(十三)正常心电图、心律失常.pdf

1 1 1 1yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第一讲山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第一讲正常心电图、心律失常正常心电图、心律失常一、正常心电图一、正常心电图判断心电图是否正常，其内容必须包括符合窦性心律，心律、心率、判断心电图是否正常，其内容必须包括符合窦性心律，心律、心率、P P P P 波波、P-RP-RP-RP-R 间期间期、QRSQRSQRSQRS 波群波群、STSTSTST 段段、T T T T 波波、U U U U 波及波及 Q-TQ-TQ-TQ-T 间期等项目都必需在正常范围间期等项目都必需在正常范围内。内。如果某些单个项目处于临界范围或某些项目轻度异常，如一般心律不齐如果某些单个项目处于临界范围或某些项目轻度异常，如一般心律不齐，青青年人单项年人单项 QRSQRSQRSQRS 电轴大于电轴大于 90909090 度，小于度，小于 110110110110 度，伴轻度顺钟向转位，或单纯电轴度，伴轻度顺钟向转位，或单纯电轴轻度左偏伴逆钟向转位轻度左偏伴逆钟向转位，或单纯或单纯 RV5RV5RV5RV5 电压达到电压达到 2.5mV-3.0mV2.5mV-3.0mV2.5mV-3.0mV2.5mV-3.0mV，SV1V2SV1V2SV1V2SV1V2 电压不高电压不高，RV5+SV13.5mVRV5+SV13.5mVRV5+SV13.5mVRV5+SV10.12P-R0.12P-R0.12P-R0.12 秒。后面连续秒。后面连续 3 3 3 3 个窦性个窦性 P P P P 波好像都下传心室，但波好像都下传心室，但 P-RP-RP-RP-R 稍有不一致稍有不一致。在在此之外两侧的此之外两侧的 QRSQRSQRSQRS 都与都与 P P P P 波无关波无关，基本上落在基本上落在 QRSQRSQRSQRS 中偏后中偏后，在在 QRSQRSQRSQRS 后露出半后露出半边边 P P P P 波波，说明这些说明这些 QRSQRSQRSQRS 是与是与 P P P P 波无关的波无关的，但形态与窦性下传及房早下传的基本但形态与窦性下传及房早下传的基本一致一致，所以这些所以这些 QRSQRSQRSQRS 被认为是交界性搏动被认为是交界性搏动。由于其由于其 R-RR-RR-RR-R 周期基本整齐周期基本整齐，0.700.700.700.70 秒秒，14141414yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园平均心室率平均心室率 85.785.785.785.7 次次/分分，比交界性逸搏明显增快比交界性逸搏明显增快，又没有达到阵发性交界性心动又没有达到阵发性交界性心动过速过速 160160160160 次次/分。所以称加速性交界性逸搏心律，或非阵发性交界性心动过速。分。所以称加速性交界性逸搏心律，或非阵发性交界性心动过速。值得大家记住的是值得大家记住的是：阵发性室性的心动过速的诊断多数使用心率在阵发性室性的心动过速的诊断多数使用心率在 100-20100-20100-20100-200 0 0 0次次/分的范围。不同的书本讲法不一致。郭继鸿主编的分的范围。不同的书本讲法不一致。郭继鸿主编的“周氏实用心电图学周氏实用心电图学”仍仍使用心室率在使用心室率在 140-200140-200140-200140-200 次次/分才诊断阵发性室性心动过速的标准，个别可以低分才诊断阵发性室性心动过速的标准，个别可以低至至120120120120 次次/分。在这个频率之下，分。在这个频率之下，40404040 次次/分之上的称加速性室性逸搏心律。分之上的称加速性室性逸搏心律。一般加速性室性逸搏心律，不会明显影响血流动力学，也就是不需要紧急一般加速性室性逸搏心律，不会明显影响血流动力学，也就是不需要紧急、特别处理的一种室性心律失常。由于室性心动过速是否明显影响血流动力学还特别处理的一种室性心律失常。由于室性心动过速是否明显影响血流动力学还受多种因素影响，如心脏代偿功能，心肌的顺应性，每搏搏出量，甚至医生的受多种因素影响，如心脏代偿功能，心肌的顺应性，每搏搏出量，甚至医生的判断力等因素影响，所以就会出现标准的低限差异。