社区全科医生工作台需求规格说明书.docx

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文档编号：000001 社区全科医生工作台需求规格说明书 2012-9-1 行业实施部文档修订记录 *变化状态：A——增加，M——修改，D——删除 1 背景 4 2 建设目标 5 3 业务需求 5 3.1机构人员角色 5 3.1.1机构角色 5 3.1.2人员角色 5 3.1.3信息系统角色 5 3.2 社区门诊医生站业务流程图 5 4 角色事物列表 6 5 需求分析 7 5.1社区诊疗模块 7 5.1.1 查看挂号病人列表 7 5.1.2书写全科电子病历 8 5.1.3全科中医体质辩证 11 5.1.4生成病人血压曲线图 11 5.1.5查看门诊检验报告列表 12 5.1.6健康教育 13 5.1.7医疗服务管理 14 5.2公共卫生模块 17 5.2.1 新建慢病 17 5.2.2 修改慢病 18 5.2.3 生成随访信息 18 5.3区域协同模块 19 5.3.1 预约挂号 19 5.3.2 预约检验 20 5.3.3 预约检查 23 5.3.4 双向转诊 24 5.3.5远程会诊 25 1 背景当下社区卫生机构的医务人员多数履行着常见病的诊治、常用药的开取以及日常疾病的健康教育和指导工作。社区全科医生的病历书写不规范、不统一、不能很好地区分全科西医病历和全科中医病历等等诸多现象普遍存在，甚至很多社区医务人员直接不写门诊病历就完成诊治过程。这样不仅仅给社区卫生机构病历的统一化、规范化带来巨大的阻力同时也给医疗数据的利用和挖掘带来很大的瓶颈。另一种现象，社区卫生机构只能给病人解决日常常见疾病，对于病人“就医便、诊断准、价格廉”、国家的“大病进医院、小病进社区”等政策根本无法达到要求。 2 建设目标 1、实现区域内社区全科西医电子病历统一化、规范化编写和管理； 2、实现区域内社区全科中医电子病历统一化、规范化编写和管理； 3、实现区域内社区中医九种体质辩证量表测试和管理； 4、实现区域内慢性病的量化、分级管理和慢性病门诊诊疗和公共卫生随访联动； 5、实现社区和二级、三级医院间的区域医疗协同服务（包括预约挂号、预约检验、预约检查、双向转诊、远程会诊、远程教育等等）； 3 业务需求 3.1机构人员角色 3.1.1机构角色 1、社区卫生服务中心、社区卫生服务站主要为居民提供有效、经济、方便、综合、连续的集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的服务。 3.1.2人员角色 1、全科医生：常见病、多发病及一般急症的多面手，承担居民家庭随访服务； 3.1.3信息系统角色信息系统角色包括：（1）基层医疗卫生服务信息系统，社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室信息系统的统称。（2）区域医疗协同服务平台，提供给区域内社区卫生机构和二、三级医院之间进行预约挂号、预约检验、预约检查、双向转诊、远程会诊业务。 3.2 社区门诊医生站业务流程图 4 角色事物列表下表列出了社区全科医生工作台管理里每个角色需要实现的事务，其中必须的事务用”R”标识,可选的事务用”O”标识。角色一级事务二级事务三级事务可选项对应的事务描述社区全科医生（全科西医/全科中医）社区诊疗查看挂号病人列表 R 5.1.1 书写全科电子病历书写全科西医电子病历 R 5.1.2.1 书写全科中医电子病历 R 5.1.2.2 全科中医体质辩证 R 5.1.3 查看门诊检验报告列表 R 5.1.5 健康教育 R 5.1.6 医疗服务管理新建医疗案件 R 5.1.7.1 查看医疗案件 R 5.1.7.2 结案医疗案件 R 5.1.7.3 公共卫生新建慢病 R 5.2.1 修改慢病 R 5.2.2 生成随访信息 R 5.2.3 区域协同预约挂号 R 5.3.1 预约检验 R 5.3.2 预约检查 R 5.3.3 双向转诊 R 5.3.4 远程会诊 R 5.3.5 社区诊疗系统生成病人血压曲线图 R 5.1.3 5 需求分析 5.1社区诊疗模块 5.1.1 查看挂号病人列表 5.1.1.1 功能描述病人前往门诊医生处就诊，社区全科医生可以在门诊医生工作站根据需要查询到挂号的病人。全科医生也可以按照“挂号病人”和“签约病人”进行分类查询；同时在挂号病人类别中全科医生也可以根据病人是否就诊按照“已就诊”、“就诊中”、“待就诊”条件进行查询相应的挂号的病人。医生查询到相应的病人可以查看该病人的就诊记录。 5.1.1.2业务规则 1、挂号病人列表只能且仅显示当前门诊医生所在的当前科室的挂号病人。 