自身免疫性肝炎诊治——病理必不可缺_王丽.pdf

专家论坛DOI:10 3969/j issn1001 5256 2023 03 004自身免疫性肝炎诊治 病理必不可缺王丽1，杨永峰21 南京中医药大学，南京 210029;2 南京中医药大学附属南京医院(南京市第二医院)肝病科，南京 210029通信作者:杨永峰，yyf1997163 com(OCID:0000 0002 3214 0038)摘要:自身免疫性肝炎现已成为国内主要的非感染性肝炎类型，本文从临床及病理角度归纳并论述了其特征性表现及诊治现状，总结出病理组织学在自身免疫性肝炎诊治中必不可缺的地位。关键词:肝炎，自身免疫性;病理学，临床;诊断基金项目:国家自然科学基金(81970454)Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis:The indispensable role of pathologyWANG Li1，YANG Yongfeng2(1 Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China;2 Department of Hepatology，Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine Nanjing Second Hospital，Nanjing 210029，China)Corresponding author:YANG Yongfeng，yyf1997163 com(OCID:0000 0002 3214 0038)Abstract:Autoimmune hepatitis has become the main type of non infectious hepatitis in China This article summarizes itscharacteristic manifestations and the current status of diagnosis and treatment and points out that pathological histology plays anindispensable role in the diagnosis and treatment of autoimmune hepatitisKey words:Hepatitis，Autoimmune;Pathology，Clinical;Diagnosisesearch funding:National Natural Science Foundation of China(81970454)自身免疫性肝炎(AIH)可影响各年龄段所有种族患者，虽不同种族间存在差异，总体上，发病率正逐年增加。国内一项研究1 显示:行肝穿刺活检的不明原因肝病患者中 AIH 占比19.1%，是不明原因肝病的主要构成之一。AIH 常起病隐匿，或急性发病，部分患者确诊时已进入肝硬化阶段，最终可发展至肝衰竭期或致肝癌，直接威胁患者的生活质量及生命健康。目前，AIH 的病因及发病机制尚未明朗，临床诊断难度较高，缺乏敏感性、特异性较高的标志物，疗效也存在一定个体差异。基于病理的诊断仍是 AIH 诊断金标准，因此病理检查在 AIH 的临床诊疗中必不可缺。1AIH 临床特征AIH 是一种由异常自身免疫反应介导的针对肝细胞的肝脏实质性炎症病变，女性多发，部分患者合并肝外自身免疫性疾病。主要临床特征为反复发作的肝细胞损伤，伴或不伴典型临床症状，可自行缓解。血清学表现为氨基转氨酶水平升高、自身免疫抗体阳性、高免疫球蛋白血症(球蛋白或 IgG)等。