我的看法在判断力等因素影响，所以就会出现标准的低限差异。我的看法在 140140140140 次次/分以下分以下诊断室性心动过速，达到诊断室性心动过速，达到 140140140140 次次/分以后才诊断阵发性室性心动过速。具体是否分以后才诊断阵发性室性心动过速。具体是否需要做紧急处理属于临床医生的事了。需要做紧急处理属于临床医生的事了。注意注意：一般书本上把早搏连发一般书本上把早搏连发 3 3 3 3 次及次及 3 3 3 3 次以上就称为阵发性心动过速次以上就称为阵发性心动过速。所以所以阵发性心动过速还应该包括这种短阵的心动过速。阵发性心动过速还应该包括这种短阵的心动过速。由于大家基本都是在职的心电图医生或内科医生由于大家基本都是在职的心电图医生或内科医生，这类心电图很常见这类心电图很常见，所以所以关于早搏与逸搏的图例也不单独举了，分别在相关心律失常里介绍。关于早搏与逸搏的图例也不单独举了，分别在相关心律失常里介绍。3 3 3 3、反复搏动（回头心搏）、反复搏动（回头心搏）反复搏动反复搏动（reciprocalreciprocalreciprocalreciprocal pulsateonpulsateonpulsateonpulsateon）又称又称“回头心搏回头心搏”、“回波回波”。为激动折为激动折返的一种形式，是指激动经房室结双径路或房室结与房室旁道，往返于心房与返的一种形式，是指激动经房室结双径路或房室结与房室旁道，往返于心房与心室的折返激动，即同一心房或心室受同一冲动激动两次。如一次基本心搏的心室的折返激动，即同一心房或心室受同一冲动激动两次。如一次基本心搏的冲动引起连冲动引起连续续3 3 3 3次次或或3 3 3 3次以上的反复搏动次以上的反复搏动，便称之为反复心律或反复性心动过速便称之为反复心律或反复性心动过速。反复心搏根据激动起始源可分为窦性、房性、交界性与室性反复心搏四种反复心搏根据激动起始源可分为窦性、房性、交界性与室性反复心搏四种。根据折返是否受阻又分完全性反复心搏与不完全性反复心搏。根据折返是否受阻又分完全性反复心搏与不完全性反复心搏。图图 2-82-82-82-8反复心搏示意图反复心搏示意图15151515yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园反复心搏的心电图特征：反复心搏的心电图特征：完全性反复心搏的心电图特征是完全性反复心搏的心电图特征是 P-QRS-PP-QRS-PP-QRS-PP-QRS-P或或 P-QRS-P-P-QRS-P-P-QRS-P-P-QRS-P-、QRS-QRS-QRS-QRS-P-P-P-P-室上室上性性QRSQRSQRSQRS；不完全性反复心搏的心电图特征是前传受阻时表现为；不完全性反复心搏的心电图特征是前传受阻时表现为 P-PP-PP-PP-P；逆传受阻时；逆传受阻时表现为室性表现为室性 QRS-QRS-QRS-QRS-室上性室上性 QRSQRSQRSQRS。如果表现为慢如果表现为慢-快型反复心搏快型反复心搏，前传速度慢前传速度慢，逆传速度快逆传速度快，心电图表现为心电图表现为 R-R-R-R-P-P-P-P-P-P-P-P-RP-RP-RP-R。反复心搏多数继发于其它心律失常，其意义在于易发生反复性（或折返性反复心搏多数继发于其它心律失常，其意义在于易发生反复性（或折返性）心动过速，使心律失常变得复杂，更加持久。心动过速，使心律失常变得复杂，更加持久。反复心搏要注意与伪逸搏夺获二联律鉴别反复心搏要注意与伪逸搏夺获二联律鉴别。伪逸搏夺获二联律两个伪逸搏夺获二联律两个 QRSQRSQRSQRS 间间夹着的是窦性夹着的是窦性 P-P-P-P-波，反复搏动两个波，反复搏动两个 QRSQRSQRSQRS 间夹着的是逆行间夹着的是逆行 P-P-P-P-波。波。形成反复心律的必备条件：（形成反复心律的必备条件：（1 1 1 1）交界区内存在两条传导速度不等的传导通）交界区内存在两条传导速度不等的传导通路路。其中一条允许激动缓慢通过其中一条允许激动缓慢通过，而另一条存在单向阻滞而另一条存在单向阻滞（病理性或生理性病理性或生理性）；（2 2 2 2）有足够长的反复时间。）有足够长的反复时间。