护理技术.doc

口腔护理技术
（一）目的：
1. 保持口腔清洁，预防感染等并发症。
2. 观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。
3. 保证患者舒适。
（二）操作程序如下：

项目

操作内容
分值
评分等级
得分
备注
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级

操作准备10分
（1）护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩
5
5
4
3
2

（2）用物准备：治疗盘内放：治疗碗2个（内放漱口液浸泡的棉球、压舌板、弯血管钳、镊子。另一碗内盛温开水和吸水管）弯盘、液状石蜡、无菌棉签、手电筒、治疗巾、必要时备开口器。根据患者病情选择口腔护理液。
5
5
4
3
2

评估患者10分
（1）询问、了解患者的身体状况。重点评估口腔黏膜情况。
5
5
4
3
2

（2）向患者解释口腔护理的目的，取得患者的配合
5
5
4
3
2

操作要点65分
（1）核对医嘱，携用物至床旁。
5
5
4
3
2

（2）协助患者取平卧位或侧卧位，头偏向一侧，面向护士。
3
3
2
1
0.5

（3）取治疗巾围于颌下，弯盘放于患者口角旁。
2
2
1.5
1
0.5

（4）湿润口唇、口角，用手电筒、压舌板检查口腔有无出血、溃疡及活动性义齿。观察患者舌苔变化，分辨口腔气味。
5
（5）协助患者漱口（清醒患者）
3
3
2
1
0.5

（6）嘱患者咬合上下齿，用压舌板撑开左侧颊部
2
2
1.5
1
0.5

（7）用弯血管钳夹取湿棉球，纵向擦洗左侧牙齿外侧面，按顺序由洗向门齿
5
5
4
3
2

（8）同法擦洗右外侧面
5
5
4
3
2

（9）嘱患者张开上下齿，安顺序擦洗牙齿左上内侧，左上咬合面，左下内侧，左下咬合面，均由内洗向门齿
7
7
5
3
1

（10）以弧形擦洗左侧颊部
3
3
2
1
0.5

（11）用同法擦洗右侧
7
7
5
3
1

（12）擦洗硬腭部、舌面及舌下（口述勿触及咽部，以免引起恶心）。清醒患者操作前嘱患者如有不适可抬手示意
5
5
4
3
2

（13）擦洗完毕，协助清醒患者用吸水管吸漱口水漱口，撤去弯盘。擦净口周围及口唇，必要时口腔用药
3
3
2
1
0.5

（14）用手电检查口腔是否擦洗干净，有无棉球遗留
3
3
2
1
0.5

（15）撤去治疗巾，分类整理用物，洗手并做好记录
3
3
2
1
0.5

（16）安置患者取舒适卧位，整理床单位。询问患者对操作的感受，了解患者的满意程度
4
4
3
2
1

指导患者10分
（1）告知患者在操作过程中的配合事项
5
5
4
3
2

（2）指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或误吸
5
5
4
3
2

提问5分
目的及注意事项
5
5
4
3
2

（三）注意事项：
1.擦洗过程中动作要轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤黏膜及牙龈，对有凝血功能障碍的患者，应当特别注意。
2.昏迷患者需要开口器时，应从臼齿处放入。牙关紧闭者不可使用暴力使其张口，以免造成损伤。擦洗时血管钳夹紧棉球，每次1个，防治棉球遗留在口腔内。棉球不可过湿，以防患者将液体吸入呼吸道。
3.长期使用抗生素者，注意观察有无真菌感染。
4.有活动义齿者，应取下，用冷水刷洗干净，患者漱口后戴好。暂时不用时，可浸泡于清水中，每日更换清水。义齿禁用热水或消毒液浸泡。
5.护士操作前后应当清点棉球数量。

氧气吸入了疗法
（一）目的：
提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。
（二）操作程序如下：