1 1临床表现AIH 多以慢性起病为主，可隐匿发病，部分患者在诊断时已进展至肝硬化阶段，少数患者表现为急性发作或肝衰竭起病。(1)慢性发病AIH:患者表现为反复或持续发作的慢性肝炎，临床症状不典型且无特异性，症状多见乏力、纳差、黄疸、腹胀、脾大、皮肤瘙痒等，或表现为无症状隐匿起病，常常在体检中发现异常。(2)急性发病 AIH:具有急性肝炎的临床特征，相比较慢性起病，急性发作患者黄疸、疲劳、瘙痒、恶心、厌食等急性肝损伤症状发生率405临床肝胆病杂志第39 卷第3 期2023 年3 月J Clin Hepatol，Vol39 No3，Mar2023更高，往往伴高胆红素血症，炎症活动更严重，更容易进展为重型肝炎甚至肝衰竭，部分患者预后不佳2。且由于症状不典型、不具特异性，常被误诊为药物性肝损伤(DILI)或病毒性肝炎。(3)AIH 肝硬化:初期患者常隐匿进展，随着病情进展，部分患者有乏力、黄疸、肝脾肿大、皮肤瘙痒、体重下降等表现，随着纤维化进展、炎症活动减轻，临床和病理特征趋于不典型，至肝硬化失代偿阶段后，可出现腹水、肝性脑病、食管静脉曲张出血等重症3。1 2实验室指标特征1 2 1自身免疫抗体阳性其中抗核抗体(anti nuclear antibodies，ANA)和 抗 平 滑 肌 抗 体(anti smooth muscle antibodies，ASMA)阳性最为常见，ANA和 ASMA 被认为是 1 型 AIH(约占 AIH 病例的 90%)的标记性抗体。Villalta 等4 研究示 ANA 的阳性检出率 60%70%、特异度约 65%，SMA 检出率约 60%、特异度约 95 5%，高达 85%的 AIH 患者可检测到ANA 和/或 SMA。抗肝肾微粒体抗体 1 型和抗肝细胞溶质抗原 1 型是 2 型 AIH(约占 10%)的标记性抗体，诊断特异性较高，在 2 型 AIH 中抗肝肾微粒体抗体 1 型检出率不低于 70%，抗肝细胞溶质抗原 1 型约 30%。抗可溶性肝抗原抗体被认为是唯一的AIH 特异性抗体，据统计特异度高达 98 9%，但检出率只有 20%30%。英国一项多中心研究5 结果示，在所有 1267 例 AIH 患者中，ANA 检出率 57%，ASMA检出率 47%，抗肝肾微粒体抗体 1 型仅测出 2%，抗SLA 阳性率 24%。抗中性粒细胞胞浆抗体在 1 型AIH 患者中约有 30%阳性率，在原发性硬化性胆管炎患者中更常见6 7。1 2 2免疫球蛋白IgG、球蛋白升高是 AIH 特征性的血清免疫学改变之一，血清 IgG 水平可反映肝内炎症活动程度，经免疫抑制治疗后可逐渐恢复正常。故 IgG不仅可作为 AIH 诊断的重要依据，对于监测疗效评价也有重要参考价值 8。国内一项研究 9 显示，549%的 AIH患者 IgG 水平可见升高，比例明显高于DILI 组(17.9%)、慢性乙型肝炎组(459%)，且 AIH 组患者血清 IgG 升高程度相比 DILI、CHB 组更明显。Gordon 等 5 研究示78%的 AIH 患者可见血清 IgG 或球蛋白水平升高，尽管 IgG增高对 AIH 有诊断价值，IgG 正常并不能排除 AIH 诊断。IgG 正常时，球蛋白也可能升高，故同时检测这两项指标有助于提高检出率。部分患者基础 IgG 水平较低，疾病活动时即使 IgG 水平有所升高，也仍在正常范围内，但治疗后可见 IgG 水平下降。1 2 3肝功能(肝生化)指标特征AIH 主要表现肝细胞型肝损伤，血清 ALT 和 AST 水平反复不同程度的升高，多数患者可升至正常上限值的 5 10 倍。在 Gordon等 5 研究中，ALT 峰值水平为 333(31 3785)U/L，AST为488(10 4181)U/L，首次检测 ALT 水平为 182(13 3541)U/L，AST 为 255(10 3240)U/L。