5.1.1.3 页面与数据项序号业务类别业务字段类型规则说明 1 查询条件 ID 字符型 2 挂号日期日期型 1 查询结果姓名字符型 2 性别字符型 3 出生日期日期型 4 挂号医生字符型 5.1.1.4与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向 1 挂号病人列表信息宇信-HIS-挂号模块无 2 签约病人列表信息 5.1.2书写全科电子病历 5.1.2.1书写全科西医电子病历 5.1.2.1.1功能描述患者前来诊治，社区全科医生为患者诊治并书写该患者的SOAP的全科西医电子病历。同时，全科医生可以根据不同疾病的病人建立不同的病历模板库，从而在就诊的时候系统直接调用编写好的病历模板。极大地方便了全科医生书写门诊病历； 5.1.2.1.2业务规则 1、支持根据疾病建立该疾病的门诊电子病历模板，并支持根据录入的疾病自动调用病历模板。 2、支持知识库模板调用，主要包括药典查询，药物相互作用和常用医学术语等模板。 3、支持西医的SOAP的标准电子病历基础模板设置。 4、支持门诊医生站打印病人电子病历。 5、支持插入表格，录入表格数据； 6、支持插入图片，上传图片信息。 5.1.2.1.3页面与数据项序号业务类别业务字段类型规则说明 1 主观资料主诉字符型主观资料里面也可以自定义数据项，主要包括了主诉，现病史，既往史，家族史，过敏史等等。 2 现病史字符型 3 既往史字符型 4 家族史字符型 5 客观检查字符型主要包括各种物理检查，生化检验等等。 6 评价字符型医生根据主观资料和客观检查对患者的病情的评价 7 计划字符型医生给出的治疗计划 5.1.2.1.4与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向 1 门诊电子病历海泰电子病历海泰电子病历；宇信HIS诊疗模块就诊记录；宇信公卫随访模块； 5.1.2.2书写全科中医电子病历 5.1.2.2.1功能描述患者前来诊治，社区全科中医师为患者诊治并书写该患者的望、闻、问、切全科中医电子病历。同时，全科医生可以根据不同疾病的病人建立不同的病历模板库，从而在就诊的时候系统直接调用编写好的病历模板。极大地方便了全科医生书写门诊中医电子病历； 5.1.2.2.2业务规则 1、支持根据疾病建立该疾病的门诊电子病历模板，并支持根据录入的疾病自动调用病历模板。 2、支持知识库模板调用，主要包括中医四诊、中医常用术语、中医文献等模板。 3、支持中医四诊的标准电子病历基础模板设置。 4、支持门诊医生站打印病人电子病历。 5、支持插入表格，录入表格数据； 6、支持插入图片，上传图片信息。 5.1.2.2.3页面与数据项 5.1.2.2.4与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向 1 门诊电子病历海泰电子病历海泰电子病历；宇信HIS诊疗模块就诊记录；宇信公卫随访模块； 5.1.3全科中医体质辩证 5.1.3.1功能描述患者前来就诊，社区全科中医根据患者的症状和表现，通过中医体质辩证9大量表（阳虚质、气郁质、特禀质、血瘀质、湿热质、痰湿质、气虚质、阴虚质、平和质）来对患者进行测量，测量后系统通过后台的中医辩证知识库自动给出中医辩证体质评估结果。 5.1.3.2 业务规则 1、后台需要中医辩证体质知识库支持。 2、9大中医体质辩证量表符合中国中医9中体质量表标准。 5.1.3.3 页面与数据项 5.1.3.4与其他系统数据交互 5.1.4生成病人血压曲线图 5.1.4.1功能描述系统根据患者历次的门诊血压值（如果有住院应该还记录住院的血压值）和公共卫生随访血压值按照日期生成患者的血压变化曲线图。 5.1.4.2业务规则 1、根据患者历次就诊的血压值和历次公共卫生随访的血压值自动生成该患者的血压曲线图。 2、横向坐标为日期，精确到天，纵向坐标为血压值，精确到个位。单位为mmHg 5.1.4.3页面与数据项 5.1.4.4与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向 1 患者血压曲线图门诊电子病历/ 公共卫生随访如果是慢病，进入宇信慢性随访模块； 5.1.5查看门诊检验报告列表 5.1.5.1功能描述患者前来就诊，患者在本社区的检验报告或者在其他医院的检验报告都需要显示在“门诊检验报告列表”中，供全科医生点击查看以便于作出临床诊断。 5.1.5.2业务规则 1、患者在本社区的历次检验报告； 2、患者在其他医疗机构通过数据接口集成进来的检验报告； 5.1.5.3页面与数据项 5.1.5.4与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向 1 患者在本机构的检验报告本社区LIS 2 患者在其他医疗机构的检验报告区域平台 5.1.6健康教育 5.1.6.1功能描述患者前往社区就诊，社区全科医生在为患者诊治疾病的同时，需要对某些高危疾病、不良生活习惯、慢性疾病等的患者进行健康教育，并将健康教育内容写入病历中，同时打印必要的健康教育事项给患者带回家。以达到提醒和告知作用。 