哈卫医发〔2011〕146号.doc

哈尔滨市卫生局文件

哈卫医发〔2011〕146号

哈尔滨市卫生局关于印发《2011年哈尔滨市公立
医院院长绩效考核实施方案（试行）》的通知

各区、县（市）卫生局，局属各医疗机构：
现将《2011年哈尔滨市公立医院院长绩效考核实施方案（试行）》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。试行过程中有何问题，请及时反馈市卫生局医政处。
附件： 2011年哈尔滨市公立医院院长绩效考核指标（试行）

二○一一年六月五日

主题词：
卫生 医政 绩效考核 方案 通知
抄送：
省卫生厅，市卫生监督所、市卫生信息统计中心
哈尔滨市卫生局办公室
2011年6月15日印发
共印100份
2011年哈尔滨市公立医院院长
绩效考核实施方案（试行）

为进一步深化我市医药卫生体制改革，加快推进公立医院改革试点，科学、准确、客观评价医院院长，调动医院院长积极性，提高运行效率，改善服务管理，促进我市公立医院健康发展，为患者提供更满意的医疗服务，特制定本实施方案。
一、指导思想
以党的十七大、十七届五中全会精神为指导，深入贯彻落实科学发展观，结合“三好一满意”活动和政风建设年活动，引导公立医院院长贯彻政府办医宗旨，牢固树立公益性办院方向，探索建立公立医院法人治理结构，创新公立医院激励与约束机制，打造职业化院长队伍，促进公立医院改善服务管理，转变运行机制，注重内涵质量，提高运行效率，推动公立医院管理的规范化、标准化、专业化、精细化和信息化，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、考核范围
全市各级各类公立医院，重点是政府办二级以上公立医院。其他公立医疗机构可以参照本方案，结合实际组织开展。
三、考核指标
（一）基础分值指标：根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医院管理评价指南（2008年版）》等医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范、指南，按照以定量考核指标为主，兼顾定性考核指标的原则，制定《2011年哈尔滨市公立医院院长绩效考核指标（试行）》（以下简称《考核指标》）。基础分值指标为6大类30项，满分为100分。
（二）加减分指标：在《考核指标》中，设置部分考核指标为加减分指标，考核时按完成情况予以加减分，最高总加分上限为8分。
（三）绩效降级处理指标：医疗机构如果发生较大安全生产（保卫、消防）事故、医疗事故、违法违纪案件，出现政府指令性任务执行不力，发生乱收费、不良执业等不规范医疗行为，造成社会影响的，将给予院长绩效考核降级处理。
（四）一票否决指标：对于造成重大社会影响和严重不良后果的不良执业行为、安全生产（保卫、消防）事故及资产运营极差等情况；对于考核中弄虚作假，发生不正当竞争等情形，给予一票否决，直接降入不称职评定等级。
四、工作步骤
分四个阶段进行：
（一）部署启动阶段（2011年6月）。在2010年市直医院试行的基础上，研究制定《2011年公立医院长绩效考核实施方案（试行）》（以下简称《实施方案》）和《考核指标》，经市卫生局局长办公会讨论通过后，以文件形式下发。
（二）任务落实阶段(2011年6月-12月)。各医院要按照本《实施方案》和《考核指标》要求，制定本单位实施方案和责任分解考核细则。建立院长对分管副院长，分管副院长对各职能科室和业务科室的考核机制，层层分解落实责任。要加强联系和反馈，实行季报工作制，在每季度下月前5个工作日内，将上季度目标完成及进展情况上报市卫生局考核领导小组办公室；在2012年1月15日前，将年度工作总结材料、自评结果报市卫生局考核领导小组办公室。市卫生局将组织相关考核处室，不定期深入各单位开展指导检查和日常考核，协助各单位推进落实目标任务。
（三）考核验收阶段（2012年1月）。市卫生局统一组织各相
关考核处室，深入各地、各单位逐项进行实地检查和考核验收。
（四）评定结果阶段（2012年2月）。市卫生局各考核处室对
考核情况进行整理、复核，提交各单项考核报告（考核基本情况、存在问题、下步意见、建议和核分结果），由领导小组办公室审核汇总后，报局绩效考核领导小组研究确定考核结果，作为奖惩医院院长的依据。
五、考核评定
（一）考核结果分A、B、C、D四个等级评定，即：优秀、优良、称职和不称职。14家市直医疗机构分别按总分由高至低依次排序，原则上，1-3名为优秀，4-8名为优良，9-14名为称职。18家区、县（市）人民医院也要按总分由高至低依次排序，原则上，1-4名为优秀，5-10名为优良，11-18名为称职。
（二）在考核评定中，认定一项“院长绩效降级处理”的，在原等级基础上向下浮动一个等级，累加浮动，直至不称职等级；被认定为“一票否决”的，直接浮动到不称职等级。
（三）相关统计指标以局规财处财务决算和信息统计中心审核确认后的结果为准。
六、奖惩措施
考核结果评定等级后，市卫生局对局属医院院长实行绩效考核分层次奖惩措施。
（一）绩效考核为优秀的，医院院长一次性奖励。
（二）绩效考核为优良的，医院院长一次性奖励。
（三）绩效考核为称职的，不奖不罚。
（四）绩效考核为不称职的，黄牌警告，连续两年被黄牌警告的，研究调整或撤换院长。
七、组织领导
成立市卫生局绩效考核领导小组：
组 长：慕 莹
副组长：刘 凯、李若奇、赵淑敏
成 员: 各有关处室负责人和各区、县（市）卫生局局长。
领导小组办公室设在局医政处，成员由参与考核处室相关人员组成，负责绩效考核工作的组织、协调、实施与督办等事宜，办公室主任由李若奇兼任。
八、工作要求
（一）加强领导，落实责任。各区、县（市）卫生局要参照本《实施方案》和《考核指标》，研究制定辖区不同级别公立医院院长绩效考核方案和标准，逐步建立公立医院院长绩效评价体系。市属医院及各区、县（市）医院要制定本单位实施方案和责任分解考核细则，院长要牵头负责此项工作，主管副院长具体抓好分管工作，建立院长对分管副院长，分管副院长对各职能科室和业务科室负责人，业务科室负责人对医务人员的绩效考核机制，层层分解落实责任。要确定牵头负责职能部门，制定时间进度表，将责任落实到科室，落实到人。上报和接受考核时，要提供真实、准确的佐证资料。要不断创新工作思路，及时总结工作经验，确保工作目标任务圆满完成。
（二）认真负责，客观公正。负责考核工作的局机关相关处室要提高认识，高度重视，树立大局意识、责任意识和服务意识，坚持认真负责、实事求是、注重实效的原则。在检查指导和考核评价过程中要严守工作纪律，严格考核标准，做到公开透明。考核中遇到的问题要及时向市卫生局绩效考核领导小组汇报。
（三）持续改进，以考促管。抓好医院管理，院长行动是核心，为保证工作落实，必须要提出加强医院管理的工作目标和主要指标，明确考评奖惩办法，采取必要的行政干预措施，持续改进和提高医院管理水平。要逐步建立不同级别、不同类别的医院考核评价指标体系，按照“以考促建，以考促管”原则，全面开展医院管理整体评价工作，将医院院长绩效考核逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道。

