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激光配合中药治疗糖尿病黄斑水肿
【摘要】 目的：观察激光光凝后配合中药治疗糖尿病视网膜病变的疗效。方法 对照组48只眼，采用单纯光凝治疗；治疗组49只眼做激光光凝治疗后配合中药（西洋参15g、白术15g、黄芪30g、车前子15g（包煎）、泽泻12g、茯苓15g、猪苓15g、川芎15g、丹参12g、石决明30g、熟地20g、甘草10g。）治疗，比较两组疗效。结果 治疗组总有效率82.0 % ；对照组总有效率54.0% ，两组比较显著性差异（P < 0.05）。中药治疗后视力、眼底情况改善明显优于对照组。提示：本方法对糖尿病视网膜病变能能巩固光凝治疗后的疗效，减少光凝后的副反应，并改善糖尿病人的全身状况。
糖尿病性视网膜病变(DR)是四个主要致盲眼病之一，DR相当于祖国医学之视瞻昏渺、血灌瞳神或青盲的范畴。发生于糖尿病人眼底视网膜微血管的一种特异性病变，是糖尿病的严重的慢性并发症之一。以视网膜微血管瘤、出血、渗出为主症，后期可因增殖性改变牵拉造成视网膜脱离而失明。DR发生与糖尿病病程长短成正比，导致DR发病率也呈上升趋势，糖尿病人群中视网膜病变占51%，增殖性视网膜病变约6%，与年龄和性别关系不大与血糖水平关系密切。近年来，采用现代医学的检查诊断手段，运用激光配合中药治疗DR，取得了较好的疗效。
黄斑水肿（DME）是DR的主要并发症，是指黄斑区毛细血管内皮细胞或和色素上皮细胞屏障功能障碍，导致液体渗漏，对于非增殖性DR 患者DME 是导致视力下降的首要原因。美国的研究报道糖尿病病程10年黄斑水肿发病率为20.1%，糖尿病病程20年黄斑水肿发病率为28% 。临床有意义的黄斑水肿包括中心凹至周围500μm网膜增厚；中心凹至周围500μm范围内硬渗伴视网膜增厚；≥1PD视网膜增厚，部分位于中心凹周围1PD范围内。参考美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究组对黄斑病变的分型, 局限性水肿型：检眼镜下黄斑区视网膜水肿、增厚,可见微动脉瘤,并有硬性渗出,围绕水肿中心呈反射状或呈条状、簇状排列; FFA 显示黄斑呈局限性水肿,黄斑毛细血管扩张及微动脉瘤渗漏荧光。弥漫性水肿型：检眼镜下可见黄斑区视网膜增厚、水肿、反光增强,中心凹光反射消失,主要由大量毛细血管渗漏,可弥散至上下血管弓,严重者黄斑缺血型和增生性黄斑水肿呈泡状隆起。FFA 显示渗漏不仅来自黄斑区微动脉瘤,还来自视网膜和(或) 脉络膜毛细血管。
目前激光光凝术已成为治疗糖尿病性黄斑水肿的常用方法。
激光生物效应
光 - 热效应：靶组织在吸收了激光能量后局部升温，使组织的蛋白质变性凝 固，称为光凝效应。主要用于治疗眼底病。
光–电离效应：高能巨脉冲激光(Q开关，10-9秒) 瞬间照射组织后，可使组织发生电离，产生等离子体，其强大冲击波可使组织裂解，从而达到切割的目的。主要用于眼前节疾病的治疗。
光 - 化学效应：激光照射到组织后，使其分子键被打断 ，从而达到切割组织的目的。准分子激光角膜切削、房角切开等即为此效应。
激光光斑反应强度分级：
I度：依稀可辨，淡灰色。
II度：雾状混浊半透明，灰色。
III度：灰白色混浊，中央部白色。
IV度：致密的熟蛋白样混浊，白色混浊。

糖尿病黄斑水肿局部光凝的方法：距中心凹500-3000μm视网膜水肿部渗漏
的血管瘤，特别是硬渗环中央的血管瘤，黄色光或绿色光，0.1 sec 暴光时间 50-100μm 光斑，使血管瘤变白或变暗的最低能量。
糖尿病黄斑弥漫性水肿的激光治疗：黄斑广泛荧光渗漏或无灌注2PD格栅激光可以在盘斑束，但不要伤及中心凹周围500μm，50-200μm光斑，灶间隔大于1个光斑，0.1sec暴光时间、灰白色光斑，治疗可减轻水肿，改善视力可能性小，目的是稳定视力
激光治疗糖尿病性黄斑水肿的生理机制：直接光凝可封闭渗漏点，而格栅光凝光能被视网膜色素上皮的黑色素吸收, 邻近的光感受器细胞被破坏并且由胶质瘢痕代替，脉络膜毛细血管供给的氧穿过激光斑供给内层视网膜,缓解了内层视网膜缺氧,提高了氧分压，视网膜小动脉自主调节性收缩,动脉阻力增加,毛细血管和静脉的流体静力压下降, 血管扩张得以缓解，依据Starling 定律，血管内液体向组织间渗出减少,使黄斑水肿减轻,出血灶、毛细血管无灌注区、新生血管消退,视力提高,视功能得到改善。
资料与方法
1、临床资料 我院自2008- 01/2008- 5收治的Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病患者，糖尿病视网膜病变合并黄斑水肿患者51例97眼，并对黄斑水肿分类，最佳矫正视力低于0.5。设观察组和对照组，观察组26 例49 眼 男12 例, 女14 例，年龄38－75( 平均57.4±3.2） 岁，糖尿病病程2～23（ 平均13.2±2.4） 年，对照组25 例48 眼 男14 例,女11例，年龄40～73（ 平均55.1±2.8） 岁，糖尿病病程2～20（ 平均11.4±2.5）年。两组在发病年龄、病程、视网膜病变程度方面比较差异无显著性。
