维持性腹膜透析相关腹膜炎的相关血清学风险指标分析.pdf

临床研究【文章编号】1006-6233(2023)08-1313-06维持性腹膜透析相关腹膜炎的相关血清学风险指标分析张赟辉,罗军,刘栗丽,汪宏,耿克明(安徽省黄山市人民医院肾内科,安徽黄山 245000)【摘要】目的:调查维持性腹膜透析相关腹膜炎(以下简称:腹膜炎)感染情况,分析影响发生腹膜炎的相关血清学风险指标。方法:回顾性选取 2021 年 3 月至 2022 年 7 月在本院行腹膜透析治疗的尿毒症患者 416 例,收集患者临床相关资料,包括一般资料和实验室指标,记录 416 例患者腹膜炎感染情况及感染病原菌分布,并根据是否存在腹膜炎分为感染组和未感染组,比较两组临床资料差异,分析影响感染的相关因素。采用二元 Logistic 回归构建实验室指标风险预测模型并利用 ROC 曲线分析模型价值。结果:416 例患者中 102 例发生腹膜炎,发生率为 24.52%,共分离 102 株病原菌,以革兰阳性菌感染为主,占比 62.75%(64/102),其中病原菌以表皮葡萄球菌多见,占比 32.81%(21/64),其次为金黄葡萄球菌,占比 26.56%(17/64);革兰阴性菌占比 34.31%(35/102),其中以大肠埃希菌多见,占比 45.71%(16/35)。感染组小学及以下的比例高于未感染组,透析龄长于未感染组,残余肾功能(RRF)低于未感染组(P 0.05)。感染组血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)水平低于未感染组,血清 C-反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)、铁蛋白(SF)水平高于未感染组(P0.05)。Logistic 回归分析结果显示,CRP、WBC、SF、ALB 是影响尿毒症患者腹膜炎发生的血清学风险因素,根据以上 4 个指标构建感染预测模型,经 ROC 曲线分析感染预测型具有较好的预测价值(P0.05)。结论:尿毒症合并腹膜炎以革兰阳性菌感染为主,患者的低文化程度、长透龄和低 RRF 可能增加腹膜炎感染的风险;CRP、WBC、SF、ALB 是预测腹膜炎发生的血清学风险指标,具有较好的感染预测价值。【关键词】尿毒症;腹膜透析;腹膜感染;血清蛋白【文献标识码】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2023.08.016Analysis of Serological Risk Indexes for Continuous Peritoneal Dialysis-Associated Peritonitis ZHANG Yunhui,LUO Jun,LIU Lili,et al(Huangshan Peoples Hospital,Anhui Huangshan 245000,China)【Abstract】Objective:To investigate continuous peritoneal dialysis-associated peritonitis(peritonitis),and to analyze the related serological risk indexes.Methods:A total of 416 patients with uremia undergoing peritoneal dialysis in the hospital were retrospectively enrolled between March 2021 and July 2022.The clini-cal data of patients were collected,including general data and laboratory indexes.The peritonitis infection and distribution of pathogens were recorded.According to presence or absence of peritonitis,they were divided in-to infection group and non-infection group,and differences in clinical data were compared between the two groups.The influencing factors of infection were analyzed.The risk prediction model based on laboratory inde-xes was constructed by binary Logistic regression model,and its predictive value was analyzed by ROC curves.Results:Among the 416 patients,there were 102 cases(24.52%)with peritonitis.There were 102 strains of pathogens,mainly on Gram-positive bacteria 62.75%(64/102),including Staphylococcus epidermidis 32.81%(21/64)and Staphylococcus aureus 26.56%(17/64)and Gram-negative bacteria 34.31%(35/102),including Escherichia