而血清 ALP和 GGT 水平基本正常或轻微升高。在 1999 年版综合诊断积分系统中，ALP/ALT(或 AST)的比值若 3即 2 分，1 5 为+2 分。临床工作中需注意自身免疫抗体、免疫球蛋白是AIH 的特征性表现但并非特异性标记，仅靠抗体阳性、免疫球蛋白升高不能直接诊断 AIH，血清学阴性也不能排除 AIH 可能。另在疾病过程中免疫指标存在动态变化，早期自身抗体及免疫球蛋白呈阴性，建议隔 3 个月进行复查。2AIH 病理特征不同临床发病类型的 AIH 病理组织学表现不同，可表现急性炎症、慢性炎症、肝纤维化、活动性肝硬化等，总体以炎症型肝细胞损伤型改变为主。2 1慢性发病 AIH2 1 1界面性肝炎肝细胞和汇管区/纤维间隔交界处称为“界板”。界板被炎细胞侵入，相邻肝细胞呈单个或小簇状坏死、脱落，炎症细胞沿破坏的界面向小叶内延伸并包绕坏死的肝细胞，称为界面性肝炎，如图 1a 所示。界面性肝炎是 AIH 的组织学特征性表现之一，中重度界面支持 AIH 诊断，但并非特异性，在其他慢性肝病中也同样存在，如药物性肝损伤、病毒性肝炎、Wilson 病等。在 Gordon 等5 研究中，88%的 AIH 患者出现界面炎，可见界面炎是 AIH的特征性表现。2 1 2淋巴浆细胞浸润汇管区及周围浸润的炎细胞主要为淋巴 浆细胞，如图 1b 所示。浆细胞主要见于汇管区，有时也可出现在小叶内，浆细胞评分 3分(浆细胞占炎症细胞20%)或小叶内/汇管区见浆细胞灶(5 个浆细胞聚集为1 灶)有助于 AIH 的诊断，大约有1/4 确诊AIH 患者浆细胞稀少甚至缺如，在Gor-don 等5 的研究中淋巴 浆细胞浸润发生率约 75%。AIH 浆细胞主要为 IgG 阳性，少量为 IgM 阳性 10。505王丽，等 自身免疫性肝炎诊治 病理必不可缺注:a，界面性肝炎(10);b，浆细胞浸润，箭头示浆细胞(40);c，玫瑰花结(40);d，箭头示淋巴细胞穿入(40)。图 1慢性发病 AIH 病理特征(HE 染色)Figurel 1Pathological characteristics of chronic AIH(HE staining)2 1 3玫瑰花结肝细胞受炎细胞攻击后出现水肿、变性、坏死，数个水样变性的肝细胞呈假腺样排列，形似玫瑰花环而称为玫瑰花结样改变，周围可见淋巴细胞环绕，常见于界面炎周边，如图 1c 所示。2 1 4淋巴细胞穿入指淋巴细胞进入肝细胞胞浆的组织学表现，多见于活动性界面炎，如图 1d 所示，是AIH 的又一特征性表现。发生穿入的淋巴细胞主要为CD8+T 淋巴细胞，可导致肝细胞凋亡。国内研究10 表明，65%的 AIH 患者可见穿入现象，显著高于其他慢性肝病患者，并与 AIH 肝内炎症和纤维化程度相关。2 2急性发病 AIH急性发病 AIH 的表现与其他原因引起的急性肝炎类似，组织学可见小叶中央静脉周围炎症坏死(3 区坏死)、桥接坏死，小叶内炎症细胞浸润，伴或不伴界面炎及汇管区炎症。伴有浆细胞浸润的小叶中心坏死被认为是急性发病 AIH 的特征性组织学表现。日本一项多中心研究11 评估了 87 例急性发病AIH 患者，观察到多种形态的肝损伤类型:从轻度急性小叶炎(汇管区炎)到重型慢性肝炎，代表了急、慢性肝炎的整个组织学谱，临床可分为急性起病 AIH(不伴纤维化)和慢性 AIH 的急性加重(具有不同活动度分级和纤维化分期)。其中 84/86(97 7%)发生小叶炎症、坏死，75/84(89 3%)发生淋巴细胞穿入现象，72/84(85 7%)可见小叶浆细胞浸润，71/86(82 6%)见鹅卵石样肝细胞，84 5%见蜡质样巨噬细胞，认为小叶炎症、坏死，小叶和/或汇管区浆细胞浸润，细胞穿入现象，蜡质样巨噬细胞，鹅卵石样肝细胞是急性期 AIH 最显著的特征。