广东省汕头市中心医院抗菌药物临床应用实施细则.docx

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汕头市中心医院《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则前言抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，由于不合理应用也导致了不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等不良后果。抗菌药物的不合理应用主要表现在：无指征用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、次数及疗程不合理等。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，规范抗菌药的使用，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，现根据卫生部、国家中医药管理局于2004年9月发布的《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）及2008年4月发布的《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》的要求，结合我院具体情况，由医院药事管理委员会组织制定了我院《〈抗菌药物临床应用指导原则〉实施细则》（以下简称《实施细则》），以指导我院规范使用抗菌药物。本《实施细则》包括五个部分：临床抗菌药物治疗性应用的基本原则（参照《指导原则》）；临床抗菌药物预防性应用的基本原则；抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则；抗菌药物临床使用管理；抗菌药物合理应用的监督管理。第一部分临床抗菌药物治疗性应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。因此在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，调整用药方案，给予针对性目标治疗。临床无感染表现而病原检查获阳性结果时，应注意排除污染菌、正常菌群和定植菌的可能。（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。 1. 品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。制定抗菌药物治疗方案时，应考虑药物的成本-效果比，有多种药物可供选用时，应优先考虑不良反应少、价格较低的品种。同时须严格掌握氟喹诺酮类的临床应用指征，参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染。 2. 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。 3. 给药途径：（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。（2）抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。 4. 给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短且为时间依赖型抗菌药物者，应一日多次给药。而对于浓度依赖型药物氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。 5. 疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。 6. 抗菌药物的联合应用要有明确指征单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。（5）具有协同抗菌作用的药物可联合应用，如青霉素类、头孢菌素类及其他β内酰胺类与氨基糖苷类的联合。联合用药尚可减少毒性大的抗菌药的剂量，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。第二部分临床抗菌药物预防性应用的基本原则（一）内科及儿科领域抗菌药物的预防应用 1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。 3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。 4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。（二）外科科领域抗菌药物的预防应用 1.外科手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。 2.外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药。 (1)清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加；② 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；③ 异物植入手术；④高龄、多年糖尿病、恶性肿瘤、营养不良或免疫缺陷者等高危人群。 (2)清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药。 (3)污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。 3.外科预防用抗菌药的选择及给药方法：抗菌药的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防器官－腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本医院细菌耐药状况选用品种。原则上应选择广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物并兼顾安全、价廉。各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择见表1（参照《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见II》及卫生部办公厅2008年4月发布的《常见手术预防用抗菌药物表》）。病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，或二者联合应用。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如在MRSA发生率高时，如果进行异物植入手术（如人工瓣膜植入，永久性心脏起搏器放置，人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。氟喹诺酮类除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可在手术中给予第2剂(使用长半衰期抗菌药者除外)。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一剂即可。接受清洁－污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定 (参照《指导原则》)。而人工心脏瓣膜置换，通常在去除胸骨后引流导管后停药，或在停止体外循环后用第2次药，然后停用预防用药。