非霍奇金淋巴瘤诊疗指南专家讲座.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,同济医院血液内科,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第1页,NHL,发病率,SEER NHL incidence by age,1975,1977 and 1998,(male,all races),Age at diagnosis(years),0,20,40,60,80,100,120,140,5,5,9,10,14,15,19,20,24,25,29,30,34,35,39,40,44,45,49,50,54,55,59,60,64,65,69,70,74,75,79,80,84,85,1998,1975,1977,No.per100,000,Ries LAG,et al.(eds).,SEER Cancer Statistics Review,.NCI Web site.,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第2页,概述,NHL分类以形态学、自然病史、免疫表型和分子标志为基础,最新WHO分型结合了免疫表型和细胞遗传学特征，还包含了最近确定一些新亚型，是对国际工作分型补充,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第3页,组织学分类,国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究,DLBCL 31,滤泡性 22,小淋巴细胞（CLL型）6,套细胞型 6,周围T细胞 6,边缘区B细胞MALT型 5,余下各亚型均 2,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第4页,NHL分类,工作分类,低度恶性 A 小淋巴细胞性,B 滤泡型小裂细胞为主性,C 滤泡型小裂细胞和 大细胞混合性,中度恶性 D 滤泡型大细胞为主性,E 弥漫型小裂细胞性,F 弥漫型小和大细胞混合性,G 弥漫型大细胞性,高度恶性 H 免疫母细胞性,I 淋巴母细胞性,J 小无裂细胞性,小淋巴细胞性,+浆细胞样,滤泡型,（套细胞）,弥漫大B,WHO分类,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第5页,主要惰性NHL种类,滤泡型淋巴瘤（FL）,小细胞淋巴瘤（SLL）,淋巴结边缘带淋巴瘤（MZL）,结外边缘带淋巴瘤（MALT）,脾边缘带淋巴瘤（SMZL）,淋巴浆细胞样淋巴瘤（LPL）,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第6页,概述,为得到明确病理诊疗，推荐行淋巴结活检,NCCN临床治疗指南主要针对常见NHL组织学类型,间变性T细胞性、周围T细胞性淋巴瘤同侵袭性弥漫大B细胞淋巴瘤治疗方案,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第7页,慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤CLL/SLL,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第8页,诊疗,CLL/SLL经典免疫表型是：CD5+、CD19+、CD20 弱阳性、CD23+、CD43+/-、CD10-、cyclinD1-,CLL/SLL和套细胞淋巴瘤均是CD5+B细胞肿瘤，cyclinD1-是判别它们主要依据,为确定其系列和克隆起源：,对有白血病细胞负荷患者行包含/在内流式细胞术,对石蜡包埋标本行免疫组化检验,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第9页,诊疗,有主要预后价值 标志：,荧光素原位杂交(FISH)检测11q、13q、+12和17p(TP53),FISH检测t(11;14)有利于判别套细胞淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病,CD38和/或Zap70表示提醒存在突变,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第10页,分期,期,累及1个淋巴结区()或局限累及1个结外器官或部位(E)。,期,累及横膈同侧2个或更多淋巴结区()；或局限累及1个相关结外器官或部位及其区域淋巴结（S），伴或不伴横膈同侧其它淋巴结区受累(E)。注:累及淋巴结区数目用下标形式标明(如3)。,期,累及横膈两侧淋巴结区()，伴随1个相关结外器官或部位局限受累(E)，脾脏受累(S),二者皆有受累(E+S)。,期,1个或多个结外器官弥漫性（多部位）累及，伴或不伴相关淋巴结受累；或孤立结外器官受累伴远处(非区域)淋巴结受侵。,A 无系统症状。,B 不能解释发烧38，盗汗，体重下降 10%,Ann Arbor 分期,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第11页,分期,分期,特点,危险度,0,淋巴细胞增多，外周血1.510,9,，骨髓40,低危,0期伴淋巴结增大,中危,0,期伴脾和/或肝肿大,中危,0,期伴贫血（Hb110g/L，或HCT33）,高危,0期伴血小板降低（PLT60岁），疾病分期（临床分期-期和临床分期-），血清乳酸脱氢酶（LDH）水平（正常和高于正常1倍），体能状态（ECOG0-1级和ECOG2-4级），结外病变数目（1处和2处）。这些原因组成了国际预后指标（IPI）,国际预后指标（IPI）：,低危,0或1,低中危,2,高中危,3,高危,4或5,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第53页,检验,经年纪效正国际预后指标：,60岁患者：,经年纪效正国际预后指标：,期,低危,0,血清LDH水平高于正常1倍,低中危,1,体能状态,高中危,2,高危,3,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第54页,治疗,无巨块局限期患者：,不合并危险原因（如LDH水平升高、期、年纪60岁、ECOG体能情况2级）：短疗程（3,4个疗程）CHOP R 侵犯野照射（30,40Gy）,合并以上提及任一危险原因：6,8个疗程CHOPR辅助照射治疗（30,36Gy）,合并巨块（10cm）或不足结外病变患者：应更主动地以足疗程（6,8个疗程）CHOPR侵犯野照射治疗（30,40Gy）,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第55页,一线方案,CHOP美罗华,EPOCH美罗华（VP-16CHOP）,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第56页,重新评定,接收诱导治疗患者，在进行了3,4个疗程化疗后，应复查影像学检验。