5.1.6.2业务规则 1、任何疾病的患者都可以接受全科医生的健康教育； 5.1.6.3页面与数据项 5.1.6.4与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向 1 健康教育内容 5.1.7医疗服务管理医疗服务管理记录了该患者所有的协同医疗服务活动，包括了预约挂号、预约检验、预约检查、双向转诊、远程会诊等等活动。记录了，从每个活动的开始到每个活动的结束的全过程。 5.1.7.1新建医疗案件 5.1.7.1.1功能描述我们把患者发生的医疗活动称为医疗案件，每当患者发生协同医疗活动（预约挂号、预约检验、预约检查、双向转诊等等），需要为该患者新建一个医疗案件记录并表明该医疗活动开始。一个医疗案件记录了一个医疗协同活动从开始到结束的全过程。 5.1.7.1.2业务规则 5.1.7.1.3页面与数据项 5.1.7.1.4与其他系统数据交互 5.1.7.2查看医疗案件 5.1.7.2.1功能描述社区全科医生可以查看一个病人从初次就诊以来发生的所有的医疗活动，以便于指导该病人发生过哪些医疗活动，有哪些医疗活动还未结束。 5.1.7.2.2业务规则 5.1.7.2.3页面与数据项 5.1.7.2.4与其他系统数据交互 5.1.7.3结案医疗案件 5.1.7.3.1功能描述当患者的某个医疗协同活动结束了，社区全科医生需要对相应患者的相应的医疗活动进行结案操作，表明该医疗协同活动已经结束了。达到医疗活动的闭环封闭管理的目的。 5.1.7.3.2业务规则 5.1.7.3.3页面与数据项 5.1.7.3.4与其他系统数据交互 5.2公共卫生模块 5.2.1 新建慢病 5.2.1.1 功能描述患者前往社区门诊就诊，社区全科医生如果发现患者存在或者新出现某种慢性疾病（例如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、前列腺增生等等），需要为患者新建慢性病记录并纳入管理；同时在纳入管理的时候需要为该患者鉴定慢性病的危险程度，以便于更加人性化、精细化对患者进行慢性病管理。 5.2.1.2 业务规则 1、支持慢性病的分层、分级管理。 2、支持一个患者存在多个慢性病管理。 3、纳入管理的慢性病患者需要定期为其做随访。 5.2.1.3 页面与数据项 5.2.1.4与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向 1 患者慢性病信息宇信-健康档案 5.2.2 修改慢病 5.2.2.1 功能描述患者前往社区门诊就诊，社区全科医生发现患者存在某种慢性疾病（例如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、前列腺增生等等），同时发现该患者的慢性病症状有所控制或者慢性病加重了，需要修改该患者的慢性病信息，调整该患者的危险级别，从而达到个性化、精细化管理。 5.2.2.2 业务规则 1、全科医生可以在管理过程中修改该慢性病患者的慢性病信息。 5.2.2.3 页面与数据项 5.2.2.4与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向 1 患者慢性病信息宇信-健康档案 5.2.3 生成随访信息 5.2.3.1 功能描述慢性病患者前往社区就诊，此过程就是社区的全科医生为该慢性病患者进行了一次门诊随访的过程。因此需要将门诊记录添加作为一次随访记录到该患者的慢性病随访记录中。 5.2.3.2 业务规则 1、任何慢性病患者的患病之后的历次门诊记录都可以作为该患者的慢性病随访记录。 5.2.3.3 页面与数据项 5.2.3.4与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向 1 患者门诊记录宇信-健康档案 5.3区域协同模块 5.3.1 预约挂号 5.3.1.1 功能描述区域内的二、三级医院可以开放部分优质专家号等医疗资源供社区卫生机构进行预约，居民在家门口的社区卫生服务中心就可以预约到大医院的优质专家号，免去了前往大医院排场队的麻烦。居民在社区成功预约大医院的专家号后，带着预约挂号单、身份证明前往大医院进行就诊即可。 5.3.1.2 业务规则 1、可以提供大医院的普通号、专家号供居民预约。 2、提供给社区未来三周内可以预约的普通号或者专家号； 5.3.1.3 页面与数据项 5.3.1.4 与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向 1 区域医院信息区域协同平台 2 医院科室信息区域协同平台 3 医院医生信息区域协同平台 4 预约号源信息区域协同平台 5 挂号确认消息区域协同平台 6 预约挂号申请单区域协同平台 7 预约挂号申请单状态区域协同平台 5.3.2 预约检验 5.3.2.1 功能描述社区卫生机构的检验设备的资源相对大医院来讲较为落后，社区全科医生可以向区域内大医院为患者预约相应的检验，预约成功后，居民带着预约检验单、身份证明前往大医院检验即可。