王健运用加味真武汤论治肠易激综合征经验_崔瑞龙.pdf

上。年 月 日三诊：诸症大减，心情愉悦。中病即止，避免胃气损伤，膳食调理 月，注意调节情志。月后复查电子胃镜，胃黏膜光滑，未见胆汁反流。按语：患者为中年女性，先天性格内向，再遭遇情志不遂，导致肝郁抑脾。脾虚则失于正常运化功能，健运无权，气血生化之源不足，无以滋养四肢百骸，故形体消瘦；脾虚则胃气亦弱，腐熟功能失职，故食少不饥；脾失运化，清浊不分，则大便溏薄；情志所伤，肝失调达，脾虚气结，故腹满胀痛；肝气乘脾犯胃，气机不畅，胃失和降则嗳气；肝气郁久则促使胆气上逆，故见口干口苦，反酸嘈杂。舌淡胖，有齿痕，舌中有一纵纹，苔白腻，脉弦缓乃肝郁脾虚之征象。治疗上顺应木性，关注“木郁”，根据肝郁、脾虚、气逆的病机，采用“达”法，灵活运用疏肝理气、健脾和胃、降逆利胆治法。参考文献：多潘立酮临床协作组 多潘立酮及铝碳酸镁治疗胆汁反流性胃炎多中心临床观察 中华消化杂志，（）：佚名 黄帝内经素问 北京：人民军医出版社，：陈业强，凌江红 从脑肠肽进行肝郁证与功能性消化不良病证结合研究的思路 中医杂志，（）：严湖，单兆伟 单兆伟教授诊治慢性胃炎伴胆汁反流经验 四川中医，（）：戴思恭 推求师意 南京：江苏科学技术出版社，：柳鹏飞，张伟，田耀洲 田耀洲教授治疗胆汁反流性胃炎经验撷英 辽宁中医药大学学报，（）：张锡纯 医学衷中参西录 石家庄：河北科学技术出版社，：刘完素 素问要旨论 北京：中国中医药出版社，：叶天士 临证指南医案 太原：山西科学技术出版社，：收稿日期：王健运用加味真武汤论治肠易激综合征经验崔瑞龙，孙慧，郝钰婷，王健（山西中医药大学，山西太原）基金项目：太原市 年度名中医工作室项目（）；山西中医药大学 年度科技创新能力培育计划，中医学术流派传承工作室建设项目（）。在读硕士研究生。通信（讯）作者：王健，教授，医学博士。主要研究方向：中医药防治脾胃病。：。摘要 王健教授认为阳虚寒湿证腹泻型肠易激综合征主要由于饮食不节、情志失调、时邪引犯、久病体虚所致，病位在于脾胃，病机关键在于阳虚失于温煦造成水湿失于运化，肠道分泌清浊、传导功能失司。治疗方面重视“以利水为上策”，但分利之法切勿滥用，当从肾阳论治，常用真武汤温阳利水。关键词 真武汤；肠易激综合征；阳虚寒湿；王健；名医经验中图分类号 文献标志码 文章编号（）腹泻型肠易激综合征（，）属于中医学“泄泻”的范畴，各大医家治疗阳虚型泄泻，以附子理中丸、四神丸、真人养脏汤等居多，重在温补脾肾。王健，山西中医药大学教授、硕士研究生导师，第四批全国名老中医学术继承人，山西白氏脾胃学术流派传承人。从事临床工作近 年，对中西医治疗脾胃疾病颇有心得，认为泄泻在六经辨证中涉及多经，阳虚寒湿型泄泻是少阴病邪气渐深，肾阳日衰所致，总以肾阳虚衰，阴寒内盛为本，气化不利、寒水下泄为标。对于阳虚寒湿型 ，王师使用真武汤温阳利水治疗水气内停，重在利水祛寒湿，疗效显著。迄今为止运用真武汤治疗阳虚寒湿型泄泻临床经验还较少，笔者将其经验总结如下。