运用“膏脂”学说治疗非酒精...性肝病的理论探析及临床运用_张小波.pdf

成都中医药大学学报Journal of Chengdu University of TCM2023 年 3 月第 46 卷第 1 期March 2023，Vol.46，No.1运用“膏脂”学说治疗非酒精性脂肪性肝病的理论探析及临床运用张小波，张永，曾绍谦，沈涛(成都中医药大学，四川成都610075)【摘要】非酒精性脂肪性肝病是由糖脂代谢紊乱诱导的慢性肝损害。随着生活方式的改变，非酒精性脂肪性肝病已成为我国的最常见肝病之一。中医学对本病的病机、治法探讨较多，各医家众说纷纭。笔者基于 黄帝内经“膏脂”学说，提出中焦气机升降失司、膏脂转输障碍是非酒精性脂肪性肝病的核心病机，治疗遵升清降浊之法，临床疗效满意，现总结其理论依据及临证运用案例，供同道参考。【关键词】膏脂学说;非酒精性脂肪性肝病;升清降浊;理论探析;临床运用【中图分类号】256.4;228;575.5【文献标识码】A【文章编号】1004-0668(2023)01-0010-04【DOI 编码】10.13593/ki.51-1501/r.2023.01.010【引文格式】张小波，张永，曾绍谦，等.运用“膏脂”学说治疗非酒精性脂肪性肝病的理论探析及临床运用 J.成都中医药大学学报，2023，46(1):10-13，18.【开放科学(资源服务)标识码(OSID)】【基金项目】四川省科技厅重点研发计划项目(22ZDYF0905);成都中医药大学“杏林学者”学科人才提升计划项目(BSH2021016)【第一作者】张小波，男，1990 年生;在站博士后;E mail:771597745 【通信作者】沈涛，男，1963 年生;博士，教授，博士生导师;E mail:shentaotcm 非酒精性脂肪性肝病(non alcoholic fatty liv-er disease，NAFLD)是以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征，伴或不伴肝纤维化，且排除饮酒和其他明确的肝损害因素所致的临床病理综合征1。NAFLD 影响着全世界约 1/4 的人口，在我国由 于 受 脂 代 谢 基 因 影 响，其 患 病 率 约 为29.4%2，发 病 率 高 于 全 球 总 体 水 平(25.24%)3。NAFLD 的实质是因肥胖、2 型糖尿病、高脂血症等糖脂代谢紊乱诱导的慢性肝损害，然而现代医学尚缺乏特异性治疗药物4。中医药治疗本病疗效确切，具有整体调节和多层次、多靶点作用等优势，可以显著改善症状、降酶保肝，长期治疗还可以逆转脂肪肝5 6。笔者临床从膏脂转运入手，以升清降浊法调节中焦气机，恢复膏脂转运治疗本病，疗效满意，现将运用“膏脂”学说治疗 NAFLD 的理论基础及临证体会介绍如下。1膏脂由脾胃化生，同属精微物质，是组成人体和维持功能的基本物质之一膏脂，亦称“脂膏”，最早记载于 黄帝内经 。礼记内则云:“肥凝者为脂，释者为膏”，认为“膏”和“脂”为同一物质不同形态，其中液体为“膏”，固体为“脂”。现代多以膏脂并称，未将二者作严格区分。李灿东7 教授认为膏脂泛指油脂类物质，二者同属精微物质，质同态异。丁元庆8 教授指出膏脂包含现代宏观层面的脂肪、肥肉，以及循行于血液中的脂类、糖类、蛋白质等微观层面的精微物质。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，膏脂的化生需要五脏六腑共同参与，但与脾胃的关系最为密切。脾胃是生成膏脂的起始环节，二者相互配合，促进食物中的淀粉、脂肪和蛋白质的消化吸收9。张志聪于黄帝内经灵枢集注云:“中焦之气，蒸津液，化其精微溢于外则皮肉膏肥，于内则膏肓丰满”，说明膏脂的化生有赖于中焦的转输。唐宗海在 中西汇通医经精义中亦指出“脾生膏脂”“脂脾所司”，均说明了膏脂来源于中焦脾胃。适量的膏脂是构成人体和维持生命活动的基本物质。灵枢五癃津液别言:“五谷之津液，和合而膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”明代张景岳在 类经对此述注解道“精液和合为膏，以填补于骨空之中，则为脑为髓，为精为血”，提出膏脂由水谷精液所化，不仅具有濡养功能，还可以转化为精血。清代张志聪亦认01第 1 期张小波 等运用“膏脂”学说治疗非酒精性脂肪性肝病的理论探析及临床运用为膏脂与血同源而异流，其在 黄帝内经灵枢集注九针十二原指出:“气味所生之津液，从脏腑之膏肓，外渗于皮肤络脉，化赤为血。”现代学者认为，膏脂以气为用，具有维持人体体温，抵御外邪等作用，并影响着机体“生、长、状、老、已”等生命活动进程7。