2、方法 　两组患者光凝前及光凝后1个月均进行最佳矫正视力、屈光间质及眼底检查,并行眼底荧光血管造影。使用美国科医人公司氩离子激光眼科治疗仪, 行患眼局部光凝或散性全视网膜光凝, 选用绿光光斑直径为200 nu 照射时间为0.2 s , 能量以视网膜出现灰白色反应为度。激光治疗量每眼约700～1500 点,在2～4 周内完成。观察期3～20 个月, 平均10.7 个月。观察组光凝后服用自拟方中药方剂，每日1 剂，1个月 为1 疗程服用2~3个疗程。拟方如下：西洋参15g、白术15g、黄芪30g、车前子15g（包煎）、泽泻12g、茯苓15g、猪苓15g、川芎15g、丹参12g、石决明30g、熟地20g、甘草10g。两组患者均同时由内分泌科医师正规治疗糖尿病。
结果
疗效判定标准： 显效：视力提高>3 行, 或(和)黄斑水肿完全消退，黄斑荧光素渗漏消失；有效：视力提高2~3 行，或(和)黄斑水肿部分消退, 荧光素渗漏范围缩小；无效：视力无明显提高，黄斑水肿不变或加重。
3个月后行视力及眼底荧光素血管造影检查观察视力及黄斑水肿消退情况。多数患者在治疗后视力均得到不同程度的改善, 眼底荧光素血管造影显示黄斑水肿有所消退。
2组患者治疗后疗效比较 如表
分类 光凝（眼） 光凝+中药（眼）
显效 7 15
有效 19 25
无效 22 18
总有效率 54.0% 82.0%
（注：两组比较P<0.05）
讨论
黄斑水肿主要是由于视网膜内屏障及色素上皮屏障功能的损害，使供应黄斑的动脉小分支和毛细血管网的渗透性增加，血管内液体渗漏到细胞外基质中而导致黄斑水肿。激光光凝是目前世界公认的治疗 DR 的有效措施。美国早期激光治疗研究组肯定了早期激光治疗可降低持续水肿的发生率，减少退行变性及视力丧失的危险，有助于保存原有视力。激光治疗糖尿病视网膜病变的原理是光凝破坏了视网膜的外层，降低了外层的新陈代谢和耗氧量，直接光凝封闭渗漏点而格栅样光凝能被视网膜色素上皮的黑色素吸收，邻近的光感受器细胞被破坏由胶质瘢痕代替，外层视网膜耗氧减少，脉络膜毛细血管供给的氧穿过激光斑供给内层视网膜，缓解了内层视网膜缺氧，提高氧分压，视网膜小动脉收缩，毛细血管和静脉流体静压力下降，血管扩张缓解，血管内液体向组织间的渗出减少，使黄斑水肿减轻。
临床实践中我们发现激光对部分黄斑水肿效果并不理想，视力提高不明显，且光凝本身就可引起视网膜水肿。我们在临床实践中发现中药对糖尿病视网膜病变及黄斑水肿有一定疗效，文献中也有报道，中医认为黄斑色黄居中属脾，脾主水液运化水湿，若脾失运化，水湿停留于黄斑区则造成黄斑水肿。根据中医辨证的原理，以益气养阴、祛淤利水、益气健脾、运化水湿之原则，拟定组方，在光凝后服用。治疗以活血化淤，益气养阴兼以利水为原则。西洋参、黄芪、车前子、茯苓、泽泻、猪苓可以益气健脾，运化水湿，淡渗祛湿；川芎、丹参可以补血活血温通血脉；石决明、熟地可以滋补肝肾、明目退翳。我们将激光光凝与中药治疗结合治疗糖尿病黄斑水肿，并与传统的单纯激光治疗进行比较，结果发现激光光凝联合中药明显优于单纯激光治疗。其原因是由于激光光凝封闭了渗漏点及微动脉瘤减少渗出，中药健脾利水，促进视网膜下积液吸收，改善视网膜血液循环及视网膜缺氧状态，促进黄斑水肿的吸收，从而提高视力，临床实践证明激光光凝联合中药治疗糖尿病黄斑水肿是一种安全有效的方法。

关于糖网病的眼底分期和表现，我国现行标准是1987年中华眼科学会通过的，1985年第三届全国眼底病学组讨论建议的六级分期[7]，具体如下（此分期标准是根据眼底镜下所见，不包括眼底荧光血管造影所见）：单纯型：Ⅰ.有微动脉瘤和或合并有小出血点（+）较少易数（++）较多不易数；Ⅱ.有黄白色“硬性渗出”或并有出血（+）较少易数（++）较多不易数；Ⅲ.有白色“软性渗出”或并有出血斑（+） 较少易数（++） 较多不易数。增生型：Ⅳ.眼底有新生血管或并有玻璃体出血；Ⅴ .眼底有新生血管和纤维增生；Ⅵ.眼底有新生血管和纤维增生，并发视网膜脱离。
发病机制
⑴微血管病变发生机制：周细胞丧失，毛细血管壁细胞代谢紊乱,基底膜增厚，内皮细胞增殖，视网膜微循环障碍，血管屏障、转运功能下降。
⑵增殖性糖网病发生机制：缺血引起新生血管生长因子异常增生。包括血小板源生长因子(PDGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、血管内皮细胞生长因子( VEGF)、肿瘤坏死因子(TNF)、转化生长因子（ TGF）、胰岛素样生长因子（IGF）。