Aizawa 等12 通过评价113 例 AIH 患者发现伴小叶中心区坏死的 AIH 相较于其他类型 AIH，急性发作率较高，抗核抗体阳性率、滴度及 IgG 水平较低，界面炎程度较轻、淋巴浆细胞浸润不显著、AIH 评分较低，推测小叶中心区坏死可能是急性发作 AIH 标志性组织学特征。目前，在国际自身免疫性肝炎小组(IAIHG)提出的修订版综合评分和简化评分系统中，并未纳入急性发作AIH 特征，与急性发作的病毒性肝炎、DILI 等表现相似，需注意鉴别诊断，避免误诊漏诊。IAIHG 于 2022 年发表了 AIH 病理诊断共识20(表 1)，该共识将汇管区炎和小叶炎均作为 AIH 的病理特征，分别从汇管区炎症、小叶炎症的角度将肝组织学改变分为:极可能的、可能的、不可能的。主要关注的组织学特征包括汇管区及小叶内的界面炎、淋巴 浆细胞浸润等。该共识进一步优化了此前积分系统的不足，强调了病理诊断在 AIH 诊断中必不可缺的地位。2 3AIH 肝硬化AIH 可隐匿进展为肝硬化，伴随纤维化进展炎症会逐步消退，病理特征或不典型。此阶段界面炎程度较轻，表现为炎症活动程度不等的活动性肝硬化，部分病例仍可见浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花结改变等。对于组织学表现不典型的病例需结合临床表现和治疗应答进一步鉴别。3AIH 的临床病理诊断及鉴别诊断3 1AIH 的诊断AIH 的基本临床特征为反复发作的肝细胞损伤，但其症状、表现均不典型，缺乏特异性标志物，诊断复杂，尚未有确定统一的金标准，需基于对临床表现、血清生化指标、免疫学指标和肝组织学表现的全面综合评估判断。AIH 的诊断依据主要是在特征性病理表现(界面性肝炎、小叶炎、淋巴浆细胞浸润、玫瑰花结、穿入现象等)基础上，符合特征性临床表现，有反复发作的肝细胞型肝损伤，伴或不伴自身免疫抗体阳性、IgG 升高，并排除其他可能的肝脏疾病。在临床中遇到不明原因肝功能异常时需考虑AIH 可能，首先详细追问疾病发展史及用药史，尽可能追溯实验室检查记录，其次检测肝功能、自身免疫抗体、免疫球蛋白等，对疑诊且无禁忌证的患者建议605临床肝胆病杂志第39 卷第3 期2023 年3 月J Clin Hepatol，Vol39 No3，Mar2023表 1依据小叶及汇管区炎症表现的 AIH 诊断标准Table 1Histological criteria of AIH based on lobular and portal inflammation项目汇管区炎小叶炎极可能的 AIH汇管区淋巴 浆细胞浸润+以下1 种或2 种特征:(1)轻度以上界面炎;(2)轻度以上小叶炎排除提示其他肝病的组织学特征轻度以上小叶炎(伴或不伴小叶中心性坏死)+以下至少 1 种特征:(1)淋巴 浆细胞浸润;(2)界面炎;(3)汇管区纤维化排除提示其他肝病的组织学特征可能的 AIH汇管区淋巴 浆细胞浸润不具有上述1 种或2 种极可能的特征之一排除提示其他肝病的组织学特征或具有上述 1 种或 2 种极可能的特征存在提示其他肝病的组织学特征任何小叶炎(伴或不伴小叶中心性坏死)不具有上述 1 3 种极可能的特征之一排除提示其他肝病的组织学特征或具有上述任何 1 种极可能的特征存在提示其他肝病的组织学特征不可能的 AIH汇管区炎不具有上述1 种或2 种极可能的特征之一存在提示其他肝病的组织学特征小叶型肝炎不具有上述任何极可能的特征存在提示其他肝病的组织学特征行肝穿刺活检。若组织学符合 AIH 特征性表现，再结合临床特征、实验室检查等并排除其他可能的肝脏疾病后进行 AIH 的综合诊断。