2膏脂的生成和消耗保持动态平衡，其输布、排泄出现障碍则变生膏浊膏脂作为水谷精微的组成部分，其生成与消耗同时进行，在一定程度上保持着动态平衡。灵枢卫气失常云:“众人皮肉膏脂不能相加也，血与气不能相多，故其形不小不大，各称其身。”仝小林教授认为，正常情况下，膏脂为人体的精微物质，可滋养人体，维持正常的生命活动，使阴阳处于平衡状态。如若膏脂在生成、输布或者排泄等过程中出现障碍，则会出现膏脂不足或者冗余的病理变化10。膏脂不足则多表现为虚损，在形体上常出现虚、瘦，多见于久病消耗，如糖尿病后期出现糖尿病肾病，可引起蛋白等膏脂类精微物质渗出。膏脂冗余，精微在脉道、组织或内脏堆积过多，则变生膏浊，诱发肥胖、脂肪肝等糖脂代谢疾病11，正如 素问生气通天论所述:“高梁之变，足生大丁。”3中焦气机升降失司、膏脂转输障碍是 NAFLD 的核心病机中医典籍中没有 NAFLD 病名的记载，根据患者的临床症状表现将本病归属于“胁痛”“肝癖”“积聚”“痰证”“痰浊”“湿阻”“肥气”等范畴12。本病的主要病因与现代饮食结构的改变密切相关。“饮食自备，肠胃乃伤”，肥甘厚味贪食过多，超过脾胃最大承载能力，壅滞中焦，致其运化失职，水谷精微运化、疏布功能受阻;“脾虚不分清浊，停留津液而痰生”，膏脂积聚成为膏浊，流着于肝，壅积于肝体发为 NAFLD，如 景岳全书胁痛指出:“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也”。此外，NAFLD 患者临床常见胁痛，头晕目眩、胸闷、少气、肢体困重、嗳气、腹胀、腹泻等症状，与 黄帝内经素问阴阳应象大论篇 “清气在下，则生飧泄;浊气在上，则生瞋胀”所描述的脾胃升降功能失常的特征高度吻合。胡义扬13 教授认为，膏梁厚味是 NAFLD 的始动因素，“饮食自备，肠胃乃伤”，致使脾运失职，不能正常运化，膏脂痰浊瘀阻肝脉发为本病。车慧10 等指出过食肥甘厚味或情志失调，损及肠胃，中焦不运，膏脂过剩，积而日久，导致土壅，脾胃不得运化则反过来影响肝气的疏泄，进而产生“木郁”，形成 NAFLD。胃参与了脂质的消化、吸收、合成、转运、排泄等过程，这与脾胃升清降浊过程类似14，长期嗜食肥甘厚味会损伤脾胃，引起肠道菌群的改变，进而影响相关信号分子对肝脏脂质、胆汁酸以及胆固醇逆向转运过程的调控，诱发脂肪肝15。由此可见，膏脂转输与脾胃运化功能密切相关，脾胃升降失常，膏脂输布失常是 NAFLD 的关键病机。4升清降浊法调节脾胃气机升降，恢复膏脂转运“脾宜升则健，胃宜降则和”，针对 NAFLD 脾胃升降失调的病机，当以“升清降浊”之法治之。所谓升清降浊法，即是应用升降之法，恢复脾胃气机升降之枢纽16，使清浊二者能各归其化的一种重要的中医治法17。该法的适应病证以脾虚为本，以浊邪为标，遵“治病当求于本”之旨，故以健脾升清为要，佐以降浊，其用药特点是辛甘入脾之药以“温升治脾”，辛苦入胃之药以“苦降治胃”，重视温升与苦降并用16。研究表明，升清降浊法通过调节脾胃气机升降，使阳气清轻得以上承，濡养、布散于上，阴气重浊有序下行，排泄、沉降于下，升降得复，膏脂转运有序。其机制可能与激活肠道 FX 受体，下调固醇调节元件结合蛋白 1c 表达，调节胆汁酸代谢有关18，19。胆汁酸是机体能量和新陈代谢的调节剂，其由胆固醇衍生而来，在肝脏中合成，在肠道内修饰，并经粪便排出体外。相关证据显示，胆汁酸在NAFLD 的进展中扮演着重要角色，NAFLD 患者血清和粪便胆汁酸水平较高，通过调节胆汁酸水平可以改善肝脏脂质代谢及肝功能，促进肝脏恢复，减轻 NAFLD20，21。清浊升降失调而疾病生，正如 医宗必读所言:“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰”。“清”与“浊”是两个相对概念，二者不是绝对的、割裂的，“清”可以转成浊，浊也可以化为“清”。“清”指具有轻清、升浮特性之物，常与“阳”并称;“浊”非为糟粕、废物，指具有重浊、沉降等特性之物，常与“阴”同称22，23。说文肉部说:“膏，脂也。”膏脂本是同一种物质，然呈液态状者为膏，属于人体的“清阳”之精微;凝结状者为脂，属于人体“浊阴”之精微。膏脂代谢紊乱的实质是“清浊相干”，即清浊之气升降失调，清气不升，浊气不降，膏脂冗余，化为“浊邪”7，25。临床上我们常以红曲、莲子、升麻等药升清，黄芩、黄连、橘红、枳壳等降浊。两组药虽分别具有升清、降浊11成都中医药大学学报2023 年第 46 卷之共性，但又有各自之差异。红曲以温升为主，莲子能健脾升清，而升麻性微寒，擅长升提脾胃清阳之气;黄芩、黄连苦泄降浊，橘红、枳壳行气而降浊。脾胃为中土，居一身之中，为阴阳交接之所，升降平衡之枢，遣方用药须顺应脾胃气机升降的特性。故此，我们多并用温升与苦降之药升清化浊，其中黄连 红曲是我们治疗脂肪肝的常用药对，在此基础上再加以其它升清降浊之品。