coli 45.71%(16/35).The proportion of cases with education level of pri-mary school and below in infection group was higher than that in non-infection group,dialysis age was longer 3131 第 29 卷 第 8 期2023 年 8 月 河 北 医 学HEBEI MEDICINE Vol.29,No.8Aug.,2023 【基金项目】2020 年度安徽省自然科学基金项目,(编号:2008085QG344)than that in non-infection group,and residual renal function(RRF)was lower than that in non-infection group(P0.05).The levels of hemoglobin(Hb)and albumin(ALB)in infection group were lower than those in non-infection group,while levels of serum C-reactive protein(CRP),white blood cell count(WBC)and ferritin(SF)were higher than those in non-infection group(P0.05).The results of Logistic regression analysis showed that CRP,WBC,SF and ALB were risk factors of peritonitis.ROC curve analysis showed that the risk prediction model based on the above 4 indexes was of good predictive value(P0.05).Conclusion:The main pathogen is Gram-positive bacteria in uremia combined with peritonitis.Low education level,long dialysis age and low RRF may increase the risk of peritonitis infection.CRP,WBC,SF and ALB are serological risk indexes to predict peritonitis,which have good predictive value for infection.【Key words】Uremia;Peritoneal dialysis;Peritoneal infection;Serum protein 尿毒症是肾功能衰竭的终末期表现,以水肿、食欲下降、精神萎靡等为主要临床特征,维持性腹膜透析是尿毒症患者延长生命周期的常用手段。腹膜炎是维持性腹膜透析的常见并发症,可导致腹膜功能下降、影响透析效果,甚至可引发腹腔脓肿、粘连、败血症等,严重者可导致腹膜透析中断,对患者的生命安全有着严重的威胁。目前,随着腹膜透析技术的不断改进,腹膜透析相关腹膜炎(以下简称:腹膜炎)的发生虽已得到了较好的控制,但仍是影响患者预后的重要因素,故而防治腹膜炎发生具有重要意义。C-反应蛋白(c-reactive protein,CRP)、白细胞计数(white blood cell,WBC)是感染疾病的敏感指标1,2,铁蛋白(serum ferritin,SF)是机体内的一种储存铁的可溶组织的蛋白,尿毒症患者因代谢功能差,对铁蛋白的清除能力弱,既往有研究指出铁蛋白与炎症反应也一定的关系3,白蛋白(al-bumin,ALB)是人体血浆的一种重要成分,也是反映患者营养状况的指标之一4,有学者指出营养不良也可能促进腹膜炎的发生5。基于此,本研究对本院相关病例进行收集,调查本院尿毒症患者腹膜炎发生情况,并进一步探讨血清 CRP、WBC、SF 及 ALB 水平对尿毒症腹膜炎的预测价值,为临床提供参考。1 资料与方法1.1 一般资料:本研究遵循赫尔辛基宣言,已豁免知情同意及伦理审批,回顾性选取 2021 年 3 月至 2022年 7 月在本院行腹膜透析治疗的尿毒症患者 416 例。男 215 例,女 201 例,年龄 2684 岁,平均(54.9313.53)岁。纳入标准:均在本院采用超声引导 Seldinger法置管并规律行腹膜透析至少6 个月者:均使用2.5%(或 1.5%+2.5%)葡萄糖腹膜透析液以间歇性透析(每周 4d,每次 10h,透析期间每 30min 更换一次腹透液)进行透析;感染者符合腹膜炎诊断标准6且未合并其他部位感染者;未感染者实验室指标及体征均正常:无发热腹痛症状,透析液清,透析液 WBC 水平在(410)109L-1间。排除标准:有多功能器官衰竭者;有良恶性肿瘤伴随者;临床资料缺失者;有重大疾病史者,如脑梗死、脑出血、心肌梗死者。腹膜炎诊断标准6:透出液细菌培养阳性;透出液 WBC 水平高于 10109L-1,多核细胞高于 50%以上;有发热、腹痛、透析液存在浑浊。满足三项指标中的两项即可诊断为阳性。