项目

操作内容
分值
评分等级
得分
备注
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级

操作准备10分
（1）护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩
5
5
4
3
2

（2）用物准备：氧气筒及氧气表装置1套。治疗盘内置治疗碗2个（一个盛鼻导管两根、镊子、纱布，另一个盛清水），弯盘，玻璃接管、棉签、扳手、胶布、乙醇、笔、记录单、安全别针，无菌蒸馏水
5
5
4
3
2

评估患者10分
（1）询问、了解患者的身体状况。向患者解释，取得配合
5
5
4
3
2

（2）评估患者鼻腔情况
5
5
4
3
2

操作要点65分
（1）装表：先打开氧气筒上总开关，放出少量氧气，以冲掉气门上的灰尘，立即关好
5
5
4
3
2

（2）接上氧气表，并旋紧（拧时先用手，后用扳手）
3
3
2
1
0.5

（3）使氧气表直立于氧气筒旁
2
2
1.5
1
0.5

（4）接湿化瓶：湿化瓶内放1/2—2/3的蒸馏水
3
（5）检查流量开关是否关闭，开总开关检查有无漏气
2
2
1.5
1
0.5

（6）开流量开关，检查氧气流出是否通畅
3
3
2
1
0.5

（7）检查全部装置是否适合有无漏气，关流量开关待用，洗手，
5
5
4
3
2

（8）携用物至床旁，核对患者，协助患者取舒适体位
5
5
4
3
2

（9）用湿棉签清洁鼻孔，观察鼻腔情况
3
3
2
1
0.5

（10）连接鼻导管，打开流量开关，调节氧流量，将鼻导管置入治疗碗清水中检查导管是否通畅
3
3
2
1
0.5

（11）根据病情调节流量，成人轻度缺氧者或小儿1—2L/min，中度缺氧者2—4L/min，严重缺氧者4—6L/min
5
5
4
3
2

（12）将鼻导管蘸水，自清洁鼻孔轻轻插至鼻咽部，插入深度为鼻尖至耳垂的2/3
5
5
4
3
2

（13）如干呛咳，将鼻导管固定于患者上唇或鼻翼上及面颊部（两条胶布），用安全别针固定橡胶管（或用一条长胶布固定）
4
4
3
2
1

（14）记录用氧开始时间
2
2
1.5
1
0.5

（15）密切观察缺氧改善情况（口述）
3
3
2
1
0.5

（16）停氧时先去掉胶布，然后拔除鼻导管
3
3
2
1
0.5

（17）关闭流量开关，用棉签清拭鼻腔然后关总开关，在开流量开关放出余气，关流量开关，备用
3
3
2
1
0.5

（18）记录停氧时间
2
2
1.5
1
0.5

（19）用乙醇拭去胶布痕迹，擦净面部
2
2
1.5
1
0.5

（20）整理床单位及分类整理用物，协助患者取舒适卧位，洗手
2
2
1.5
1
0.5

指导患者10分
（1）根据病情，指导患者进行有效呼吸；告知患者不要自行摘除鼻导管或者调节氧流量
5
5
4
3
2

（2）告知患者如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应当及时通知医护人员；告知患者有关用氧安全的知识
5
5
4
3
2

提问5分
目的及注意事项
5
5
4
3
2

（三）注意事项
1.严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好四防：防震、防火、放热、防油。
2.使用氧气时，应先调节流量而后应用，停用时应先拔除鼻导管，再关流量表，在关闭氧气总开关。以免一旦选错开关，大量氧气冲入呼吸道而损伤肺部组织。
3，吸氧过程中，应观察缺氧状态有无改善，氧气装置有无漏气，是否通畅等。如用鼻导管持续吸氧者，每8—12h更换导管一次，并有另一鼻孔插入。以减少对鼻黏膜的刺激，鼻腔分泌物多者应经常清除，防止导管阻塞。鼻塞每日更换。
4.氧气筒内氧气不可全部用尽，压力降至5kg/cm2时，即不可再用，以防灰尘进入桶内，而造成再次充气时引起爆炸的危险。
5.对未用或用空的氧气筒，应分别注明“满”或“空”的标志，以免急用时搬错而影响抢救。
6.在插鼻导管时，应观察鼻腔黏膜是否有损伤，如有创面，应插入健侧鼻孔。
7.患者饮水进食时，应暂停给氧。
8.湿化瓶一人一用一消毒，连续吸氧患者每天更换湿化瓶、湿化瓶及一次性吸氧管。