如遇临床表现不典型、鉴别诊断困难的患者，可跟踪随访观察疾病的发展情况再予以明确诊断;诊断可能性较大且病情需要的患者，也可尝试予免疫抑制治疗后观察其免疫应答情况以辅助诊断。3 2鉴别诊断AIH 主要以慢性起病为主，主要病理特征是汇管区炎症、界面炎、局灶坏死等，与慢性病毒性肝炎、AIH 样 DILI、Wilson 病等病理表现类似;少数患者呈急性发作，以小叶内炎症为主要表现，需与急性发作的病毒性肝炎、DILI 等进行鉴别。3 2 1病毒性肝炎包括常见的甲、乙、丙、丁及戊型肝炎，一般可通过血清病毒学指标鉴别病毒性肝炎。少数慢性丙型肝炎患者也可出现 AIH 的自身免疫表现，如自身抗体阳性、IgG 升高等，同时也有极少数 AIH 患者可出现抗 HCV 假阳性反应出现，通过检测 HCV NA 可予鉴别。组织学表现上，初诊的 AIH较慢性丙型肝炎界面处及小叶内炎症更重，同时有些慢性乙型肝炎及少量丙型肝炎患者组织学可见浆细胞，另有大泡性脂肪变性多见于 HCV(汇管区周围)和非酒精性脂肪性肝炎(小叶区)，需注意鉴别9。3 2 2Wilson 病是由基因突变引起的铜代谢障碍的隐性遗传病，也可表现为慢性肝损伤，Wilson 病组织学也可表现界面炎、淋巴浆细胞浸润、玫瑰花结、淋巴细胞穿入等，可和 AIH 重叠。Wilson 病常见于年轻患者，主要通过肝组织铜沉积、铜蓝蛋白、血清和尿铜浓度及基因的检测予以区分，裂隙灯检查出现 K F环也是 Wilson 病的重要诊断依据。3 2 3DILIDILI 以急性发病为主，少数也可慢性隐匿起病，按临床特征分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型或者混合型13。部分患者也会出现自身免疫抗体阳性、IgG 升高等，缺乏特异性的标志物，尤其是 AIH样 DILI(免疫介导的 DILI、AL DILI)、药物诱导的AIH(DI AIH)及 AIH 基础上合并的 DILI14 临床表现相似度高，鉴别诊断困难。(1)临床中遇到反复发作的 DILI，需考虑 AIH 基础上合并 DILI 的可能，组织学常见进展性纤维化15;(2)DI AIH 是由药物诱发，但其本质为 AIH，对免疫抑制治疗应答良好，需要长期治疗;(3)AL DILI 多见于肝细胞损伤型和混合型患者中，组织学表现类似于 AIH，可见汇管区中性粒细胞浸润及胆汁淤积，停用药物后改善不显著，但对激素治疗应答良好，与 AIH 不同的是，AI DILI 患者不会出现反复发作的肝损伤。DILI 和 AIH 都可表现为肝细胞型损伤，AIH 以慢性肝炎为主反复发作，只有约 10%呈急性发作，而DILI16 以急性发病为主，长期用药也可呈慢性肝损伤，停用致损伤药物后病情好转。临床上遇到这类患者，首先仔细询问用药史，判断有无可疑药物，其次完善实验室相关检查，DILI 目前最常用 UCAM 评分辅助诊断，最后诊断不明的患者可行肝穿刺活检，结合病理诊断综合评价有助鉴别，帮助临床决策，避免误诊。705王丽，等 自身免疫性肝炎诊治 病理必不可缺33诊断评分IAIHG 于 1999 年修订了自身免疫性肝炎的综合诊断评分17，并于 2008 年发布简化诊断评分18。综合评分主要内容包括临床特征 7 分、实验室检查 14 分、组织病理学5 分、治疗应答3 分，根据是否接受治疗分为治疗前、治疗后，治疗前确诊需 15 分，10 15分为可能诊断，治疗后确诊需 17 分，12 17分为可能诊断。肝组织学具体如下:界面性肝炎+3、门管区和小叶内淋巴 浆细胞浸润+1、肝细胞呈玫瑰花结样改变+1、无上述表现 5、胆管改变 3、其他非典型改变 3。