1.2 调查方法:自制资料登记表,通过电子病例系统收集两组患者的临床相关资料,包括一般资料:年龄、性别、体质量(body mass index,BMI)值、透析龄、文化程度、原发性疾病等、透析方案、残余肾功能(RRF);实验室指标:空腹血糖(fasting blood-glucose,FBG)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、血清钙(calcium,Ca)、磷(phosphorus,P)、甲状腺旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)、CRP、WBC、SF、ALB 水平、透出液病原菌培养结果等。全自动生化分析仪(迈瑞 BS-350S)检测血清 Ca、P、CRP、iPTH、WBC、ALB 水平,葡萄糖氧化酶法测定检测患者 FBG,ELISA 法检测 Hb水平(试剂盒:北京普菲生物科技有限公司);透析液病原菌培养采用全自动微生物生化分析仪(VITEK2,法国生物梅里埃)进行菌株鉴定。1.3 观察指标:观察 416 例患者发生腹膜炎感染情况,并记录感染组感染菌分布特征。以是否存在腹膜感染分为感染组和未感染组,比较两组患者一般资料及实验室指标差异。1.4 质量控制:参与数据录入人员均经数据采集录入培训,数据录入采用双人背靠背录入双份,双人核对后进行统计学分析。1.5 统计学处理:将 SPSS21.0 统计学软件作为本次数据分析工具,计量资料如实验室指标、年龄、透析龄、BMI 值等均满足正态分布,且方差齐,以(xs)表示,感染组和未感染组差异行 t 检验;计数资料和分类资料如性别、文化程度、原发性疾病等,以n(%),百分4131 第 29 卷 第 8 期2023 年 8 月 河 北 医 学HEBEI MEDICINE Vol.29,No.8Aug.,2023 比(%)表示,感染组和未感染组差异行2检验;采用二元 Logistic 回归构建实验室指标风险预测模型并利用 ROC 曲线分析模型价值,当 P0.05),感染组小学及以下的比例高于未感染组,透析龄长于未感染组,RRF 低于未感染组(P0.05)。见表 1。表 1 感染组与未感染组一般资料比较临床特征感染组(n=102)未感染组(n=314)t/2P年龄(岁)1.8980.387304925(24.51)60(19.11)506428(27.45)81(25.80)6549(48.04)173(55.10)性别3.5690.059男61(59.80)154(49.04)女41(40.20)160(50.96)BMI(kg/m2)23.172.7622.544.211.4150.158文化程度27.3300.001小学及以下61(59.80)97(30.89)初中高中28(27.45)150(47.77)大学及以上13(12.75)67(21.34)原发性疾病0.0520.974糖尿病49(48.04)154(49.04)肾小球肾炎37(36.27)110(35.03)其他16(15.69)50(15.92)透析龄(月)31.239.8923.467.548.3390.001透析方案0.0710.7901.5%+2.5%腹透液42(41.18)134(42.68)2.5%腹透液60(58.82)180(57.32)RRF(mL/min)6.541.257.181.593.7090.0012.3 感染组与未感染组实验室指标比较:感染组 Hb、ALB 水平低于未感染组,血清 CRP、WBC、SF 水平高于未感染组(P0.05)。见表 2。5131 第 29 卷 第 8 期2023 年 8 月 河 北 医 学HEBEI MEDICINE Vol.29,No.8Aug.,2023 表 2 感染组与未感染组实验室指标比较(xs)实验指标感染组(n=102)未感染组(n=314)tPFBG(mmoL/L)6.140.965.961.211.3000.194Hb(g/L)98.4215.67101.2310.892.0160.044Ca(mmoL/L)2.060.322.070.360.2500.803P(mmoL/L)1.710.641.650.710.7590.448iPTH(pg/mL)513.86231.39496.32229.870.6560.512CRP(mg/L)42.5623.415.172.1728.0030.001WBC(106/L)6.121.985.561.343.2300.001SF(ug/L)452.32105.74267.6574.5719.4620.001ALB(g/L)29.545.6834.655.348.2650.0012.4 二元 Logistic 回归分析:将是否感染设为因变量,感染=1,未感染=0;将表 2 中两组差异有统计学意义的变量设为自变量:Hb、CRP、WBC、SF、ALB 为连续变量,进行二元 Logistic 回归分析,构建实验室指标感染预测模型,结果显示,CRP、WBC、SF、ALB 是影响尿毒症患者腹膜炎发生的风险因素,模型预测概率为 P=1/1+e(-20.333+1.720(CRP)+0.089(WBC)+0.040(SF)+-0.159(ALB)。见表 3。以本次临床诊断为金标准,结果显示该模型预测尿毒症患者腹膜透析相关腹膜炎的 AUC 为 0.893,95%CI 为 0.8090.977,提示该预测模型具有较好的预测价值(P0.05)。见图 2。表 3 二元 Logistic 回归分析指标SEwald295%CIORPHb-0.0680.0491.9260.8491.0280.9340.166CRP1.7200.7954.6811.17626.7215.5830.031WBC0.0890.0453.9121.0011.1941.0930.048SF0.0400.0185.2241.0051.0771.0410.023ALB-0.1590.0695.3100.7450.9770.8530.022常量-20.33310.1484.0150.0000.642-0.0466131 第 29 卷 第 8 期2023 年 8 月 河 北 医 学HEBEI MEDICINE Vol.29,No.8Aug.,2023 图 1 416 例患者腹膜感染情况及病原菌分布特征图 2 ROC 分析图3 讨 论腹膜透析是尿毒症患者的常用治疗手段,可有效延长患者的生命周期,腹膜炎是腹膜透析的常见并发症,对患者的透析效果影响较大,严重者可造成透析中断,威胁患者的生命安全,故而对尿毒症患者防治腹膜炎发生具有重要意义。