西医对 的认识 是以腹泻、腹痛或腹部不适为主要症状，与排便相关或伴随排便习惯的改变如排便次数国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.02.011的增多、便质稀薄，粪便含水量大于 且每日排便 次以上。通过临床常规检查，尚无法发现能解释其症状的器质性疾病。在临床上，根据粪便性状不同，可分为腹泻型、便秘型、混合型和未分类型四种类型。欧美国家便秘型较多见，我国则以腹泻型为主。的病理生理机制目前认为是多种因素共同作用引起的，包括胃肠动力异常、内脏感觉异常、肠道免疫与激素的改变以及精神心理障碍。西医一般对症治疗，运用解痉药如匹维溴铵等缓解腹痛；止泻药如洛哌丁胺或蒙脱石散等；肠道微生物制剂如双歧杆菌、乳酸杆菌等纠正肠道菌群失调。呈良性过程，症状可反复或间歇发作，西医对症治疗只能缓解症状，但无法根除。阳虚寒湿型泄泻的病因病机特点中医学无 的特定名称，根据其临床特征可将其归属于“泄泻”范畴；泄泻的致病原因有感受外邪、饮食所伤、情志失调及脏腑虚弱等。随着对 研究的深入，认为 以脏腑虚弱为本，兼有寒湿、食滞、气滞，久泄伤及脾肾之阳，命门火衰，最终造成脾肾阳虚之久泻。即“泄泻初期以脾病为主，脾虚失运，水谷不得腐熟，清气下陷，故泄利不禁；久必及肾，肾阳虚衰，则下利尤甚。”阳虚型泄泻主要以中老年人为主，随着当代人们饮食习惯的改变以及年轻人暴饮暴食、过食寒凉损伤阳气，阳气不足以温煦脏腑从而形成阳虚寒湿体质。肾脾为先后天之本，肾阳与脾阳相互为用。脾失运化，水液不布，聚而成湿，停而为痰，留而为饮，积而成水。脾阳不振，升清降浊功能失调，肠道摄水失司，造成水湿潴留，故脾的运化失职是湿浊内生的关键。湿浊虽可阻滞机体上、中、下三焦的任何部位，但以湿阻中焦脾胃为主，因此脾虚湿困为常见之证。肾主水而司二便，肾阳为人身阳气之根，能温煦全身脏腑组织，故脾肾阳气虚衰，则易表现出虚寒之象；肾阳虚则蒸腾乏力，气化失司，失于温煦，水液泛溢于三焦；再加上失去对于脾阳的推动，造成寒湿内聚，继而加重泄泻。见下利清谷、五更泄泻、腰膝酸软、肢体浮肿、腹部冷痛、面色苍白等症状。真武汤论治下利的来源伤寒论 中记载真武汤证有两条。第 条云：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”本条所示太阳病汗不如法或误发虚人之汗，而内伤少阴阳气，水气内动，故表现出心悸、头晕、肌肉颤动及站立不稳等症状。第 条云：“少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”本条邪犯少阴，少阴阳虚水停，脾运失职，水气泛溢，故见腹中痛，便溏。从原文中可以看出，张仲景在少阴病中多次提及下利，并且把水湿泛溢引起的小便不利、四肢沉重、腹痛以及下利归结为水气病。素问至真要大论曰“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，明确提出水饮为阴寒之邪的病理产物，且寒者温之，故运用温阳法使水饮得温则行、得阳则化。水邪为患的根源是脏腑功能失调导致阳气虚损而寒饮不运，单纯温肾散寒止利方药如“四神丸”“真人养脏汤”虽可温肾暖脾，然利水渗湿之力显然不足。