反复心律诊断条件是：反复心律诊断条件是：R-RR-RR-RR-R 间有逆行间有逆行 P P P P 波。波。R-R0.50R-R0.50R-R0.50R-R0.200.200.200.20 秒，秒，如窦性或房性激动下传如窦性或房性激动下传 P-RP-RP-RP-R 明显延长（慢径路传导）后出现的反复心搏，明显延长（慢径路传导）后出现的反复心搏，R-P0.08R-P0.08R-P0.08R-P0.08 秒，个别经旁道逆传的反复心搏，秒，个别经旁道逆传的反复心搏，R-R-R-R-P-P-P-P-一般介于两者之间。一般介于两者之间。图图 2-92-92-92-9窦性反复心搏心电图窦性反复心搏心电图16161616yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园本图窦性本图窦性 P P P P 波正常下传后，于波正常下传后，于 QRSQRSQRSQRS 后出现一个逆行后出现一个逆行 P-P-P-P-波，呈波，呈 P-QRS-P-P-QRS-P-P-QRS-P-P-QRS-P-系系列。列。P-P-P-P-P-0.38P-0.38P-0.38P-0.38 秒（秒（0.50s0.50s0.50s0.20s)(0.20s)(0.20s)(0.20s)。这里的逆这里的逆行行P P P P波如何与心房下部的房性早搏鉴别？我以为有以下两点可供鉴别波如何与心房下部的房性早搏鉴别？我以为有以下两点可供鉴别：1 1 1 1）正常落在正常落在 T T T T 波顶峰及顶峰以前的房早一般不能下传波顶峰及顶峰以前的房早一般不能下传，如果能下传如果能下传，一般伴干一般伴干扰性扰性 P-RP-RP-RP-R 延长，这里不但无延长，这里不但无 P-RP-RP-RP-R 延长，还比正常稍短。究其原因是心房回波通延长，还比正常稍短。究其原因是心房回波通过交界区是逆传的，而且与前传不同一条径路，不受前传形成的不应期影响，过交界区是逆传的，而且与前传不同一条径路，不受前传形成的不应期影响，如果是经慢径路逆传，传到近端共同通道时，已经脱离了不应期，所以能顺利如果是经慢径路逆传，传到近端共同通道时，已经脱离了不应期，所以能顺利逆传到心房。当然这种慢径路应该是远端无共同通道的倒逆传到心房。当然这种慢径路应该是远端无共同通道的倒 Y Y Y Y 型可能性大；型可能性大；2 2 2 2）同同一幅心电图反复出现类似情况一幅心电图反复出现类似情况，特别有阵速出现时考虑反复心搏较好特别有阵速出现时考虑反复心搏较好。此外此外，房早一般与其前面的房早一般与其前面的 QRSQRSQRSQRS 关系（关系（R-R-R-R-P-P-P-P-间期）不固定，反复心搏的心房回波间期）不固定，反复心搏的心房回波的的R-R-R-R-P-P-P-P-间期是固定的。间期是固定的。图图 2-102-102-102-10房性反复心搏心电图房性反复心搏心电图本图连发两个房性早搏，第二个房早下传出现本图连发两个房性早搏，第二个房早下传出现 P-RP-RP-RP-R 明显延长明显延长 QRSQRSQRSQRS 后后 0.00.00.00.07 7 7 7秒处出现心房回波（短秒处出现心房回波（短 R-PR-PR-PR-P间期），其后连续折返，形成短阵慢间期），其后连续折返，形成短阵慢-快型快型 AVNRTAVNRTAVNRTAVNRT（房室结内折返性心动过速（房室结内折返性心动过速），P-PP-PP-PP-P约约 0.390.390.390.39 秒秒。P-RR-PP-RR-PP-RR-PP-RR-P，R-P0.07R-P0.07R-P0.07R-P0.07 秒秒。这里第这里第17171717yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园一个房性回波就属于反复心搏的房性回波，部分到此终止了。这份图则出现持一个房性回波就属于反复心搏的房性回波，部分到此终止了。这份图则出现持续反复心搏，所以称折返性心动过速。续反复心搏，所以称折返性心动过速。图图 2-112-112-112-11交界性反复心搏与伪反复心搏心电图交界性反复心搏与伪反复心搏心电图本图由于窦性心动过缓，反复出现本图由于窦性心动过缓，反复出现 R-RR-RR-RR-R间期大于间期大于 1 1 1 1 秒的交界性逸搏，前两秒的交界性逸搏，前两个交界逸搏后出现窦性夺获个交界逸搏后出现窦性夺获，符合交界性逸搏窦性夺获符合交界性逸搏窦性夺获（伪反复心搏伪反复心搏）。