研究显示,416 例尿毒症患者腹膜炎发生率为 24.52%,与马东红等7研究相近,提示尿毒症患者腹膜炎的发生率仍较高。对其病原菌分布特征进行观察,结果显示,本批次患者致病菌主要为革兰阳性菌,以表皮葡萄球菌感染多见;革兰阴性菌感染中以大肠埃希菌为主,与既往研究部分相似8。表皮葡萄球菌属于皮肤定植菌群,此类致病菌感染的原因可能与接触性感染有关,故对于医护人员应加强手卫生,提高诊室清洁度,对于患者应加强居家卫生的培训,保持导管周围皮肤的清洁干燥,定期更换导管;大肠埃希菌属于肠源性致病菌,此类致病菌感染的原因可能与肠道菌群失调、细菌菌膜、细菌性耐药形成有关,故应加强对患者肠道功能的关注,可适当补充肠道益生菌等药物,及时纠正肠道功能紊乱,维持肠道功能。另外,低钾血症也在尿毒患者中常见,此症也易引发患者的肠道功能低下,可在一定程度上增加腹膜感染的风险,故对伴有低钾的患者应及时补充钾元素。对两组患者临床相关资料进行比较,为排除干扰,本研究选取的患者的腹透置管方式、腹透的方式和频率均一致,结果显示,感染组患者的文化程度较低、透龄较长,RRF 低,说明尿毒症患者发生腹膜炎可能与文化程度、透龄及残余肾功能有关。分析其原因可能是,文化程度与认知程度具有一定的相关性,文化程度低的患者可能对居家护理知识的接受能力相对较低,自我管理能力不足;而透龄时间长的患者,腹膜功能相对较为低下,增加感染风险,且张俊等9研究中提出透析时间较长的患者随着时间的延长,患者及其家属可能存在无菌意识逐渐淡薄的现象,导致感染风险增加。故需提高患者的认知程度,Bonnal H 等10研究中也提到针对性的进行相关健康教育可有效降低感染风险。RRF 是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能,RRF 越低说明肾过滤功能越差,RRF与腹膜炎可能存在交互作用,即腹膜炎的发生引起腹膜结构和功能的改变,影响 RRF,而 RRF 的下降对腹膜炎的发生也可能存在反向作用,对溶质的清除率下降,患者免疫功能和营养状态受到不利影响,增加腹膜炎的发生风险。实验室指标相较结果显示,感染组血清 CRP、WBC、SF 水平高于未感染组,Hb、ALB 水平低于未感染组。分析其原因可能是,CRP 是全身炎症反应指标,且不易受外界因素的影响,是目前临床常用来诊断感染性疾病的辅助指标;WBC 是血液系统的重要细胞,参与着许多重要的生理过程,具有吞噬异物、产生抗体的功能,故而在机体发生感染时,水平上升;SF 是机体内储存铁的蛋白,是反映铁含量的重要指标,既往有研究提示11在慢性炎症或存在肿瘤的情况下,SF水平出现升高现象,可能与尿毒症合并腹膜炎后机体铁清除力下降有关,既往也有学者称12,铁蛋白与腹膜炎的发生有关;尿毒症患者在进行腹膜透析时,毛细血管会有一定的扩张,导致蛋白质的丢失,而腹膜炎的发生可能会导致毛细血管的通透性进一步增加,导致蛋白质丢失更多,同时患者多存在食欲减退,营养摄入减少以及炎症消耗等多种因素的影响,患者更易出现低蛋白血症,ALB 则是反映低蛋白血症的重要指标之一。尿毒症患者由于肾脏损伤导致肾脏产生促红细胞生成素减少,在腹膜炎发生时可能会更加加重肾脏的负担,故而出现 Hb 水平降低的现象。说明腹膜炎的7131 第 29 卷 第 8 期2023 年 8 月 河 北 医 学HEBEI MEDICINE Vol.29,No.8Aug.,2023 发生可能与 CRP、WBC、SF、Hb、ALB 有关。因实验室指标相对较为客观,故进一步对实验室指标感染预测模型进行建立,结果显示,CRP、WBC、SF、ALB 水平是预测腹膜炎发生的血清学风险指标,且经 ROC 曲线分析验证,该模型预测价值较好,说明 CRP、WBC、SF、ALB 水平可用于预测腹膜炎。综上,尿毒症合并腹膜炎以革兰阳性菌感染为主,患者的低文化程度、长透龄、低 RRF 可能增加腹膜炎感染的风险,CRP、WBC、SF、ALB 水平是预测腹膜炎发生的血清学风险指标,具有较好的感染预测价值。【参考文献】1Pope JE,Choy EH.C-reactive protein and implications in rheumatoid arthritis and associated comorbiditiesJ.Semin Arthritis 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个月的骨厚度、骨密度及骨宽度水平;对患者术后咀嚼功能恢复程度、牙龈乳头附着高度及整体性牙齿美观程度指标测算值进行比较。随访期结束时,收集患者的治疗满意度评价,并比较组间差异。结果:在水平及垂直方向,观察组再生骨效果(94.00%,92.00%)均优于对照组(90.19%,86.27%)。对照组患者 ISQ 均值呈现先下降后上升趋势,术后 1 周时患者的 ISQ 评分最低;观察组 ISQ 均值呈现逐步上升趋势。两组间在术后 1 周及术后 4 周8131 第 29 卷 第 8 期2023 年 8 月 河 北 医 学HEBEI MEDICINE Vol.29,No.8Aug.,2023 【基金项目】2020 年度安徽省自然科学基金项目,(编号:2008085MC102)