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2011年哈尔滨市公立医院院长绩效考核指标（试行）

考核项目
考核指标
考核标准和计分
考核方法和指标说明
分值
一、服务评价
（20分）
1、病人满意度（%）
（监察室）
患者对医院满意度≥95%得10分，≥90%得9分，≥85%得8分，≥80％得7分，≥75%得6分，≥70%得5分，≥65%得4分，≥60%得3分，≥55%得2分，≥50%得1分。低于50%得0分，院长绩效降级处理。
采取门（急）诊患者问卷调查、住院患者问卷调查和出院患者电话回访调查等方式，按照3：3：4的比例，综合评价确定病人满意度。

10分
2、职工满意度（%）
（党群部）
职工对院长满意度≥90%得5分，≥80％得4分，≥70%得3分，≥60%得2分，≥50%得1分。低于50%得0分，院长绩效降级处理。
按照1：3：6的比例，抽取院班子成员、中层干部和普通职工进行满意度测评。

5分
3、信访投诉（件）
（办公室）
年度内投诉或被曝光，经查实违规或有缺陷，向局办信访投诉的，每起扣0.5分；向市信访办及省厅以上有关部门投诉的，每起扣1分。扣完为止。情节严重，造成较大影响或院方不积极处理的，院长绩效降级处理。
局办公室信访掌握的投诉或曝光信访案件受理情况，现场核实案件处理材料。