窦性窦性 P P P P分别出现在分别出现在 T T T T 波升支与降支根部，并下传心室，属于伪反复心律。第三个交界波升支与降支根部，并下传心室，属于伪反复心律。第三个交界性逸搏后在性逸搏后在 T T T T 波升支出现逆行波升支出现逆行 P P P P 波波，并下传心室并下传心室，R-PR-PR-PR-P间期间期=0.26=0.26=0.26=0.26 秒秒。符合交界符合交界性反复心搏心电图特征。性反复心搏心电图特征。为什么这里的为什么这里的 P P P P 波讲是逆行波讲是逆行 P P P P 波？波？18181818yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园大家按照前段时间见讲的对比法去试一试大家按照前段时间见讲的对比法去试一试，这个这个 P P P P 波是不是符合逆行波是不是符合逆行 P P P P 波波。如果是正向的窦性如果是正向的窦性 P P P P 出现在这里叠加起来后，这个出现在这里叠加起来后，这个 T T T T 波应该变得高大圆钝，像波应该变得高大圆钝，像第一个第一个 QRSQRSQRSQRS 波后的波后的 T T T T 波那样。现在像是被吃掉半边波那样。现在像是被吃掉半边 T T T T 那样。那样。其次，后一个交界逸搏后也有一个逆行其次，后一个交界逸搏后也有一个逆行 P P P P 波，波，R-PR-PR-PR-P仅仅 0.080.080.080.08 秒。秒。相邻的两个交界逸搏逆传的时间差别这么大说明了什么？相邻的两个交界逸搏逆传的时间差别这么大说明了什么？说明两个逆传的说明两个逆传的 P P P P 波是经不同径路逆传的，逸搏的交界节律点应该在远端波是经不同径路逆传的，逸搏的交界节律点应该在远端双径路的共同通道上，而不再快或慢径路的通道上双径路的共同通道上，而不再快或慢径路的通道上图图 2-122-122-122-12室性反复心搏室性反复心搏本图来自网上讨论图，是本图来自网上讨论图，是 II II II II 长条节律导联的一部分，有多源性室性早搏，长条节律导联的一部分，有多源性室性早搏，多数呈成对室早。上行成对室早的后一个室早，即第多数呈成对室早。上行成对室早的后一个室早，即第 2 2 2 2、8 8 8 8 个个 R R R R 波后约波后约 0.340.340.340.34 秒秒（R-PR-PR-PR-P）处出现一个逆行处出现一个逆行 P P P P 波波，其后其后 0.120.120.120.12 秒处出现一个较窄的秒处出现一个较窄的 QRSQRSQRSQRS，R-RR-RR-RR-R间间期期0.440.440.440.44 秒，符合室性反复心搏的心电图特征。下行也有类似情况。秒，符合室性反复心搏的心电图特征。下行也有类似情况。图图 2-132-132-132-13不完全性房性反复心搏不完全性房性反复心搏19191919yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园本图摘自爱爱医本图摘自爱爱医 trgtrgtrgtrg 版竹的贴图（应考来自书本）。图中基本心律为窦性版竹的贴图（应考来自书本）。图中基本心律为窦性，伴有伴有 P-RP-RP-RP-R 间期逐渐延长并有间期逐渐延长并有 QRSQRSQRSQRS 波群脱落波群脱落。窦性窦性 P P P P 波与前一个波与前一个 T T T T 波重叠时形态波重叠时形态收到干扰而多变收到干扰而多变，图中上行第图中上行第 3 3 3 3 个个 P P P P 波波，下行第下行第 6 6 6 6 个个 P P P P 波未下传波未下传，在间隔在间隔 500m500m500m500ms s s s处出现逆行处出现逆行 P P P P 波。波。P-PP-PP-PP-P间没有间没有 QRSQRSQRSQRS 波呈波呈 P-PP-PP-PP-P系列反复心搏（见梯形图解释）系列反复心搏（见梯形图解释）。此两处发生的反复心搏就是不完全性房性反复搏动。房室结内折返心心动过速此两处发生的反复心搏就是不完全性房性反复搏动。房室结内折返心心动过速可见这种情况，房室折返的反复心搏或心动过速不可能出现这种情况。