麻醉病例房颤.docx

患者 女  81岁 52kg  因上腹疼痛 20天,加重3天入院,诊断为胆囊炎、胆结石，拟作开腹单纯胆囊摘除。既往无高血压、心肺肝肾特殊病史，能每天上街买菜， 但上2-3楼“感累”。
　　体格检查：T 36.8℃  R 20次/分  P80次/分  BP121/65mmHg 神清合作, 发育营养好，略胖，心（心界不大、律齐、 80次/分、瓣膜区无未闻及杂音）、肺（-）、腹（-）　　实验室检查：血常规、肝肾功、凝血功能、血糖、电解质均在正常范围　　EKG：窦性心律、律齐、电轴不偏、窦缓（58次/分）　　X片：心肺未发现异常  B超：胆囊结石
　　麻醉经过：
　常规检查麻醉机、监护仪；在监测生命体征、开放静脉通道后，先静滴长托宁0.4mg(4ml)后静注咪唑安定1mg、芬太尼0.1mg、异丙酚40mg、维库溴胺6mg， 3分钟后一次顺利插入7.0气管内导管。 在等待维库溴胺显效时，心率46次/分，血压84/50mmHg，静注阿托平0.05mg，插入气管导管后，正固定导管时，突然出现心率达170~200次/分，房颤，血压维持100~110/70~80mmHg 。
问题:
1. 患者的病情特点？
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1.高龄(WHO:45~59岁---中年
60~74岁---较老年
75~89岁---老年
＞90岁---寿老年
2.既往无心脏病史（心功能尚可）,有窦缓,非病窦；
3.诱导后出现心率明显变慢；
4.插管后出现心动过速；

2. 心率变慢原因及处理?  
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一. 心率由70次/分左右到46次/分可能原因:
1. 原有窦缓（迷走神经张力高，老年人多见，非病窦）
2.长托宁作用（量小0.075mg/kg，静滴）;
3.芬太尼作用;
二 . 老年患者使用阿托品：
老年患者是给小量，有利调整心率
三.  麻醉期心率慢是否需阿托品处理:
主要看血压,一般暂不处理。
本患者高龄,恐心率太慢致血压太低,影响心肌灌注; 恐阿托品对心肌应激性增加——>给小量(0.05mg)

3. 如何进行心动过速的快速判断？
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1.首先判断是否是正常心电图？
QRS向上、波形窄 （0.06~0.10秒）波动整齐规则,心率60-100次/分，P-R间期（0.12~0.20秒）,每一个直立 P波后都有一个QRS
心率>100次/分: 心动过速成立!
2. 心动过速是室上性还是室性?

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2009-5-23 21:54

3. 临床上房颤较房扑为多；房颤发病率（除心脏病人）随年龄增长而发病率增加：30-62岁 2%， ＞75岁 8%~11%（与心血管病和年龄有关）平均年龄是75岁，75~85岁占2/3 ,  》75岁男性比例高（但因女性数量多，实际发病多）
心律失常和高血压 在老年人围术期易发生； （ 常因麻醉过浅、刺激过强）

4.此患者插管后出现房颤可能原因？
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高龄（室上性与室性期前为多）;
插管刺激;
阿托平增加心率作用(量小）；
麻醉过浅（药量对此患者小？）
存在潜在的左室功能障碍（有因果关系）

5. 快速房颤处理原则?
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内科对首次发生房颤的处理
1.找病因：心内和心外原因
有心脏病—用药或转复律；
采取“一看二等”（一般24h消失）
麻醉围术期分析
麻醉浅？（加深麻醉）
刺激强？（停止刺激）
心率未下降？
迅速控制心室率-->治疗的基本原则!

6. 为什么和如何控制心室率?  
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心房正常功能的丧失--》心房颤动心功不全的最主要机制
控制心室率原则：通过药物来改变房室结的传导特性
迅速控制心室率的治疗
常用β受体阻滞剂 （Ⅱ类药艾司洛尔等）；可用延长复极类药（Ⅲ类药胺碘酮）；
钠通道阻滞剂 ( Ⅰ类 药普鲁卡因胺、利多卡因、普罗帕酮)
嘌呤激动剂（Ⅳ类药 腺苷）
钙通道阻滞剂 （Ⅳ类药：维拉帕米、地尔硫卓等）
洋地黄糖苷类 （Ⅳ类药：西地兰）
本例患者对快速房颤处理过程：
1.首先想到可能麻醉浅---加深麻醉（吸入）；
2.迅速静注艾司洛尔5mg，（ P 200降到120~140次/分）；
3.西地兰分三次缓慢静推0.4mg,（P稳定在110次/分左右）血压仍可维持在术前水平（未用升压药） （西地兰有使心率规则化的作用；同时有增强心肌收缩力； 有缓慢减慢心率的作用）

7. 是否可以进行手术?  
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决定手术：
1. 在心动过速时、处理过程中血压一直平稳；
2. 药物处理有效；
3. 为减少再次麻醉可能带来的同样的情况相对稳定情况下：静滴参附5支；联系ICU；尽量缩短手术时间；

　　术毕情况：未醒，P 90~100次/分，房颤BP116/80mmHg， SpO2100%,  EtCO2 36mmHg（机控）到ICU: 作好详细的术后交班、术后每天随访。术后1~2日：P 80次/分左右，心律齐(次日下午)，血压平稳，恢复良好。术后一周：痊愈出院。