同时居民在大医院的检验结果需要返回给社区，以便于社区医生对居民进行进一步的明确诊断。 5.3.2.2 业务规则 5.3.2.3 页面与数据项名称说明数据类型约束条件姓名字符型必填性别字符型必填出生日期日期型必填身份证号字符型必填医保编号字符型联系电话字符型必填户籍地字符型现住址字符型社区ID 社区卫生服务中心的唯一标识字符型必填申请医生ID 社区的发起医生字符型必填病人在社区的ID 病人在社区卫生机构的唯一标识字符型必填预约医院ID 标识所要预约的医院字符型必填单据ID 单据的唯一表识字符型必填单据名称例如：血常规检验单据字符型必填检验项目ID 一份单据可能包含多个检验项目，每个检验项目之间采用“;”隔开字符型必填检验项目名称一份单据可能包含多个检验项目，每个检验项目之间采用“;”隔开字符型必填项目集合名（Y－是 N－否）（即该项目下是否有子项目）逻辑型必填标本代码字符型标本名称字符型参考值范围字符型必填分类标志（Y－检验单 N－检验细项）字符型必填提示信息（存放在开这个项目时医生需要知道的一些事情）字符型必填预约日期日期型必填门诊摘要用来描述病人病情的一段文字，较长，1000字左右；字符型必填 5.3.2.4 与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向 1 区域医院信息区域协同平台 2 医院科室信息区域协同平台 3 医院检验项目信息区域协同平台 5 检验确认消息区域协同平台 6 预约检验申请单区域协同平台 7 预约检验申请单状态区域协同平台 8 预约检验检验结果区域协同平台 5.3.3 预约检查 5.3.3.1 功能描述社区卫生机构的检查设备的资源相对大医院来讲较为落后，社区全科医生可以向区域内大医院为患者预约相应的检查，预约成功后，居民带着预约检验单、身份证明前往大医院检查即可。同时，居民在大医院的检查结果需要返回社区，以便于社区医生对居民进行进一步的明确诊断。 5.3.3.2 业务规则 5.3.3.3 页面与数据项名称说明数据类型约束条件预约医院ID 提供检查资源的医院编码字符型必填预约医院名称提供检查资源的医院名称字符型必填检查项目ID 某个检查项目的唯一标识字符型必填检查项目名称字符型必填检查开放日期表识该检查项目开放的日期日期型必填检查开始时间表识该检查项目开放的时间时间型必填检查结束时间时间型必填可预约资源数表识上级医院提供给社区的可预约该检查项目的人数数值型必填对应检查部位编码该检查项目对应的医学检查部位的唯一标识字符型必填对应检查部位名称字符型必填 5.3.3.4 与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向 1 区域医院信息区域协同平台 2 医院科室信息区域协同平台 3 医院医院检查资源区域协同平台 5 检查确认消息区域协同平台 6 预约检查申请单区域协同平台 7 预约检查申请单状态区域协同平台 8 预约检查结果区域协同平台 5.3.4 双向转诊 5.3.4.1 功能描述国家十二五规划提出“大病进医院，小病进社区”的口号。对于社区卫生机构来讲，社区卫生机构主要起到了普通常见病的诊断和治疗，对于大医院来讲，大医院主要起到了疑难疾病的诊断和治疗。居民在社区就诊，社区医生发现居民疾病较难诊治，可以向大医院提出转诊申请，大医院接诊居民，居民在大医院经过治疗后病情得到控制，再返回社区进行康复治疗，并将大医院的治疗经过通过系统一并返回给社区。这样不仅减轻了居民的而医疗费用负担，同时给居民带来极大的便利，在家门口就可以看病并进行康复治疗。 5.3.4.2 业务规则 5.3.4.3 页面与数据项 5.3.4.4 与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向 1 区域医院信息区域协同平台 2 医院科室信息区域协同平台 3 医院医生信息区域协同平台 4 转诊申请单区域协同平台 5 病人病历信息区域协同平台 5.3.5远程会诊 5.3.5.1 功能描述社区卫生机构的全科医生在遇到一些较难处理的疑难疾病的时候，可以向远方的大医院提出在线远程会诊申请，大医院接受申请并安排人员，社区医生和大医院专家通过网络面对面交流，从而实现了大医院的优质医疗资源“下社区”的效果。 5.3.5.2 业务规则 5.3.5.3 页面与数据项 5.3.5.4 与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向 1 区域医院信息区域协同平台 2 医院科室信息区域协同平台 3 医院医生信息区域协同平台 4 会诊申请单区域协同平台 5 病人病历信息区域协同平台

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