可见这种情况，房室折返的反复心搏或心动过速不可能出现这种情况。为什么？房室折返的反复心搏或房室折返性心动过速为什么？房室折返的反复心搏或房室折返性心动过速，心室是折返环必不可心室是折返环必不可少的一环，少的一环，P P P P 波不下传，折返环自然中断了。波不下传，折返环自然中断了。4 4 4 4、干扰与脱节、干扰与脱节干扰（干扰（interferenceinterferenceinterferenceinterference），又称），又称“干扰现象干扰现象”，“生理性干扰生理性干扰”，系指激动在，系指激动在传导过程中，适逢传导系统或心肌正处于前一激动的生理不应期所致的传导障传导过程中，适逢传导系统或心肌正处于前一激动的生理不应期所致的传导障碍。属于保护机制的生理性传导阻滞，有别于不应期病理性延长所致的病理性碍。属于保护机制的生理性传导阻滞，有别于不应期病理性延长所致的病理性传导障碍。其临床意义取决与产生干扰的基本心律失常，但可使心电图变化更传导障碍。其临床意义取决与产生干扰的基本心律失常，但可使心电图变化更为复杂。干扰可发生在心脏的各个部位，以房室交界区最常见。根据产生的机为复杂。干扰可发生在心脏的各个部位，以房室交界区最常见。根据产生的机制和激动起源分类为干扰性传导延缓和干扰性传导中断制和激动起源分类为干扰性传导延缓和干扰性传导中断、相对干扰与绝对干扰相对干扰与绝对干扰、同源性干扰与异源性干扰等。连续三次与三次以上的干扰称为干扰性脱节。同源性干扰与异源性干扰等。连续三次与三次以上的干扰称为干扰性脱节。绝对干扰绝对干扰 又称又称“干扰性传导中断干扰性传导中断”、“完全性干扰完全性干扰”。指激动在传导过程。指激动在传导过程中，适逢传导系统或心肌正处于前次激动的绝对不应期，致使传导中断，但各中，适逢传导系统或心肌正处于前次激动的绝对不应期，致使传导中断，但各自激动一部分心肌而形成融合搏动。如果是房室传导的绝对干扰，室上性激动自激动一部分心肌而形成融合搏动。如果是房室传导的绝对干扰，室上性激动就不能下传心室，形成干扰性房室分离。就不能下传心室，形成干扰性房室分离。相对干扰相对干扰 又称又称“干扰性传导延缓干扰性传导延缓”、“不完全性干扰不完全性干扰”。是指激动在传导。是指激动在传导过程中，适逢传导系统或心肌正处于前次激动的相对不应期，致使传导延缓或过程中，适逢传导系统或心肌正处于前次激动的相对不应期，致使传导延缓或传导路径发生改变而发生差异传导。心电图表现为心房或心室波群形态变异和传导路径发生改变而发生差异传导。心电图表现为心房或心室波群形态变异和/20202020yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园或轻度宽大畸形或轻度宽大畸形（形成室内或房内差异传导形成室内或房内差异传导），如前面讲如前面讲 QRSQRSQRSQRS 增宽时讲到的房增宽时讲到的房早下传伴室内差异传导就属于这种干扰。早下传伴室内差异传导就属于这种干扰。脱节脱节（dissociationdissociationdissociationdissociation）又称又称“分离分离”。是指心脏有两个起搏点并行发出一系列是指心脏有两个起搏点并行发出一系列激动激动，各支配一部分心肌而互相不能应激的现象各支配一部分心肌而互相不能应激的现象。心电图表现为双重节律图形心电图表现为双重节律图形，根据部位分窦房、心房与房室脱节。其中最常见的是房室脱节，心房由窦性或根据部位分窦房、心房与房室脱节。其中最常见的是房室脱节，心房由窦性或房性节律控制，心室由交界性节律或室性节律控制。房性节律控制，心室由交界性节律或室性节律控制。根据发生机理房室脱节又分干扰性脱节与阻滞型脱节两种根据发生机理房室脱节又分干扰性脱节与阻滞型脱节两种。前者房室交界区前者房室交界区是不存在传到障碍的，后者房室交界区受到各种原因损害而发生绝对不应期极是不存在传到障碍的，后者房室交界区受到各种原因损害而发生绝对不应期极度延长（绝对不应期完全占据了整个心动周期），室上性激动完全不能通过交度延长（绝对不应期完全占据了整个心动周期），室上性激动完全不能通过交界区。界区。此外此外，在干扰性房室脱节中在干扰性房室脱节中，还可以根据是否出现窦性夺获还可以根据是否出现窦性夺获（心室心室）分为完分为完全性干扰性房室脱节与不完全性干扰性房室脱节。