（参照The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy.37thed.2007.160）多数的头孢类药物血清半衰期为1～2h,为了保证药物有效浓度能覆盖手术全过程，当手术延长到3～4h，应补充一个剂量，必要时还可用第3次。某些需长时间的手术选用半衰期长达7～8h的头孢曲松时，无需追加剂量。给药途径：静推或静滴，20~30 min滴完。宜在手术开始前20~30 min开始给药。只有在应用不宜静推或快速静滴的抗菌药物作手术预防时，其给药时间方应在术前>1小时给药。下消化道手术时，术前一日分次口服不吸收或少吸收的肠道抗感染药物（如新霉素、庆大霉素、红霉素），并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。手术类型最可能的病原菌* 预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌一代或二代头孢菌素。推荐用药：头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌一代或二代头孢菌素或三代头孢中的头孢曲松。如头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松血管外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌一代头孢菌素。如：头孢唑啉或头孢拉定乳房手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌一代头孢菌素。如：头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌一代头孢菌素。如：头孢唑啉或头孢拉定经口咽部黏膜切口的大手术金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）一代头孢菌素+甲硝唑。如：头孢唑啉（或头孢拉定）+甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌一代头孢菌素。如：头孢唑啉或头孢拉定应用植入物或假体的手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌一代或二代头孢菌素。如：头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛矫形外科手术** 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌一代或二代头孢菌素。如：头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌一代或二代头孢菌素如：头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛或三代头孢菌素中的头孢曲松胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）二代头孢菌素如：头孢呋辛胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）二代头孢菌素如：头孢呋辛,有反复感染史者可选用头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌二代头孢菌素如：头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑表1　各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择　注：1.*各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起；**包括用螺钉、钢板、金属关节置换 2.本表参照2008年4月发布的《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》有关要求制定。第三部分抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则（一）肾功能减退患者抗菌药的应用 1. 基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：（1）尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。（2）根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。（3）根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。 2. 抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况（参见表2）。（1）主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。（2）主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。（3）肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。内生肌酐清除率可直接测定或通过患者血肌酐值按下列公式计算：（140-年龄）×标准体重（kg） 0.814×病人血肌酐浓度（μmol/L）成年男性内生肌酐清除率（ml/min）= 成年女性内生肌酐清除率为上述值×0.85 标准体重（kg）=身高（cm）-105 表2 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B 异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢噻肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案* 四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。（二）肝功能减退患者抗菌药的应用 1. 基本原则肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。 (1)主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。 (2)药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。 (3)药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。 (4)药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。 2. 抗菌药物选用（见表3）表3 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼* 肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B 酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注： * 活动性肝病时避免应用。（三）老年患者抗菌药的应用由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能减退，在应用抗菌药物时需注意以下事项。 1.老年人肾功能呈生理性减退，主要经肾排出的抗菌药物按常用量给药时，易导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，出现药物不良反应。老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。 