黄连入脾胃经，味苦能降;红曲味甘，性温，叶天士 本草经解言其“气味俱升”，二药同用，斡旋中焦，恢复脾胃气机升降，共奏升清降浊之功。5典型案例5.1病案一患者，男，38 岁，2021-08-09 初诊。发现血脂升高 2 a，脂肪肝 1 个月，近来肝功时有异常。1 周前体检发现谷丙转氨酶(ALT):124 U/L，谷草转氨酶(AST):83 U/L，r 谷氨酰转肽酶(r GT):72 U/L，总胆固醇(TC):6.5 mmol/L，甘油三酯(TG):2.12 mmol/L，B 超提示中度脂肪肝。平素喜喝啤酒、食肥甘之品，形体肥胖。刻下:神疲乏力，时觉倦怠，眩晕嗜睡，腰腿酸软无力，腹胀，纳食不香，心情郁闷不舒，大便稀溏，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。中医诊断:肝癖，证属脾虚失运，清浊不分。西医诊断:高脂血症，NAFLD。处方以芩连红曲汤化裁:黄芩10 g，黄连10 g，红曲10 g，白芍10 g，橘红10 g，枳壳 10 g，莲子10 g，升麻 3 g，炙甘草 10 g。7 剂，水煎服，1 剂/d。2021-08-16 复诊，诉头晕及腹胀减轻，大便成形，肝功有所改善，但睡眠质量较差，入睡困难，舌红。进一步询问，患者近期工作压力较大，考虑乃郁热所致，故于前方中加栀子 15 g，香附15 g，夜交藤 20 g，煎服方法同前，并嘱其清淡、低脂、低糖饮食，加强运动。连服 2 个疗程后，查肝功已恢复正常，B 超示轻度脂肪肝，然血脂仍偏高，继续以中药巩固治疗。按:患者长期嗜食肥甘厚味，伤及中焦，脾胃运化失司，膏脂转输受阻，化生膏浊，流着于肝，积而日久终成脂肪肝。膏脂过剩壅遏中土，清阳不升，浊阴不降，故患者现头晕嗜睡;内经言“清气在下，则生飧泄。浊气在上，则生瞋胀”，清浊不分，则见腹胀、大便稀溏等症。芩连红曲汤出自 竹林女科证治，其组成为:黄芩、黄连、白芍、炙甘草、橘红、红曲、枳壳、建莲(各一钱)、升麻(炙，二分)。原方主治“子痢”，结合课题组前期研究成果及现代药理研究，临床上我们常用其治疗清浊不化之代谢疾病，在前期研究中发现其对脂肪肝具有较好的改善效果，可以调节大鼠胆汁酸的代谢。方中红曲甘温健脾，用之为君;臣莲子益气健脾，以助君药之力;黄芩、黄连苦寒泄热止泄，共为臣药;并少佐升麻升举清阳，五药合用益气和胃，复常升降，平调清浊。橘红、枳壳下气破滞，与升麻相伍，一升一降，共奏升清降浊之功，白芍养血和营，再使以甘草调中。诸药合用，升降同施，复常中运。5.2病案二陈某，女，55 岁。2021-03-23 初诊。患者 3个月前出现右胁胀满不适，伴口苦口干，于当地社区医院就诊，给予“龙胆泻肝片、二甲双胍”等药治疗，效果不明显。现症见:形体偏胖，右胁肋部胀闷不适，生气后加重，口干苦，厌食油腻，偶觉喉间有痰，纳差，眠可，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉弦数。ALT:97 U/L，AST:105 U/L，TG:2.25 mmol/L，TC:5.43 mmol/L，空腹血糖:7.4 mmol/L，餐后 2 h 血糖:14.13 mmol/L，糖化血红蛋白:8.32%。腹部 B 超提示:中度脂肪肝。中医诊断:肝癖，证属肝脾不和，清浊相干。西医诊断:NAFLD，2 型糖尿病。治以疏肝理脾，升清降浊。方用栀子郁金汤加减。药用如下:栀子15 g，郁金 15 g，浙贝母 15 g，牡丹皮15 g，橘红15 g，茯苓10 g，香附15 g，黄连10 g，红曲10 g。6 剂，1 剂/d，水煎服。嘱清淡饮食，适当锻炼。2021-04-02 二诊:患者诉右胁胀痛感明显减轻，乏力较前缓解，但时觉口干，仍感厌食油腻，遂于前方加天花粉 20 g，继服 1 周。2021-04-10 三诊:患者未诉右胁肋疼痛、乏力及厌食油腻，口干明显减轻，余无不适。根据患者要求，予化肝煎化裁做成丸药继续巩固，用药如下:青皮12 g，陈皮12 g，赤芍 12 g，牡丹皮 9 g，栀子9 g，泽泻 9 g，浙贝母 15 g，黄连 9 g，红曲9 g。3 次/d，5 g/次，饭后服用。3 个月后复查肝功未见明显异常，腹部B 超提示轻度脂肪肝。按:本案患者表现出胁肋胀满，口干苦，厌食油腻，苔黄腻等痰气胶着之象，乃清阳不升，浊阴不降所致。患者长期嗜食肥甘厚味，伤及中焦，脾胃运化失司，膏脂转输受阻，壅滞中焦而致土壅，清阳不升，浊阴不降，膏浊内生。肝主疏泄，调情志，气机郁滞则见右胁肋部胀满;肝胆气机不利，胆汁上泛则见口苦;气郁日久化火，火热伤阴则见口干;舌质红，苔黄腻，脉弦数乃肝郁化火之象。故治以升清降浊，行气解郁，以21第 1 期张小波 等运用“膏脂”学说治疗非酒精性脂肪性肝病的理论探析及临床运用吴澄 不居集中栀子郁金汤加减。