5分
二、办院方向
（15分）
4、政府指令性任务和预防保键工作完成情况（项）
（医政处）
承担的政府指令性任务和预防保键工作全部圆满完成得3分。一项不符合要求扣1分。拒绝承担的，院长绩效降级处理。结果受市局通报表扬的，每项加0.5分，向上逐级通报表扬，每级再加0.5分。最多加2分。
包括城市医院支援农村和社区、重大突发事件紧急医疗救援、征兵和招生体检、重大活动医疗保障、宣传义诊、支援边疆卫生工作、援外医疗等。
开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，开展重大疾病、传染病以及慢病的防治工作等。

3分
（+2）
5、依法执业情况（项）
（医政处）
依法执业得3分。发生不良执业行为，一项扣1分。向上级投诉或被媒体曝光，扣3分。未及时纠正的，院长绩效降级处理。造成严重社会影响的，一票否决。
不良执业行为指医疗机构出租、承包科室，使用非卫生技术人员行医，超诊疗科目、技术范围执业，发布虚假、违法医疗广告行为等。

3分
6、门急诊次均费用增长率（%）
（规财处）
本医院平均门急诊人次费用较上年同期实现零增长，得2分，每增加1个百分点，扣0.1分，扣完为止。
查阅相关统计报表及佐证材料。

2分
7、出院次均费用增长率（%）
（规财处）
出院病人次均住院费用增幅低于全市前三年平均增长幅度2个百分点，得2分，每增加1个百分点，扣0.5分，扣完为止。
查阅相关报表及佐证材料。
2分
8、药品收入占业务收入比率（%）
（医政处）
综合医院≤45%，妇幼保健院和儿童医院≤40%，口腔医院≤30%，传染病医院≤50%，精神病医院及其他专科医院≤50%，得2分，每高于1%，扣0.5分，扣完为止。
查阅相关报表及佐证材料。
药品收入占业务收入比重=药品收入/业务收入×100%

2分

9、抗菌药物合理应用（项）
（医政处）
严格落实抗菌药物分级管理制度，明确抗菌药物分级目录和各级医师使用抗菌药物的处方权限。得1分。落实抗菌药物处方点评制度，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。得1分。抗菌药物使用量、使用率和使用强度控制在合理范围内。得1分。被省级以上卫生行政部门通报，此项不得分。
查阅相关制度及佐证材料。

3分
三、平安建设
（15分）
10、无重大安全生产（保卫、消防）事故发生（件）
（办公室）
安全生产（保卫、消防）防范整改措施到位，未发生事故得3分；一项措施不达标扣1分。发生一般事故，院长绩效降级处理。发生重大事故，一票否决。
由局办公室提供相关考核依据，现场考核检查，查阅相关材料。
3分
11、无违法违纪案件发生（件）
（监察室）
信访（电话访.来访）处理流程完整、规范，防范措施到位，未发生违法违纪案件或自检发现的问题主动纠正、按规定处理得3分。处理流程不完整、规范扣0.5分，防范措施不达标扣0.5分。本单位自检发现的问题没按规定处理，被上级有关部门纠正处理的扣1分。被上级有关部门检查发现的违法违纪案件扣2分。班子成员发生严重违法违纪案件扣3分，院长绩效降级处理。《纪委书记巡查通报》曝光的问题，无问题得1分，每发现一例扣0.1分，扣完为止。

由局纪检监察室提供相关参考考核依据，现场
考核检查，查阅相关材料。

纪委书记巡查发现的问题，以局纪委发出的通报为准。
4分
12、无重大医疗纠纷、医疗事故发生（件）
（医政处）
无重大医疗纠纷得1分。每发生一起扣0.5分，扣完为止。造成恶劣影响的，院长绩效降级处理。
医疗事故争议补赔偿费用不超过业务收入的4‰，得1分。每超过1万元扣0.2分，扣完为止。
医疗事故争议责任追究制度落实得1分。医院未建立责任追究制度或未实行责任追究各扣0.5分。
发生医疗事故按性质和等级判定。无医疗事故得2分。负完全、主要责任：一级医疗事故每起扣2分、二级医疗事故每起扣1.5分、三级医疗事故每起扣1分、四级医疗事故每起扣0.5分；负次要、轻微责任：一级医疗事故每起扣1分、二级医疗事故每起扣0.5分、三级医疗事故每起扣0.3分、四级医疗事故每起扣0.1分。
由局医政处、省、市医学会提供相关参考考核
依据（含法院委托），现场查阅相关佐证材料。