若诱导治疗完成后功效成像（Ga或PET扫描）提醒仍有残留病灶存在，应再次活检,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第57页,重新评定,对到达CR或CRu患者：,-期CR患者，计划治疗就已完成,-期CR患者，应完成总共6,8个疗程CHOP方案化疗,对到达PR患者：,-期PR患者，提议考虑自体干细胞移植或完成治疗后再接收大剂量（40,45Gy）放疗,-期PR患者，应完成总共6,8个疗程CHOP方案化疗,对全部PR患者均适合参加临床试验,如患者治疗后未缓解或进展，应按照复发治疗,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第58页,二线方案,二线治疗：CR1后复发或难治和准备进行大剂量化疗者，应选择无交叉耐药联合化疗方案，以争取CR2,ICER（异磷酰胺、卡铂、依靠泊甙）,DHAP（地塞米松、阿糖胞苷、顺铂）,MINE（米托蒽醌、异磷酰胺、美司钠、依靠泊甙）,ESHAP（甲基强松龙、依靠泊甙、阿糖胞苷、顺铂）,miniBEAM（卡莫司汀、依靠泊甙、阿糖胞苷、美法仑）,取得CR2患者应深入行强化治疗（大剂量化疗干细胞回输解救）,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第59页,高度进展淋巴瘤 High Aggressive Lymphomas,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第60页,概述,Burkitts淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤都以指数式生长，都有播散到骨髓和脑膜趋势，且均具备急性淋巴细胞白血病特征。Burkitts淋巴瘤是侵袭性B细胞肿瘤，有经典结外病变,绝大多数（90）淋巴母细胞淋巴瘤是T细胞恶性肿瘤，青年男性易患，常累及纵隔,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第61页,诊疗,经典,免疫分型,以下：,Burkitts：slg+、CD10+、CD20+、TdT-、Ki67+(100%)、bcl-2-,淋巴母细胞性B细胞（LBL-B)：slg-、CD10+、CD19+、CD20-/+、TdT+（除BL和ALL-L3外）,淋巴母细胞性T细胞(LBL-T)：slg-、CD1a+/-、CD2+、CD3-/+、CD4/8+/+、CD7+、CD19/20-、TdT+,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第62页,诊疗,Burkitts淋巴瘤经典细胞遗传学标识是累及8号染色体易位：t（8；22）；t（2；8），t（8；14）,淋巴母细胞淋巴瘤有各种细胞遗传学改变,骨髓象活检，腰穿，HIV、LDH,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第63页,高度进展恶性淋巴瘤治疗，CHOP不宜,CODOX-M/IVAC,CTX+VCR+ADM+HDMTX/IFO+VP-16+HDAra-C,HyperCVAD+MTX+Ara-C美罗华,（CTX+VCR+ADM+DXM),椎管内化疗,别嘌呤醇,ALL方案，异体或自体干细胞移植,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第64页,总结1,香港玛丽医院：FMD治疗惰性淋巴瘤,病例特征：,B细胞淋巴瘤（惰性）95例,初治：55例,复治：40例,T细胞：大颗粒淋巴细胞白血病9例,方案：,福达华,25mg/m,2,d1,3,米托蒽醌,10mg/m,2,d1,地塞米松,20mg/m,2,d1,5,6个疗程,95例B细胞淋巴瘤病例完成509个疗程，平均5.4个疗程,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第65页,总结2,FMD：出众完全缓解率和总有效力,病例,完全缓解,（）,P值,部分缓解,（）,P值,总缓解,（）,P值,全部病例,95,48,（50.5）,17,（18）,65,（68.5）,初治,55,33,（60）,13,（24）,46,（84）,复发/难治,40,15,（37.5）,0.03,4,（10）,NS,19,（47.5）,0.001,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第66页,总结3,治疗方案,FM：,福达华 20mg/m,2,iv d1-5,米托蒽醌 10mg/m,2,iv d1,CHVP：,环磷酰胺 750mg/m,2,iv d1,阿霉素 25mg/m,2,iv d1,长春地辛 3mg/m,2,iv d1,强松 50mg/m,2,iv d1-5,Foussard et al.Ann Oncol,16(3):466472,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第67页,总结4,FM对比CHVP：,显著延长无失败生存(FFS),FM,CHVP,P值,4年FFS,42%,10%,0.0001,中位FFS,36月,19月,0.0001,Foussard et al.Ann Oncol,16(3):466472,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第68页,总结5,弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）,一线方案：,美罗华CHOP,美罗华EPOCH（VP-16CHOP）,二线方案：,ICE美罗华（IFO、卡铂、VP-16）,ESHAP（甲泼尼龙、VP-16、Ara-C、顺铂）,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第69页,谢谢！,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,第70页,