以不完全性干扰性房室脱节全性干扰性房室脱节与不完全性干扰性房室脱节。以不完全性干扰性房室脱节占绝大多数，只要记录足够长，都可以看到窦性夺获。占绝大多数，只要记录足够长，都可以看到窦性夺获。图图 2-142-142-142-14房室交界区干扰房室交界区干扰-干扰与夺获干扰与夺获 心电图心电图这份图我在这份图我在 II II II II 导联的所有导联的所有 P P P P 波起点的下面标注了竖线的标志。部分波起点的下面标注了竖线的标志。部分 P P P P 波能波能下传心室（标有红色竖线处的下传心室（标有红色竖线处的 P P P P 波），部分波），部分 P P P P 波由于交界心律下传心室后在交波由于交界心律下传心室后在交界区形成的不应期影响，无法通过交界区下传心室，这就是干扰。一般能下传界区形成的不应期影响，无法通过交界区下传心室，这就是干扰。一般能下传心室的心室的 QRSQRSQRSQRS 稍提前稍提前（这份图不够明显这份图不够明显），且这个且这个 P P P P 波落在波落在 T T T T 波之后波之后。其它不能其它不能下传的下传的 P P P P 波都落在波都落在 T T T T 波顶峰之前波顶峰之前即前一个心动周期的绝对不应期范围之内。即前一个心动周期的绝对不应期范围之内。图图 2-152-152-152-15房室交界区干扰房室交界区干扰干扰性干扰性 P-RP-RP-RP-R 延长与房早未下传延长与房早未下传21212121yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园这份图房性早博落在这份图房性早博落在 T T T T 波顶峰稍前，虽能够下传（相对干扰），但其波顶峰稍前，虽能够下传（相对干扰），但其 P-P-P-P-R R R R间期由正常间期由正常 0.140.140.140.14 延长到延长到 0.180.180.180.18 秒。连发的第二个房性早搏由于落在绝对不应期秒。连发的第二个房性早搏由于落在绝对不应期的的STSTSTST 段上，所以就受到干扰（完全干扰）而未能下传。前面不完全性房性反复心段上，所以就受到干扰（完全干扰）而未能下传。前面不完全性房性反复心搏的图两个不下传的搏的图两个不下传的 PPPP波也属于这种性质。波也属于这种性质。注意：不同人房室交界区的绝对不应期长短是有差别的，正常房室结的注意：不同人房室交界区的绝对不应期长短是有差别的，正常房室结的有效不应期为有效不应期为 330500ms330500ms330500ms330500ms，差别达到差别达到 170ms170ms170ms170ms，而且还受心率影响而且还受心率影响，心率快时不应心率快时不应期也会相对短一些，所以某些落在期也会相对短一些，所以某些落在 T T T T 波顶峰或稍前的窦性或房性波顶峰或稍前的窦性或房性 P P P P，也可以下，也可以下传心室，传心室，P-RP-RP-RP-R 也无明显延长。也无明显延长。图图 2-162-162-162-16房室交界区干扰房室交界区干扰不完全性干扰性房室脱节不完全性干扰性房室脱节22222222yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园这是一份心房率与心室率相对快这是一份心房率与心室率相对快（平均平均 148148148148 次次/分分），且几乎是等频性的不完且几乎是等频性的不完全性干扰性房室脱节心电图。由于心率快，是否有窦性夺获很难看出。全性干扰性房室脱节心电图。由于心率快，是否有窦性夺获很难看出。大家看看标志有红色线的部分是否算夺获？大家看看标志有红色线的部分是否算夺获？图图 2-172-172-172-17房室交界区干扰房室交界区干扰-隐匿传导致房室传导间期交替隐匿传导致房室传导间期交替摘自吴祥摘自吴祥“房室传导间期交替房室传导间期交替”。下面是作者的解释：。下面是作者的解释：患者女患者女、6868 岁岁，风湿性心脏病风湿性心脏病。导联连续记录导联连续记录，示窦性心律示窦性心律，心率心率 100bpm100bpm。A A 图：窦性心律伴图：窦性心律伴 PRPR 间期呈长（间期呈长（0.28s0.28s）、短）、短(0.18s)(0.18s)交替性改变。交替性改变。