重大医疗纠纷指：社会影响大或处理不及时事态扩大的；影响正常秩序或造成不良影响，局级以上领导或相关部门领导批示或参与处理的。

医疗事故争议补赔偿费用包括：医疗事故争议三种解决途径赔偿费用及减免费用。

医疗事故（历年发生以当年确定为准）按不同性质、等级和数量，扣分累加计算。
5分
13、医疗质量安全管理与持续改进（项）
（医政处）
建立健全院、科二级医疗质量与安全管理责任体系。院长为医院医疗质量安全管理的第一责任人，每季度1次专题研究医疗质量安全工作，制定持续改进方案，得1分；职能部门每月开展1次执行医疗质量安全管理制度、操作规范、诊疗指南的专项检查，得1分；科主任是科室医疗质量安全管理的第一责任人，建立科室医疗、护理质控小组，每月开展1次质控自查，得1分。
查院、科二级医疗质量安全质控记录，整改措施落实情况。查院长定期专题研究医疗质量安全会议记录，整改措施落实情况。
医疗、护理、感染、医技等管理职能部门承担指导、检查、考核和评价医疗质量安全管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

3分

四、管理有效
（20分）
14、医疗服务管理（项）
（医政处）
开展门诊就诊流程再造、预约诊疗服务、电子病历得5分。其中，门诊就诊流程再造15项以上得3分，每项0.2分；城市社区转诊预约占门诊就诊量的比例达到20%，本地患者复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%，得1分；开展电子病历得1分。开展先诊疗、后结算，加1分。

按照卫生部、省卫生厅、市卫生局相关要求，结合本单位实际考核。

5分
（+1）
15、Ⅲ、Ⅳ类手术比例（%）
（医政处、信息中心）

实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制，得1分。Ⅲ、Ⅳ类手术比例与上年相比每增加2个百分点得1分，满分2分（当年Ⅲ、Ⅳ类手术例数低于上年的不得分）。
按照《哈尔滨市医疗机构手术及有创操作分级与分类管理规范（试行）》等要求，由医疗机构自行统计，考核组现场复核。

3分
16、每医生门急诊、出院、手术人次增长率（%）
（医政处、信息中心）

门急诊、出院、手术人次分别达到年递增≥4％，各得1分。递增≥3％，各得0.8分；递增≥2％，各得0.5分，递增≥1％，各得0.2分，递增﹤1％，不得分。
每医生门急诊、出院、手术人次增长率(%)=（本年度门急诊、出院、手术人次数/本年度医生人数—上年度门急诊、出院、手术人次数/上年度医生人数）/上年度门急诊、出院、手术人次数/上年度医生人数×100%

3分

17、平均住院日（日）
（医政处、信息中心）
综合医院平均住院日15天。得2分，每延长0.5天，扣0.2分（除一日病床）。专科医院较上年度减少，得2分，每延长0.5天，扣0.2分。
平均住院日=出院者占用总床日数/出院人数

2分
18、临床路径管理病种数（种）
（医政处）

三级综合医院实施不少于20个病种，三级专科医院和二级综合医院实施不少于10个病种，二级专科医院实施不少于5个病种，需有执行路径管理病例。符合入径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。得2分。不达标的按比例折算扣分。
按卫生部已发布的病种临床路径，制定本单位病种临床路径标准流程和表单。或参照卫生部及相关医院模式自行制定。

2分
19、推广优质护理服务。
（医政处）

三级医院优质护理服务覆盖50%以上的病房，二级医院优质护理服务覆盖30%以上的病房，得1分；病房（病区）每张床至少配备0.4名护士，得0.5分。病房实施责任制整体护理工作模式和护士分层管理，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个，得0.5分。
现场核实并查阅佐证材料。

2分

20、信息化建设（项）（信息中心）
信息化组织机构及管理制度健全，信息化基础建设及安全设施健全，得0.5分；本年度资金投入占业务收入比例≥1%，得0.5分。项目管理规范，新建项目经市卫生信息化领导小组办公室备案得1分。医院信息系统功能完备得0.8分，网站和办公系统建设符合要求得0.2分。
调阅相关佐证材料；实地查看信息化建设工作情况。
医院信息系统功能完备得0.8分（HIS具备临床、药品、经济、综合和外部接口等18项基本功能得0.4分，有LIS、PACS分别得0.2分）.

