血循毒蛇伤的救治及蛇伤.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第1页,普通资料,世界上蛇类大约,2200,种，但对人类有致病危害毒蛇约,195,种，主要在热带和亚热带地域。我国最常见毒蛇有十种，包含神经毒类金环蛇、银环蛇、海蛇；血循毒类竹叶青蛇、蝰蛇、五步蛇、烙铁头蛇；混合毒类眼镜蛇、眼镜王蛇（过山风），蝮蛇等。其主要体表特征是：头呈三角形，蛇体斑纹色泽鲜艳，尾多为短而钝，当毒蛇咬人和物时，借助肌肉收缩把毒液经导管、毒牙而注入体内，引发中毒。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第2页,病因及发病机制,血循毒主要存在于五步蛇，蝰蛇，竹叶青蛇及烙铁头蛇毒液中，眼镜蛇及蝮蛇也含有此毒素，血循毒有心脏毒素，凝血毒素，出血毒素等，其中以心脏毒素对机体毒性作用最广泛，危害最大，其次为凝血毒素，出血毒素，它毒性作用可造成凝血功效障碍，造成蛇伤,DIC,形成。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第3页,病因及机制,1.,心脏毒素：是一个膜活性多肽，当心脏毒素进入血液到达一定浓度时，能使心脏细胞发生持久性去极化，使心脏变性坏死，出现室性早搏，最终完全阻滞造成室性心律及停搏，心脏毒素作用是对肌肉直接毒性作用，使细胞内核糖核酸和蛋白质等渗漏出细胞外，造成细胞死亡。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第4页,病因及机制,2.,凝血毒素及抗凝血毒素：它作用机制是：一是直接激活,X,因子不能经过生理性凝血机制而发挥凝血作用；二是直接作用于纤维蛋白原变成纤维蛋白，加速血液凝固；三是激活凝血酶原加速变成凝血酶而使血液凝固。因为纤维蛋白与凝血酶等物质消耗过多而产生,DIC,。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第5页,病因及机制,3.,出血毒素：与凝血毒素相反，这种出血毒素使蛇伤患者在咬伤局部出现血泡，瘀斑，渗血不止，肿胀疼痛等症状及体征，它能损伤小静脉及毛细血管及细胞间粘合质引发血浆外渗，红细胞外漏而出血。,4.,溶血毒素：直接破坏红细胞膜引发溶血。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第6页,病因及机制,另外蛇毒中含有各种酶，主要有,1.,卵磷脂酶,A2,：此酶存在于眼镜蛇、银环蛇等神经毒素蛇中，机制是使细胞膜卵磷脂水解，引发细细胞溶解和血小板崩解，损及神经组织或直接帮助蛇毒中神经毒素或心脏毒素进入神经组织中，表现出严重外周神经症状如视力含糊，眼睑下,垂、四肢乏力，严重时出现惊厥、四肢瘫痪、呼吸麻痹及衰竭而死亡。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第7页,病因及机制,2.,蛋白水解酶：多数蛇毒都含有此酶，以蝮蛇，五步蛇蛇毒中活性最高，其次是竹叶青蛇，眼镜蛇，它可损害血管壁内皮细胞，造成血管壁通透性增高，血浆渗出，引发蛇伤局部水肿，出血及坏死，严重时可出现中毒性休克，,3.,透明质酸酶，它能溶解细胞与纤维间质，破坏透明质酸酶屏障，有利于蛇毒扩散而加重蛇伤病情,4.,其它三磷酸腺苷酶，核糖核酸酶等。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第8页,诊疗,1.,有确切毒蛇蛟伤病史,2.,有蛇蛟伤牙痕，因毒蛇咬伤人，其毒液需经过毒牙注入人体才会中毒，所以必有牙痕，毒蛇牙痕普通只有两个，相距较宽在,0.8-1CM,之间。,3.,局部表现：蛇伤后伤口红肿热痛，并延伤肢向近心端蔓延，伴有皮下出血，水肿或局部肌肉组织溃烂，坏死及局部淋巴结肿痛。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第9页,诊疗,4.,全身表现：发烧，恶寒，心悸，烦躁，可出现鼻衄，尿血，便血，呕血，皮下出血和瘀斑，重者颅内出血，少尿或无尿，因为出血和溶血反应致贫血，黄疸，更严重者发生循环衰竭和急性肾功效衰竭。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第10页,血循毒与神经毒蛇伤判别,1.,神经毒蛇伤口不红不肿不痛，仅有微痒及麻木感。