阳虚寒湿型泄泻需要温阳利水，标本兼治，扶正祛邪并用，调和脏腑，恢复水液代谢平衡，新邪不生旧饮既去，从而根除饮邪。由于发病过程不同及水气泛溢部位不同，证候表现稍有差异，病因、证候虽然不同，但阳虚水泛的病机一致，故均可用真武汤温阳散寒以利水气。王师认为阳虚寒湿型泄泻本质是脾肾阳虚、清阳不升，寒邪不得温煦，水湿不得运化，水湿不循常道而发为泄泻，与张仲景的水气病中的下利的思想相同。在临床具体应用时，可不必拘泥于伤寒论原文所述的症状，只要病机符合阳虚水停者皆可加减治疗。伤寒明理论曰：“真武，北方水神也，而属肾，用于治水焉。”伤寒来苏集曰：“真武，主北方水也，坎为水，而一阳居其中，柔中之刚，故名真武。是阳根于阴，静为动本之意。”本方具有温肾行水之功，犹如真武之神，能以降龙治水，威慑水患，所以取真武汤以镇水之意。“玄武者，温渗之方，以附子为主”，附子历来被称为“百药之长”“回阳第一要药”，从附子的生长周期来看，冬至时栽种，夏至时收获，附子已秉足天地一岁之全阳之气，属大辛、大热之品，可上助心阳、中温脾阳、下壮肾中元阳以化气行水，通行十二经，激发机体正气，对于虚寒久泄的病人，非重用附子不能温其阳、散其寒、祛其湿，佐生姜辛散水气，增强代谢。白术苦甘而温，健脾燥湿，建立中土，而水有所制，生白术可燥湿利水，炒白术可补气健脾。茯苓性甘淡平，入心脾肾经，淡渗利湿兼健脾土，利小便以实大便，为利水要药，与白术相伍共奏补中治水之功。芍药者，制白术、附子之燥，敛阴和阳使其归根于阴，且又行水，上中下并行决渎于三焦，从而通利水道且利水而不伤阴，发挥气行则水行的作用。真武汤用附子之辛热、白术之苦燥、生姜之辛散、茯苓之淡渗再加芍药之酸敛，五药合用，可壮肾阳祛寒湿。所以无论外感还是内伤，临床应用真武汤，重点抓住少阴阳虚之病机而化裁使用，临床疾病症状表现各异，只要肾阳不足，水湿不行其道，皆可“异病同治”。国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，典型案例案：李某，男，岁，年 月 日初诊。主诉：腹泻 年。自诉腹泻数年，日行 次，近半年自觉饮食无味，口中涎唾较多，不欲饮水，稍饮凉水或腹部受寒便脐腹作痛，继则肠鸣而泻，泻后则安。伴腰膝酸软，形寒肢冷，腹部喜暖，舌体胖大有齿痕、苔白滑，脉两寸迟弱，两关沉取细软，两尺豁大空虚。年 月 日因脘腹部不适在当地某医院行电子结肠镜检查示：结肠及直肠黏膜未见器质性病变。西医诊断：腹泻型肠易激综合征、抑郁症。中医辨病为泄泻，辨证属阳虚寒湿。治宜温阳益肾、散寒化湿。方选真武汤加味。处方：制附片（先煎），茯苓 ，炒白术 ，生姜 ，炒白芍 ，桂枝 ，生薏苡仁 ，白豆蔻 ，陈皮 ，甘草 。剂，日 剂，水煎取汁 ，早晚分服。年 月 日二诊：每日腹泻次数减少为 次，便溏、涎唾明显减少，舌体胖大有齿痕、苔白腻，脉沉。继用前方去桂枝加炒薏苡仁 、苍术 。剂，煎服法同上。年 月 日三诊：诸证改善，原方继服 剂。半年后随访未见复发。按语：本例患者年老体虚，脾虚失于运化，故形寒寒饮后作泻、饮食无味；泄泻日久不愈，脾病乘肾，累及肾阳，阳虚不能温化水饮，故见患者涎唾较多，不欲饮水；阳虚不能温化四肢，故见患者形寒肢冷，腹部冷痛，得暖则安；且阳虚不能助脾运化，继而加重泄泻。