3分
五、资产运营
（15分）
21、国有资产保值、增值率（%）
（规财处）
国有资产保值率达到市直医院平均值得2分，每高或低于均值0.5个百分点，则加或减0.1分，总得分不超过3分。自有资金（不含各级政府投资）新增固定资产增值率，达到市直医院平均值加2分，每高或低于均值0.5个百分点，则加或减0.1分，总加分不超过3分。
查阅相关报表及佐证材料。

3分
（+3）
22、开展成本核算与控制，降低运行成本（项）
（规财处）
开展科室成本核算得1分，未开展不得分；
医务人员收入分配不与科室收入直接挂钩得1分，有挂钩不得分；实行服务效率、服务质量、经济效率相结合的成本控制和绩效考核管理得1分，未实行不得分。
查看成本核算方案、测算指标及测算过程与结果。

3分
23、万元固定资产业务收入（元）
（规财处）
万元固定资产业务收入达到市直单位平均值，得2分，每高或低于均值1%，则加或减0.1分。总得分不超过3分。
业务收入/固定资产净值/万元
查阅相关报表及佐证材料。

3分

24、每职工平均业务收入（元）
（规财处）
每职工（含在职、聘用职工）平均业务收入，达到市直医院平均值得2分，每高或低于均值0.5%，则加或减0.1分。总得分不超过3分。
查阅相关统计报表及佐证材料。

3分

25、医疗服务收费管理（项）
（规财处）
执行政府医疗服务收费政策、市卫生局物价管理六项制度得2分，未执行1项扣0.2分；全年未发生乱违价收费得1分。每发生一起违价事件扣0.5分，扣完为止。
查阅相关报表及佐证材料；按实际发现查实违规收费事件计算。

3分

六、发展持续
（15分）
26、医院发展规划完成率（%）
（规财处）
制定五年发展规划得0.5分，制定年度发展执行计划的0.5分。年度执行计划达标≥90%，得1分；≥80%，得0.5分；70%以下不得分。
按照医疗机构五年发展规划和年度执行计划完成情况考核。

2分

27、市级以上经费资助科研项目、科研奖励，SCI论文（数量）
（科教处）
获得当年市级以上并独立承担的科研项目，每获得一项，市级得0.5分，向上逐级增加0.5分，获得当年市级以上的协作科研项目，每获得一项，市级得0.2分，向上逐级增加0.2分，最多得2分；获得当年市级以上科技进步奖，每获得一项，市级得0.5分，向上逐级增加0.5分，最多得2分；国内论文数 ISSN发表一篇论文加0.1分，最多得1分。每发表一篇SCI论文，加1分。最多加2分。
现场查阅佐证材料。

5分
（+2）
28、重点专科建设、经费投入及高级人才引进（数量）
（科教处、人事处）
获得局级以上的重点学（专）科，每获得1个，局级得0.5分，向上逐级增加0.5分，最多得2分；有重点专科建设计划、措施并取得实效得0.5分。重点专科建设年度经费支出较上年增加得0.5分。
每引进1名学科带头人，得0.3分；每引进1名博士得0.2分，每引进1名高职得0.1分，最多得1分。
现场查阅佐证材料。
学科带头人引进包括正式调入和签定中长期聘用合同的柔性引进高级人才。

4分

29、开展新技术、新项目（项）
（科教处）
获省医疗卫生新技术一等奖每项得0.5分，二等奖每项得0.3分，三等奖每项得0.1分；获市医疗卫生新技术一等奖每项0.3分，二等奖每项得0.1分，最多得2分。
现场查阅佐证材料。

2分
30、医疗资源整合（数量） （医政处）
实行医疗资源整合，效果显著得2分（兼并、合作、建分院）。
现场查阅佐证材料（批文、合同）。

2分

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