而血循毒蛇伤伤口红肿热痛，皮下出血，甚至伤口溃疡坏死。,2.,神经毒蛇伤症状：早期表现头晕眼花、汗出、心悸、咽喉痛或有异物感，睁眼、张口、伸舌困难，视物含糊、眼睑下垂、四肢乏力，严重时出现惊厥、四肢瘫痪、呼吸麻痹及衰竭而死亡。,血循毒蛇伤则出现局部伤口显著红肿疼痛、甚至瘀黑坏死，伴有恶寒发烧、皮下或内脏出血、血尿、牙龈出血，严重时出现心肌炎、心律失常、心跳骤停，贫血、黄疸、急性肾功效衰竭及,DIC,而死亡。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第11页,血循毒与神经毒判别,3.,试验室检验：血循毒蛇伤在血尿常规会出现显著异常，在出现蛇伤,DIC,时凝血指标显著异常，而神经毒无显著改变。,蛇伤常规做以下检验：,血常规，尿常规，大便常规，,肝功效，血生化，凝血四项，,心电图。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第12页,治疗,一,.,现场自救办法,包含镇静、近心端缚扎、伤口冲洗、烧灼。,二,.,院内治疗,1.,蛇伤伤口切开排毒,2.,局部封闭：在伤口局部用,2%,利多卡因,10ml,加地塞米松,5mg.,胰蛋白酶（糜蛋白酶）,1,支混合封闭，如局部用抗蛇毒血清封闭，效果更佳。而近心端,2,厘米用,2%,利多卡,50100ml,与地塞米松,10mg,混合作皮下环状封闭。这么用药有止痛，消炎，降低组织对蛇毒过敏反应并能中和毒素。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第13页,治疗,3.,早期，足量使用抗蛇毒血清：抗蛇毒血清是国际公认治疗蛇伤特效药，自上世纪,60,年代末使用抗蛇毒血清以来，蛇伤年均病死率从,4%,下降至,0.4%,。它作用是经过抗原抗体中和蛇毒反应而快速起效。当血清注入体内，就能追踪分布于体内蛇毒，起到中和蛇毒和破坏蛇毒作用。及早应用可使患者不出现,中毒症状，对已中毒者可控制其发展。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第14页,治疗,时机及用量：应用血清应在蛇伤后,2,小时内使用，伤后,24,小时内应常规使用。常规用量为,1,支，但如病情发展快速可加至,24,支，普通,24,小时内不宜超出,5,支。对有特异性抗蛇毒血清就使用单价抗蛇毒血清，对无特异性抗蛇毒血清者，咱们用抗五步蛇血清合抗蝮蛇血清来中和烙铁头蛇及竹叶青蛇，用抗银环蛇血清合抗眼镜蛇血清来中和眼镜王蛇（过山风）。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第15页,治疗,4.,利尿排毒：使用速尿,5.,早期足量使用激素：能够减轻蛇毒症状、增加机体对蛇毒抗毒能力，防治休克、脑水肿、肺水肿等，普通第一天用地塞米松,20mg,以上。,6.,中草药治疗：传统医学在治疗蛇伤方面有悠久历史，本院蛇黄散及蛇磷草膏对血循毒蛇伤引发伤口肿痛有很好疗效。,7.,抗炎治疗，选取合理有效抗生素。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第16页,治疗,预防破伤风，对蛇伤患者，尤其是血循毒蛇咬伤，必须常规肌注,TAT,。,伤口溃疡处理：对蛇伤治疗，有两大难点，一是预防神经毒蛇咬伤造成呼吸麻痹，呼吸衰竭；二是治疗血循毒蛇引发,DIC,、伤口溃烂。因为血循毒蛇各种毒素联合作用，被咬伤后不及时处理伤口或蛇毒太多原因，通常会出现蛇伤伤口红肿疼痛，严重者伤口溃烂，并发感染，处理不妥会出现组织坏死，并形成溃疡，临床上很常见。,如无全身并发感染证据，选取抗生素以局部外用为好。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第17页,治疗,我科处理过不少伤口溃疡及坏死病人，经精心治疗及护理，没有一例造成肢体畸形及残废，咱们体会：,伤口彻底清创，切除溃烂及坏死组织，对伤口用含有抗菌素药液进行清洗，然后外敷本院制生肌膏。,对没溃烂但红肿肢体外敷本院蛇黄散及蛇磷草膏，能有效预防伤口溃疡。