2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。（四）新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，使用抗菌药物时需注意以下事项： 1.新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。 2.新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。 3.新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。 4.新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。（五）小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用下列抗菌药物时应注意： 1.氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。 2.万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，进行血药浓度监测，个体化给药。 3.四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。 4.喹诺酮类抗菌药：对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。（六）妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 1.妊娠期患者抗菌药物的应用：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。 (1)胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。 (2)对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用。 (3)药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，确有使用抗菌药指征时，妊娠期可选用。可选用药物有：青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等。 2.哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。表4 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA分类抗微生物药 A. 在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B 特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因 C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺 D. 已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类 X. 对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林注：（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。 A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。第四部分抗菌药物临床使用管理（一）抗菌药物的分级管理结合本院实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及本市经济状况、药品价格等因素，我院的抗菌药物按非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。 1、分级原则非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。具体药物的分类见下表5。 2、各临床科室选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照《指导原则》中“抗菌药物临床应用的基本原则”及“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”的有关要求合理选择。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用类抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用类抗菌药物治疗；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。 3、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用类抗菌药物处方；患者需要应用限制使用类抗菌药物治疗时，应经具有被聘任主治医师以上专业技术职务的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用类抗菌药物，应具有严格临床用药指征或实验室依据，处方需经具有被聘任高级专业技术职务医师或科主任签名。 4、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。表5 汕头市中心医院抗菌药物分级管理目录（修订）类别非限制使用类限制使用类特殊使用类青霉素类青霉素苄星青霉素氨苄西林苯唑西林阿莫西林哌拉西林阿莫西林-克拉维酸钾美洛西林氨苄西林-氯唑西林氟氯西林羧苄西林奈夫西林磺苄西林阿莫西林-氟氯西林替卡西林-克拉维酸钾哌拉西林-他唑巴坦哌拉西林-舒巴坦氨苄西林-舒巴坦美洛西林-舒巴坦阿莫西林-舒巴坦头孢菌素类头孢氨苄头孢唑啉头孢拉定头孢克洛头孢丙烯头孢呋辛头孢替唑头孢硫脒头孢替安头孢孟多头孢尼西头孢他啶头孢曲松头孢地嗪头孢匹胺头孢唑肟头孢噻肟头孢哌酮头孢克肟头孢甲肟头孢他美酯头孢泊肟酯头孢哌酮-舒巴坦头孢噻肟-舒巴坦头孢哌酮-他唑巴坦头孢吡肟头孢匹罗其他β-内酰胺类头孢西丁头孢米诺头孢美唑拉氧头孢氟氧头孢氨曲南美洛培南亚胺培南-西司他丁帕尼培南-倍他米隆氨基糖苷类庆大霉素链霉素阿米卡星妥布霉素奈替米星大观霉素依替米星氯霉素类氯霉素大环内酯类红霉素琥乙红霉素乙酰螺旋霉素克拉霉素阿奇霉素环酯红霉素吉他霉素螺旋霉素四环素类四环素多西环素美他环素喹诺酮类诺氟沙星氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星依诺沙星洛美沙星氟罗沙星培氟沙星帕珠沙星芦氟沙星司帕沙星加替沙星莫西沙星吉米沙星呋喃类呋喃唑酮磺胺类 SD-Ag SMZ-TMP 磺胺脒磺胺二甲嘧啶硝基咪唑类甲硝唑替硝唑奥硝唑抗结核病药利福平异烟肼吡嗪酰胺乙胺丁醇抗真菌类制霉菌素克霉唑咪康唑酮康唑联苯苄唑特比萘芬伊曲康唑（口服）氟康唑伏立康唑其他类莫匹罗星克林霉素多粘菌素E 夫西地酸钠万古霉素替考拉宁（二）住院病区应用抗菌药物的使用管理一、在临床治疗中，当使用、更改、停用抗菌药物时，在病程记录上均要有详细的分析记录（或注明理由）。二、各级医师应重视病原微生物检测工作，在使用或更改抗菌药物前要尽量采集标本作病原学检测及药敏试验，以便于有针对性地予以抗菌治疗。应做到有样必采，并在病程记录（临时医嘱单）中作记录；特别是在具有下述情况之一者必须进行病原学检查：①病因不明的发热；②炎症反应综合征、脓毒血症；③病原体不明的尿路感染、呼吸道感染、中枢神经系统感染、特殊切口感染；④长期应用抗菌药物发生的腹泻等。