脾胃脉从右关，肾脉在两尺，脉象关部细而软，可知脾胃久虚，两尺豁大空虚，候其命门肾火衰于下焦。故当以健脾利湿、温肾散寒为要。方用真武汤为基础方以鼓动肾中元阳；附子以补命门之火，盖命门火旺则脾土自能健运，水湿得以运化而泄泻自止；桂枝助阳化气以祛虚寒而化痰饮，薏苡仁利湿、豆蔻温中、陈皮理气。诸药合用，既脾肾兼顾，又温肾阳以祛寒湿。服药 剂，元阳得复，脾复健运，寒湿得化，泄泻自止，诸症俱消。案：张某，男，岁，年 月 日初诊。主诉：腹泻 月。去年夏季贪凉饮冷后发生腹泻，自愈未诊，近 月新婚后房劳太过，加之生活压力较大，腹泻加重，日行 次，复不思食，食则腹痛，自觉脐腹恶寒，四肢厥冷，双下肢稍有水肿，伴腰膝酸痛。舌淡苔白稍滑腻，脉沉。中医辨病为泄泻，辨证为阳虚水泛、脾肾不足。治宜温阳利水散寒，佐以填精益髓健脾，方选真武汤加味。处方：附片（先煎），茯苓 ，炒白术 ，生姜 ，炒白芍 ，肉豆蔻 ，补骨脂，吴茱萸，五味子，菟丝子 ，桂枝，砂仁，甘草。剂，日 剂，水煎取汁 ，早晚分服。嘱禁房事，忌生冷，节饮食。年 月 日二诊：腹泻及腰膝酸软、畏寒水肿等症状均已消失。继服 剂，巩固疗效。半年随访，未见复发。按语：本例患者虽正当盛壮之年，但贪凉饮冷，日久伤及脾阳，脾运失健发为泄泻；再加房劳太过，日久伤及肾阳，火不暖土，进而泄泻复发。病因为“人之有生，不善摄养，房劳过度是至饮食不进，或不食而胀满，或已食而不消，大便溏泄”。脐腹恶寒、四肢厥冷、水肿及泻下为阳虚水泛之症，故温阳利水为要，佐以填补肾精。治疗以温阳利水、补益脾肾之气为主，肾阳足则丹田火上蒸脾土，脾土得温，脾运复振。方用真武汤为主方以求温阳利水，加四神丸以补益虚损；菟丝子入脾肾经，治脾肾虚泻且益肾固精；砂仁温中散寒，桂枝温助阳气、温经通脉。诸药合用，元阳得复，脾胃自和，故服用数剂泄泻自止。真武汤为临床常用经方，主要用于阳虚水泛所致的水肿、小便不利、心下悸动等，王师认为阳虚寒湿型泄泻病机亦是由于阳虚不得温煦寒湿，故也可用温阳利水散寒湿之法。运用真武汤治疗虚证久泄比四神丸、附子理中丸等脾肾同补之法更加侧重于温阳以求利水，体现了辨证论治以及治病求本的思想，值得推广与借鉴。只要把握真武汤温阳利水的治法，所投则必有效验。正如徐灵胎在古方加减论中所云：“能识病情于古方合者，则全用之；如不尽全，则将古方所用之药而去取损益之。”参考文献：李彦楠，杨丽旋，赵钟辉，等 年中国肠易激综合征专家共识意见解读 中国临床医生杂志，（）：顾浩然，卞兆连 年美国胃肠病学会肠易激综合征临床指南解读及中美诊治对比 中国医药导报，（）：闫雪丹，符强 金匮要略痰饮病与水气病之我见中国中医药现代远程教育，（）：马新童，孔令新，白东海，等 真武汤临证运用举隅光明中医，（）：王晓东 真武汤合小青龙汤治疗腹泻型肠易激综合征的疗效评价 南京：南京中医药大学，袁恒勇，孙玉霞，房义辉，等 真武汤临证应用验案举隅 国医论坛，（）：曹雯，董正华 真武汤探微 陕西中医学院学报，（）：刘洋 徐灵胎医学全书医学源流论 卷上 北京：中国中医药出版社，：收稿日期：王健运用加味真武汤论治肠易激综合征经验 崔瑞龙 孙慧 郝钰婷等