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第18页,治疗,蛇伤中毒性心肌炎处理：因为血循毒蛇中心脏毒素有膜性去极化作用，产生连续性心肌兴奋作用和心肌中毒性损害，如不及时去除蛇毒，如使用抗蛇毒血清，激素及利尿排毒等，蛇毒连续作用于心肌会出现心律增快，急性左心衰，甚至心室纤颤，心脏停搏。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第19页,治疗,故对蛇伤患者如出现胸闷，心悸或气促等症状要严加注意，一旦出现用普通抗心衰，抗心律失常治疗是极难快速缓解，必须对因治疗，如加大抗蛇毒血清剂量，纠正缺氧等。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第20页,眼镜蛇伤溃疡,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第21页,眼镜蛇伤坏死，流出液化组织液,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第22页,眼镜蛇伤溃疡,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第23页,15,年血循毒蛇伤分类,近,15,年蛇伤专科收治血循毒及混合毒蛇咬伤约,855,例，危重症,244,例（见下表）,种类,例数,危重型,中毒心肌炎,蛇伤,DIC,患肢溃疡,眼镜蛇,402,89,23,46,45,眼镜王蛇,22,14,2,4,7,蝮蛇,23,16,5,16,10,竹叶青蛇,370,95,19,76,35,蝰蛇,12,10,4,10,6,五步蛇,26,20,5,15,10,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第24页,蛇伤,DIC,机理：因为蛇毒中凝血毒素、出血毒素，溶血毒素及蛋白水解酶毒性作用，使机体凝血机制受到破坏而产生一系列症状，如蛇伤伤口出血不止，伤肢肿胀，皮下瘀斑，尿血，鼻衄，便血，呕血等，试验室检验：,APTT,，,TT,，,PT,时间显著延长，,FIB,下降及,BPC,降低等。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第25页,蛇伤,DIC,蛇伤,DIC,过程：,1.,高凝期：蛇毒素作用于机体凝血系统，微血管内血栓形成，为时短暂，血液检验只可见血小板降低，血粘滞度增大；这个时期时间很短，难以及时使用肝素治疗。,2.,消耗性低凝血期：内凝血广泛致凝血因子大量消耗，全身出现瘀点、瘀班、斑，严重时可休克。,DIC,化验诊疗可有显著阳性表现；,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第26页,蛇伤,DIC,3.,继发纤溶期：激发纤溶系统后，纤维旦白溶解造成出血愈加严重。此期症状表现为咯血、致血尿、便血、伤口出血增剧。严重者可休克。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第27页,蛇伤,DIC,与普通,DIC,区分,蛇伤,IC,发病与普通,IC,有显著不一样，首先从病因上讲，蛇伤,DIC,直接原因是蛇毒中凝血组分、抗凝血组分与纤溶组分毒性作用，这些毒素组分对人体凝血系产生干扰，使凝血动态平衡过程受到破坏而出现异常凝血纤溶症。从症状发生时间上看，蛇伤患者出现局部伤口周围和全身皮肤出现瘀点、瘀斑、血疱、创口出血不止等症状，在时间上比显著休克症出现,经常较早。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第28页,所以，不能一概认为蛇伤,DIC,都是休克后期续发症状。从治疗效果上看，蛇伤,DIC,表现能够因抗蛇毒疗法、中草药疗法伴随蛇伤毒素与严重症状得到控制同时而快速好转和治愈。这与般,DIC,症状经产生多不易逆转，预后不良情况有显著差异。,蛇伤,DIC,与普通,DIC,区分,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第29页,蛇伤,DIC,与普通,DIC,区分,致,DIC,毒蛇咬伤咬伤后，普通半小时左右出现血凝障碍，并可连续,1 2,周，须及时抢救。以往常见抗凝药,肝素虽能有效阻断致,DIC,蛇毒中促凝活性物质,精氨酸酶，但毒蛇咬伤所致之,DIC,患者,因蛇毒促凝作用，普通不能被肝素所拮抗,而且因为各种蛇毒还含有抗凝血活酶作用，可能是抑制凝血活酶生成。