方中橘红、香附燥湿理气;牡丹皮、栀子、郁金清热开郁;茯苓健脾利湿;浙贝开郁结化痰浊;以红曲升“清阳”，黄连降“浊逆”。黄连善入脾胃、大肠经，其味苦性寒，能降胃之浊逆;红曲味甘，性温，可健脾升清，二药一阴一阳，升降并举，斡旋中焦，使中运得复，清浊复常。同时二药亦能直接针对脂肪肝胰岛素抵抗的病理环节。二诊时患者胁痛和乏力减轻，而口干症状较为明显，此乃火热耗伤津液之象，故加上天花粉清热生津，此药味甘微苦，能清热泻火，生津止渴，神农本草经言其“主消渴，身热，烦闷”。服药后患者整体情况较好，而脂肪肝治疗时间相对较长，故继续守方，以丸药代替汤药缓缓图之。6结语NAFLD 是一个现代病名，本病的出现以过食肥甘导致的肥胖为基础，常合并高脂血、高血糖等多种“膏脂病”。随着生活水平的提高，本病的发病率呈逐年上升态势。圣济总录云:“中焦者，胃脘也荣卫滞涩，清浊不分，而生诸病矣。”脾胃升清降浊失司所致膏脂转运障碍是导致NAFLD 的关键病机，治疗当以脾胃为中心，以“清升浊降”为要。同时，辨别疾病阶段，抓住主要矛盾是提高疗效的关键。脂肪肝早、中期以膏脂转运失司积聚肝脏为本;随着病情发展，膏浊阻络化瘀，当发展成肝纤维化进而肝硬化时，痰湿瘀血与膏浊互结;到了疾病后期，肝肾俱虚，又伴膏浊瘀血蓄久成毒。故应根据疾病不同时期病理特点，症状表现酌情加减，用药灵活多变才是脂肪肝治疗的根本。参考文献 1 CHALASANI N，YOUNOSSI Z，LAVINE JE，et al The di-agnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease:practice guidance from the American association for 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46 卷Preliminary Theoretical esearch of Facilitative Effect on Liver egeneration after Hepatectomy by Treatment of InvigoratingQi and egenerating BloodWen Xudong1，Pan Tao1，Chen Liulin2，Ye Qiaobo2，Hu Yonghe3(1 Chengdu Integrated Traditional Chinese Medicine Western Medicine Hospital，Chengdu，610016，China;2 College of Basic Medi-cal Sciences，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu，611137，China;3 School of Medicine，Southwest JiaotongUniversity，Chengdu，610031，China)【Abstract】Hepatectomy is a main approach for the treatment of various benign and malignant diseases of the liver;however，the postop-erative mortality remains high in term of the insufficient liver regeneration Based on the theory of Qi and Blood，the theory of VisceralManifestations in TCM，and advances in modern research，the TCM connotation of hepatic resection and Liver regeneration is analyzed，and the relationship between Liver regeneration mechanisms and the theory of Qi and Blood is explained from both the characteristics ofthe Liver and the supply of regenerative energy Meanwhile，we propose that“deficiency of Qi and Blood”is an important pathogenicmechanism of insufficient liver regeneration