对于无法送检的病例，应在病程记录上说明理由。三、患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者及时调整给药方案。四、住院患者病情需要应用“特殊使用类”抗菌药物，除需严格执行分级管理规定外，同时应填写《特殊使用类抗菌药物使用申请表》，申请表交住院药房作为发药依据。紧急情况下临床医师越级使用“特殊使用类”抗菌药物时，应按规定补办申请手续。五、抗菌药物联用必须有指征，应在病程记录中说明理由。（三）门、急诊应用抗菌药物的使用管理一、门、急诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择使用“非限制使用类”抗菌药物。如因病情需要使用“限制使用类”抗菌药物的，应经专科主治医师以上任职资格的医师会诊同意后，方能使用。严禁在门、急诊治疗中使用“特殊使用类”抗菌药物。二、门、急诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用抗菌药物的，只能选择两种抗菌药物联合应用，严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核治疗除外）。三、门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，尽量减少通过静脉给药形式使用抗菌药物。四、门诊抗菌药物使用的处方量最长不得超过7天（肺外结核除外）。五、急诊患者接诊后需立即转住院治疗的，急诊科原则上不应使用抗菌药物；确需使用的，只限单次用药。如可转门诊治疗的，医生开具的抗菌药物处方量不得超过3天。急诊留观病人，应逐日开具处方。六、门、急诊病人应根据病情需要开展细菌培养和药敏检查。七、门、急诊药房不得供应“特殊使用类”抗菌药物。八、各院外门诊抗菌药物的使用管理同院内门诊。（四）个别特殊抗菌药物使用规定一、亚胺培南/西司他丁适用于多重耐药革兰阴性杆菌重症感染，需氧菌厌氧菌混合感染重症患者。二、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆同亚胺培南/西司他丁，增加耐药革兰阴性杆菌中枢神经系统感染。三、万古霉素应审慎使用，对肾功能损害者及疗效不佳者应进行血药浓度监测。（一）万古霉素限用于以下情况：（1）治疗β-内酰胺类耐药革兰阳性球菌的败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎、骨髓炎等严重感染。（2）对β-内酰胺类抗生素过敏革兰阳性球菌感染的危重病人。（3）艰难梭菌肠炎经甲硝唑治疗无效者。（4）粒细胞缺乏患者合并或高度怀疑有革兰阳性球菌感染的。（5）某些特殊情况下的预防性用药，如在医院出现MRSA或MRSE高发时，进行假体或人工材料植入（如：心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。或用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且患者对β-内酰胺类抗生素过敏者预防用药。（二）以下情况不应使用万古霉素：（1）常规外科手术预防使用，患者也非β-内酰胺类抗生素过敏者。（2）中性粒细胞减少发热患者的经验性使用，除非有证据表明是革兰阳性球菌感染（如有Hickman导管出口处感染）或本院有MRSA感染流行。（3）单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌阳性，而同时采血的血培养阴性（即：血培养污染可能性大）。（4）中心或周围静脉导管留置的全身或局部预防用药。（5）消除MRSA定植状态和肠道清洁。（6）抗生素相关腹泻的首选治疗。（7）腹膜透析、血液透析、低体重新生儿的预防用药。（8）肾功能不全患者对β-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染。（9）局部冲洗。四、替考拉宁、夫西地酸限用于甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性菌重症感染而不能耐受万古霉素者。五、多粘菌素限用于多重耐药铜绿假单胞菌重症感染。六、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类原则上不作为儿童的一线用药。七、氟喹诺酮类应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。<18岁、孕妇、哺乳期避免用，其中使用加替沙星应注意监测血糖变化，糖尿病患者慎用。八、氨基糖苷类药物对肾功能减退者、>65岁和<8岁小儿尽量避免应用。九、多西环素限用于非淋菌性尿道炎或宫颈炎、支原体、衣原体下呼吸道感染轻症患者、中重度座疮的辅助治疗(8岁以下小儿、孕妇、哺乳期避免用)。十、氨曲南用于外科预防性用药时仅限于对青霉素类、头孢菌素类过敏者。十一、新霉素口服剂型限用于肠道择期手术预防用药。十二、儿童剂型药物仅限于儿童患者使用。第五部分抗菌药物合理应用的监督管理一、医院药事管理委员会下设“抗菌药物临床应用管理小组”，负责抗菌药物临床应用管理工作。小组成员由药学科、医务科、医院感染管理科、质控科、科教科、门诊办等相关职能部门负责人组成，组长由分管院长担任，在药事管理委员会主任领导下开展日常工作。同时，设立我院抗菌药物临床应用专家组，承担我院抗菌药物临床应用技术指导工作。二、抗菌药物临床应用管理小组的职责和任务 1．组织制订我院《〈抗菌药物临床应用指导原则〉实施细则》和抗菌药物分级管理目录，定期检查分级管理实施情况，并根据临床需要，定期进行调整。 2．每月定期统计、分析本院抗菌药物使用情况并给予公布，建立实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。发现过度使用抗菌药物的行为时，应组织有关人员进行合理用药调查，对医师不合理用药情况提出纠正与改进意见，对医院调整采购和使用抗菌药物提出建议，并上报医院药事管理委员会。 3. 负责督促、指导医护人员严格执行抗菌药物合理应用的相关制度，督促临床医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏，以根据病原菌药敏结果合理用药。 4．组织本单位相关医务人员进行抗菌药物合理应用的培训，每年至少2次，并有培训记录。 5．对临床科室和医生抗菌药物合理应用情况进行检查、考评，考评结果纳入医院综合目标质量管理考核标准范围，并与医生职称晋升聘用挂钩。 6. 加强和规范抗菌药物应用会诊制度和特殊管理抗菌药物使用申请制度。 7. 加强细菌耐药监测和药敏试验工作，开展抗菌药物血药浓度监测工作。 8. 组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施。 9. 管理小组每季度召开会议一次，对涉及重大用药问题的，可临时召开紧急会议。三、临床抗菌药物使用管理检查考核办法（一）检查方法为规范临床抗菌药物的使用，医院抗菌药物临床应用管理小组每半年组织人员对门、急诊处方、住院病历中使用抗菌药物情况进行专项检查，对违反上述规定的科室将按相应考核标准扣分。抗菌药物临床应用管理小组定期将检查结果在院内进行通报。（二）考核要点 1、培训与考核（1）参加院部组织的相关培训：每次参加培训率80%以上；（2）抗菌药物合理使用知识考核：考核合格率100%；（3）科室培训：每年组织两次以上相关培训，并有培训记录、讲义和签名。 2、门诊、急诊处方检查考核要点（1）患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；（2）抗菌药物

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