蛇毒中类凝血酶，可使纤维蛋白原溶解形成不能聚合纤维蛋白单体而快速被机体去除，展现去纤维蛋白原作用，造成血粘度降低及消耗性低凝状态。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第30页,蛇伤,DIC,与普通,DIC,区分,由此可见，蛇伤致,DIC,只经历短暂初发性高凝期，即很快进入消耗性低凝血期，所以，治疗普通,DIC,常规方法治疗蛇伤,DIC,效果往往欠满意。,因而，对蛇伤,DIC,认识对诊治有特殊意义。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第31页,蛇伤,DIC,诊疗,1994,年全国第五届血栓与止血会议修订诊疗标准,1,、临床症状：,有血循毒蛇咬伤史,多发出血性倾向或微血管栓塞症状，,休克。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第32页,DIC,诊疗,2,、化验室检验：,血小板少于,10010,9,/L,或进行性下降；,凝血酶原时间（）延长秒以上。,(10.7-16.1),血浆纤维蛋白原含量少,1.5g/L,或呈进行性下降；,3P,试验阳性；,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第33页,DIC,诊疗,D,二聚体阳性。,普通认为化验室检验项阳性加上临床表现二项（其中第项为必备）可确诊为蛇伤,DIC,。,如化验室检验头三项只有两项阳性，必须加上试验阳性或,D-,二聚体阳性 方能确诊。,蛇伤,DIC,在中医诊疗“毒蛇咬伤,火毒型,(,热盛瘀血证,)”,。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第34页,蛇伤,DIC,治疗,除了上述血循毒全部治疗外，还要依据蛇伤,DIC,临床症状进行治疗。,1.,使用抗蛇毒血清,这是作用于始动步骤主要办法。,2.,补充血容量：,（,1,）输液：因为有效循环量降低，补充血容量是必要；,（,2,）输血：对于蛇伤,DIC,输血问题现在还有争论，有些人认为蛇伤,DIC,所致纤溶、失血及出血主要原因是血管内微血栓溶解后，对得起维蛋白降解物在血液中积集，而对凝血含有抑制作用，引发纤溶，出血，他们认为输血是无效。而咱们临床经验是，对于出血多，尤其是伤口出血不止患者，输血是很有必要。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第35页,蛇伤,DIC,治疗,咱们需要是成份输血，本着缺什么输什么标准；如血小板，压积红细胞，冷沉淀等，而冷沉淀在蛇伤,DIC,止血中有很好作用，往往有意想不到效果。因为冷沉淀是含有凝血因子,、,及纤维蛋白原及纤维结合蛋白及其它共同沉淀物，而蛇伤,DIC,病人恰好缺乏这些物质。（举例）,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第36页,蛇伤,DIC,治疗,3.,对症治疗：纠正水电解质酸碱平衡失调，防治肾功效衰竭，抗炎治疗等。,4.,中医辨证施治：,DIC,临床表现多属中医气血两燔，热盛血淤，其治则以泻火解毒，凉血止血，我院蛇伤专科用中西医综合治疗蛇伤,DIC,，取得很好疗效。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第37页,中药对蛇伤,DIC,疗效,因为不能使用肝素,咱们临床有必,要从中医寻找对蛇伤,DIC,有效治,疗方法,.,我院蛇伤专科自,1999,年采取配合清瘟败毒饮中西医结合方法治疗蛇伤,DIC,患者，取得了满意效果。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第38页,中药对蛇伤,DIC,疗效,咱们按单盲随机法设置中西医结合组与西医组进行对比观察,两组治疗期间均予西医常规疗法,治疗组采取清瘟败毒饮汤剂口服,对照组按西医常规疗法。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第39页,中药对蛇伤,DIC,疗效,清瘟败毒饮使用方法：,水牛角、生石膏各,60g,先煎，生地、玄参、黄芩、知母、赤芍各,15g,，栀子、丹皮、桔梗各,12g,，连翘、黄连、竹叶各,10g,、甘草,6g,；每次,1,剂，用约,1000ml,清水煎至,300ml,，凉服或鼻饲，每日,2,次。