B B 图：图：PPPP 间间期绝大多数规则，短期绝大多数规则，短 PRPR 间期、次长间期、次长 PRPR 间期固定，分别为间期固定，分别为 0.18s0.18s、0.28s0.28s，而，而长长PRPR 间期却不固定间期却不固定，如如 P4-RP4-R、P5-RP5-R 间期间期，且且 RPRP 间期与间期与 PRPR 间期不符合反比关系的间期不符合反比关系的规律，提示由隐匿性房室交接性早搏引起规律，提示由隐匿性房室交接性早搏引起 PRPR 间期长短变化。间期长短变化。根据根据 B B 图图 PRPR 间期长短不一间期长短不一，但但 P P 波与波与 QRSQRS 波始终有关波始终有关，考虑由隐匿性交接性早考虑由隐匿性交接性早搏所致搏所致。推测推测 A A 图图 PRPR 间期交替亦是由于隐匿性交接性早搏引起间期交替亦是由于隐匿性交接性早搏引起。长的长的 P-RP-R 间期间期是由于交接性激动释放后，虽未激动心房和心室，但却使房室传导组织产生了是由于交接性激动释放后，虽未激动心房和心室，但却使房室传导组织产生了一次新的不应期一次新的不应期，当紧随其后的窦性激动下传时当紧随其后的窦性激动下传时，恰逢该组织处于相对不应期恰逢该组织处于相对不应期，便出现便出现 PRPR 间期延长。倘若窦性激动下传时受隐匿性交接性冲动的影响较小间期延长。倘若窦性激动下传时受隐匿性交接性冲动的影响较小，则则PRPR 间期较短或间期较短或“正常正常”下传，从而形成下传，从而形成 PRPR 间期交替性改变。间期交替性改变。23232323yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园上行很难理解上行很难理解 P-RP-RP-RP-R 间期交替原因，容易认为是快慢径路交替传导，下行又间期交替原因，容易认为是快慢径路交替传导，下行又易误诊为快慢径路交替传导伴慢径路文氏型一度易误诊为快慢径路交替传导伴慢径路文氏型一度 AVBAVBAVBAVB。实际用快慢径路交替传。实际用快慢径路交替传导伴慢径路文氏型一度导伴慢径路文氏型一度 AVBAVBAVBAVB 难以解释难以解释 P2-P7P2-P7P2-P7P2-P7 的的 P-RP-RP-RP-R 间期呈现的短间期呈现的短-次长次长-更长更长-最长最长-次长次长（干扰性干扰性 P-RP-RP-RP-R 延长延长）-短的改变短的改变。最长最长 P-RP-RP-RP-R 间期接近间期接近 0.60.60.60.6 秒秒，这么慢的这么慢的慢径路传导，到远端共同通道经快径路逆传形成新的不应期，慢径路传导，到远端共同通道经快径路逆传形成新的不应期，P6P6P6P6 肯定不能再下肯定不能再下传，现在却顺利下传了。如果是倒传，现在却顺利下传了。如果是倒 Y Y Y Y 字型的双径路，转快径路传导时就不应该字型的双径路，转快径路传导时就不应该出现干扰性出现干扰性 P-RP-RP-RP-R 延长，因为传导径路不同了。延长，因为传导径路不同了。干扰现象是很常见的现象，房颤的干扰现象是很常见的现象，房颤的 f f f f 波不能完全下传心室，房扑、房波不能完全下传心室，房扑、房速速2:12:12:12:1 以上传导，室内差异传导，房内差异传导等等。这里只能举少数几个例子以上传导，室内差异传导，房内差异传导等等。这里只能举少数几个例子。5 5 5 5、蝉联现象、蝉联现象蝉联现象蝉联现象(Linking(Linking(Linking(Linking phenomenon)phenomenon)phenomenon)phenomenon)系指一条径路系指一条径路（或一侧束支或一侧束支）内的传导依赖内的传导依赖或蝉联于另一条径路（或对侧束支）的传导。常见于束支间、房室结内双径路或蝉联于另一条径路（或对侧束支）的传导。常见于束支间、房室结内双径路间、房室结与旁道间等，而以前两种多见。间、房室结与旁道间等，而以前两种多见。蝉联现象的发生机理是蝉联现象的发生机理是：一次激动传导方向上存在两条传导径路一次激动传导方向上存在两条传导径路，一条传导一条传导速度较慢且易发生功能性阻滞，激动便沿另一条传导快的径路下传，同时激动速度较慢且易发生功能性阻滞，激动便沿另一条传导快的径路下传，同时激动又隐匿性的向传导慢的径路传导又隐匿性的向传导慢的径路传导，结果又给传导速度慢的径路造成新的不应期结果又给传导速度慢的径路造成新的不应期，当下一个激动下传，传导慢的径路仍处在前一激动（蝉联）所造成的不应期而当下一个激动下传，传导慢的径路仍处在前一激动（蝉联）所造成的不应期而受阻，激动便从过了不应期、传导快的径路下传，同时再次隐匿性的向传导慢受阻，激动便从过了不应期、传导快的径路下传，同时再次隐匿性的向传导慢的径路传导，又一次的给传导慢的径路造成新的不应期（再次蝉联）。