综合积分系统对于诊断 AIH 有良好的敏感性和特异性，但过于复杂，难以在临床实践中全面推广应用。且部分指标如 HLA D 或 D4在国内开展检测较少，仅仅靠评分标准容易出现漏诊。需要强调的是，综合评分中支持 AIH 的组织学表现为加分项，不支持 AIH 和支持其他疾病的组织学表现为减分项。临床实践中有未行组织学检查时综合评分达到“可能诊断”甚至是“确定诊断”，组织学检查后因组织学不支持而减分，从而否定诊断的病例并不少见，故强调评分是有组织病理学结果前提下的评分，无组织学检查结果时慎用评分。简化诊断评分18 主要包括自身抗体、血清 IgG 水平、肝组织学改变和排除病毒性肝炎 4 个部分。AIH主要特征性表现包括界面性肝炎，门管区/小叶内淋巴 浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花结样改变及细胞穿入现象。肝组织学变化归纳为三类:“典型”AIH 为 4 项中满足 3 项得 2 分;“符合”AIH 即有淋巴细胞浸润的慢性肝炎表现，但不足 3 项特征性表现，得 1 分;“不典型”则有支持其他诊断的组织学依据，得 0 分。诊断标准总分 8 分，确诊需7 分。无组织学结果前提下，即使其他结果都符合，简化评分也只能达到 6 分的可能诊断，不能达到确定诊断。国内一项样本量为 405 例的多中心研究19 包含了 1 型 AIH、PBC、AIH PBC 重叠、DILI、非酒精性脂肪性肝炎、CHB、慢性丙型肝炎等慢性肝病病例，结果示简化评分和综合评分诊断“可能的 AIH”敏感度分别为90%和100%、特异度为95%和93%;诊断“确定的 AIH”敏感度分别为 62%和 64%，特异度为 99%和100%;认为综合评分和简化评分均可用于国内 AIH病理诊断，同时发现简化评分容易漏诊部分不典型患者，如自身抗体滴度低或阴性和/或血清 IgG 水平较低甚至正常的患者。现简化标准已成为临床中首选评分标准，对于表现不典型的患者再选用综合评分进行评估。与综合评分相比，简化评分诊断实用性更好，其中组织学表现占比提高，进一步强调了肝组织学检查在 AIH 诊断中必不可缺的作用。虽然这两种评分诊断效能良好，但在临床实际应用中仍存在一定不足。如两种评分标准主要关注慢性 AIH，其炎症改变主要发生在汇管区。急性 AIH 炎症改变通常发生在小叶内，两种评分均未纳入该病理表现，对这部分病例诊断建议参考 IAIHG 的诊断共识，在排除急性发作的病毒性肝炎、DILI 等类似临床表现疾病前提下做出诊断。4组织病理学在 AIH 诊治中作用4 1诊断和鉴别诊断AIH 诊断缺乏金标准，其特征性临床表现及血清学指标如自身抗体(ANA、ASMA等)、IgG 等均缺乏特异度，敏感度也欠佳。因此，脱离病理的临床诊断是不可靠的，完善病理组织学检查有助于明确诊断、评估病情、判断预后，帮助临床决策。病理在 AIH 的诊疗过程中是必不可缺的，但组织病理学也并非“金标准”，病理和临床紧密结合才能实现精准诊断。AIH 目前的诊断现状21 是诊断不足与诊断过度共存，诊断不足主要原因是:(1)对于 AIH 的临床特征认识不足，尤其是急性发作的 AIH、AIH 肝硬化及 AIH肝衰竭等临床特征不典型的类型，往往会忽视 AIH 可能;(2)仅凭免疫学指标正常，未行病理检查即排除AIH 诊断;(3)仅关注病理组织学表现而未结合临床，或不了解 AIH 的非典型病理改变，而不予诊断 AIH。诊断过度主要原因是:(1)未行肝穿刺活检，仅依靠免疫学指标异常和/或肝功能异常即予以诊断;(2)仅依靠组织学表现，不重视临床病史，即建立诊断。AIH的诊断需结合临床与病理，缺一不可。AIH 应与 DILI、病毒性肝炎、遗传代谢性肝病等多种疾病鉴别，对于靠临床表现难以鉴别的病理，结合组织学特征鉴别诊断至关重要。