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第40页,中药对蛇伤,DIC,疗效,1.,统计临床表现：包含局部症状及全身体征，主要观察皮肤、皮下及粘膜出血或坏死，胃肠道及尿路出血情况。,2.,监测,DIC,指标：重点是血小板、血浆纤维蛋白原含量、凝血酶原时间等指标动态改变。,3.,毒副作用观察：观察统计用药期间是否出现不良药品反应。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第41页,中药对蛇伤,DIC,疗效,疗效评定：,.,治愈：治疗,5,天临床出血症状消失、试验室,DIC,相关指标均恢复正常。,.,好转：治疗,5,天临床出血症状（基础）消失、试验室,DIC,相关指标个别或全部还未正常。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第42页,中药对蛇伤,DIC,疗效,.,无效：治疗,5,天后临床出血症状、试验室,DIC,相关指标均未完全正常。,统计学处理：两组总有效率比较用,X2,检验,主要,DIC,客观指标恢复时间比较用,t,检验。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第43页,中药对蛇伤,DIC,疗效,结果,两组疗效,:,治疗组,(,中西医结合组,),总有效率为（,93.33%),显著高于对照组,(,西医组,),（,60%),，差异有显著性。,（,x,2,=9.12,，,P,0.01),。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第44页,中药对蛇伤,DIC,疗效,2.,两组主要,DIC,客观指标恢复时间比较。治疗组主要,DIC,客观指标恢复时间均显著短于对照组（,P,0.05),。,3,毒副作用：两组均未见不良药品反应。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第45页,中药对蛇伤,DIC,疗效,清瘟败毒饮主要由生石膏、水牛角、生地、黄芩、丹皮、黄连等组成。单味石膏有清热泻火，生肌止血等功效。当代药理研究表明：石膏能降低血管通透性，缩短,凝血时间；水牛角、生地有缩短凝血时间作用；黄芩、丹皮及黄连能抑制血小板聚集、抗血栓形成。全方含有泻火解毒，凉血活血，止血救阴等功效。,动物（家兔）试验表明：清瘟败毒饮对内毒素所致血小板聚集含有一定拮抗作用，能够双向调整机体凝血与纤溶功效，保持凝血功效平衡状态。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第46页,中药对蛇伤,DIC,疗效,中西医结合治疗蛇伤,DIC,，充分表达了中医辨证施治特色，发挥中西结合优势。本研究观察表明，清瘟败毒饮对快速控制蛇伤,DIC,症状、提升疗效，从而缩短疗程有显著作用。,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第47页,几个轻易引发,DIC,毒蛇,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第48页,竹叶青蛇,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第49页,眼镜王蛇,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第50页,蝮蛇,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第51页,眼镜蛇,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第52页,烙铁头蛇,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第53页,五步蛇（尖吻蝮蛇）,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第54页,蝰蛇,血循毒蛇伤的救治及蛇伤,第55页,