鼻饲技术
（一）目的：
对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证患者摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。
（二）操作程序如下：

项目

操作内容
分值
评分等级
得分
备注
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级

操作准备10分
（1）护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩
5
5
4
3
2

（2）用物准备：a.插管用物，包括治疗盘内放治疗碗、压舌板、镊子、胃管、50—100ml注射器或注吸器
5
5
4
3
2

评估患者10分
（1）询问、了解患者的身体状况。向患者解释，取得配合
5
5
4
3
2

（2）评估患者鼻腔情况
5
5
4
3
2

操作要点65分
（1）装表：先打开氧气筒上总开关，放出少量氧气，以冲掉气门上的灰尘，立即关好
5
5
4
3
2

（2）接上氧气表，并旋紧（拧时先用手，后用扳手）
3
3
2
1
0.5

（3）使氧气表直立于氧气筒旁
2
2
1.5
1
0.5

（4）接湿化瓶：湿化瓶内放1/2—2/3的蒸馏水
3
（5）检查流量开关是否关闭，开总开关检查有无漏气
2
2
1.5
1
0.5

（6）开流量开关，检查氧气流出是否通畅
3
3
2
1
0.5

（7）检查全部装置是否适合有无漏气，关流量开关待用，洗手，
5
5
4
3
2

（8）携用物至床旁，核对患者，协助患者取舒适体位
5
5
4
3
2

（9）用湿棉签清洁鼻孔，观察鼻腔情况
3
3
2
1
0.5

（10）连接鼻导管，打开流量开关，调节氧流量，将鼻导管置入治疗碗清水中检查导管是否通畅
3
3
2
1
0.5

（11）根据病情调节流量，成人轻度缺氧者或小儿1—2L/min，中度缺氧者2—4L/min，严重缺氧者4—6L/min
5
5
4
3
2

（12）将鼻导管蘸水，自清洁鼻孔轻轻插至鼻咽部，插入深度为鼻尖至耳垂的2/3
5
5
4
3
2

（13）如干呛咳，将鼻导管固定于患者上唇或鼻翼上及面颊部（两条胶布），用安全别针固定橡胶管（或用一条长胶布固定）
4
4
3
2
1

（14）记录用氧开始时间
2
2
1.5
1
0.5

（15）密切观察缺氧改善情况（口述）
3
3
2
1
0.5

（16）停氧时先去掉胶布，然后拔除鼻导管
3
3
2
1
0.5

（17）关闭流量开关，用棉签清拭鼻腔然后关总开关，在开流量开关放出余气，关流量开关，备用
3
3
2
1
0.5

（18）记录停氧时间
2
2
1.5
1
0.5

（19）用乙醇拭去胶布痕迹，擦净面部
2
2
1.5
1
0.5

（20）整理床单位及分类整理用物，协助患者取舒适卧位，洗手
2
2
1.5
1
0.5

指导患者10分
（1）根据病情，指导患者进行有效呼吸；告知患者不要自行摘除鼻导管或者调节氧流量
5
5
4
3
2

（2）告知患者如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应当及时通知医护人员；告知患者有关用氧安全的知识
5
5
4
3
2

提问5分
目的及注意事项
5
5
4
3
2

（三）注意事项
　　1.插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻重插。
　　2.昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约15厘米，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。
　　3.每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。
　　4.鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入，鼻饲前后均应用20毫升水冲洗导管，防止管道堵塞。
　　5.鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。
　　6.对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。