AIH 的明确诊断需在病理特征支持的基础上，符合相应临床特征(反复发作的肝细胞型肝损伤，伴或不伴 IgG 增高、自身抗体阳性)，并排除其他临床及病理表现类似的疾病。在病理基础上可借助评分标准，但不能唯评分是论。病理学在 AIH 的诊断中805临床肝胆病杂志第39 卷第3 期2023 年3 月J Clin Hepatol，Vol39 No3，Mar2023是必不可缺的。4 2指导治疗从肝组织学角度，中度以上界面性肝炎即是治疗的重要指征，若有急性 AIH 或重症表现，需及时启动免疫抑制治疗。表现为轻度界面炎者，年轻相对较轻、症状明显的患者有进展至肝硬化的风险，可酌情启动治疗，年老及有治疗禁忌证者则严密观察、暂缓用药22。AIH 的整体治疗目标是获得并维持肝组织学缓解、防止疾病进展，提高患者的生活质量和生存期。生化缓解定义为 ALT、AST 及 IgG 水平恢复正常;组织学缓解定义为肝内轻微炎症或炎症消失(Ishak 评分HAI 4 或 Scheuer 分级 G1)23。肝组织学炎症的消退往往迟于生化缓解，因此对组织学的应答评估可能需要延后6 12 个月。患者获得生化缓解2 年以上方可考虑停药，而停药前进行肝组织学复查是很重要的，组织学上界面炎和小叶内炎症的减退或消失可定义为疾病缓解，部分患者还可出现纤维化逆转的情况，界面炎伴浆细胞存在时停药可致疾病复发，达到组织学缓解者复发率可降低24。5总结和展望尽管组织病理学是有创检查，但其对 AIH 的诊断必不可缺，对指导治疗和停药也至关重要，在 AIH 诊断和治疗过程中要重视临床和病理的结合。未来需要更多的研究，开发敏感性、特异性能满足临床需求的诊断和预后指标，用于指导 AIH 诊断和治疗。利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。作者贡献声明:王丽负责检索文献，撰写文章;杨永峰负责设计文章框架，文献检索策略，修改和审核文章。参考文献:1 LIU HL，YANG YF，XIONG QF，et al Etiological analysisof hepatopathy of unknown etiology in 470 cases undergo-ing routine liver biopsy examinationJ Chin J Hepatol，2019，27(11):885 889 DOI:10 3760/cma j issn1007 3418201911012刘红丽，杨永峰，熊清芳，等 470 例行肝穿刺活组织检查的不明原因肝病的病因分析J 中华肝脏病杂志，2019，27(11):885 889 DOI:10 3760/cma j issn 1007 3418201911012 2 ZHANG HY，MA X Diagnosis and management of autoim-mune hepatitis with acute presentationJ Chin J Hepa-tol，2012，20(5):396 397 DOI:10 3760/cma j issn1007 3418201205021张海燕，马雄 急性起病自身免疫性肝炎的诊断与治疗 J中华肝脏病杂志，2012，20(5):396 397 DOI:103760/cma j issn1007 3418201205021 3 LI YN，MA H，ZHOU L，et al Autoimmune hepatitis re-lated cirrhosis:clinical features 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