after hepatectomy，and the treatment of“invigorating Qi and generating Blood”representedby Danggui Buxue Decoction can effectively promote Liver regeneration by keeping Qi filled and unobstructed in Liver This may con-tribute to explore the application of traditional theories and classical prescriptions in Liver regeneration and provide a useful TCM strate-gy for reducing the mortality rate after hepatectomy【Keywords】Treatment of invigorating Qi and generating Blood;Hepatectomy;Liver regeneration;Danggui Buxue Decoction;Formulary(上接第 13 页)23 赵彦，宋林萱 浅论“升清降浊”与脂肪肝 J 辽宁中医药大学学报，2008，10(11):59 24 林春挺，魏丹蕾 从脾家实，腐秽当去故也窥脾胃升清降 浊 之 功 J 国 际 中 医 中 药 杂 志，2020，42(3):290 25 梁俊杰，魏明清，倪敬年 田金洲教授升清降浊法治疗帕金森病非运动症状的临床经验 J 世界中医药，2020，15(16):2474 2476(收稿日期:2020-04-20编辑:杨露)Theoretical Analysis and Clinical Application of Non alcoholic Fatty Liver Disease Based on“Paste Fat”TheoryZhang Xiaobo，Zhang Yong，Zeng Shaoqian，Shen Tao(Chengdu University of Traditonal Chinese Medicine，Chengdu，611137，China)【Abstract】Non alcoholic fatty liver disease(NAFLD)is a chronic liver damage induced by disorders of glucose and lipid metabo-lism With changes in lifestyle and diet，NAFLD has become one of the most common liver diseases in China There are lots of pathogen-esis and treatments in traditional Chinese medicine and many theories have been proposed by the doctors about this disease Based onthe theory of“paste fat”in Huangdi Neijing，we puts forward ascending and descending disorder of activities of Qi in Middle Jiao andobstruction of fat and grease transfer are the core pathogenesis of non alcoholic fatty liver disease The treatment method of ascendinglucidity and descending turbidity has given rise to a beneficial clinical effect in patients with NAFLD，and here we summarized the theo-retical basis and clinical cases，hoping that would provide a useful reference for peers【Keywords】“Paste fat”theory;Non alcoholic fatty liver disease;Ascending lucidity and descending turbidity;Theoretical analysis;Clinical application81