这种经的径路传导，又一次的给传导慢的径路造成新的不应期（再次蝉联）。这种经传导快的径路下传的激动，干扰传导慢的径路下传，使之一次次的产生功能性传导快的径路下传的激动，干扰传导慢的径路下传，使之一次次的产生功能性的传导阻滞，便称为蝉联现象。的传导阻滞，便称为蝉联现象。有学有学者者 RosenbauRosenbauRosenbauRosenbaummmm 又称它又称它“依赖现象依赖现象”，是束支内隐匿传导的一种重要形式是束支内隐匿传导的一种重要形式。其产生系激动从一侧心室通过室间隔隐匿性逆传至对侧束支形成新的不应期所其产生系激动从一侧心室通过室间隔隐匿性逆传至对侧束支形成新的不应期所致。致。心电图上最常见的蝉联现象发生在左心电图上最常见的蝉联现象发生在左、右束支阻滞之间右束支阻滞之间，房室结双径路之间房室结双径路之间，正常房室传导路与预激旁道之间，其机理都是相同的。正常房室传导路与预激旁道之间，其机理都是相同的。临床意义临床意义：解释室上性激动连续发生室内差异传导的机理之一解释室上性激动连续发生室内差异传导的机理之一，是鉴别室上是鉴别室上性激动连续发生室内差异传导的方法之一。快速房颤伴持续蝉联及室上速伴持性激动连续发生室内差异传导的方法之一。快速房颤伴持续蝉联及室上速伴持续蝉联常常难以与室速鉴别。续蝉联常常难以与室速鉴别。图图 2-182-182-182-18房颤伴束支持续蝉联房颤伴束支持续蝉联24242424yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园这份图符合心房颤动心电图诊断这份图符合心房颤动心电图诊断。其倒数第其倒数第 3-53-53-53-5 个个 QRSQRSQRSQRS 呈右束支阻滞图形呈右束支阻滞图形，第一个宽大畸形的第一个宽大畸形的 QRSQRSQRSQRS 的前一个心动周期较长的前一个心动周期较长，构成长构成长-短周期规律短周期规律。根据阿斯根据阿斯曼现象，长的心动周期较长之后房室交界区或束支会产生长的不应期，之后出曼现象，长的心动周期较长之后房室交界区或束支会产生长的不应期，之后出现提前的波动就容易落到房室交界区或束支的不应期上。束支中右束支不应期现提前的波动就容易落到房室交界区或束支的不应期上。束支中右束支不应期较左束支长较左束支长，所以差传往往表现为右束支图形所以差传往往表现为右束支图形，这是第一个提前的这是第一个提前的 QRSQRSQRSQRS 变宽大变宽大的机理的机理，其后连续两个宽大的其后连续两个宽大的 QRSQRSQRSQRS 可以是连续蝉联所致可以是连续蝉联所致，因为它已经不再符合因为它已经不再符合长短周期规律。当然也可以是持续落在右束支的相对不应期所致。但这里考虑长短周期规律。当然也可以是持续落在右束支的相对不应期所致。但这里考虑蝉联现象，就要这样解释：室上性激动经左束支下传心室，使左心室除极后，蝉联现象，就要这样解释：室上性激动经左束支下传心室，使左心室除极后，经过室间隔传导到右束支支配的右心室心肌除极（时间比左室除极晚），并且经过室间隔传导到右束支支配的右心室心肌除极（时间比左室除极晚），并且同时逆传到右束支近端（蝉联），在右束支上形成新的不应期，这样下一次相同时逆传到右束支近端（蝉联），在右束支上形成新的不应期，这样下一次相对提前的室上性激动到来时又遇到右束支的有效不应期，又形成右束支传导阻对提前的室上性激动到来时又遇到右束支的有效不应期，又形成右束支传导阻滞滞。如此反复如此反复，就构成了所谓的束支间的蝉联现象就构成了所谓的束支间的蝉联现象。这里仅显示这里仅显示 3 3 3 3 个个 QRSQRSQRSQRS 出现出现蝉联，部分可以持续较长时间。蝉联，部分可以持续较长时间。25252525yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园注意注意：不是所有心率快时呈右束支阻滞的激动经室间隔传导使右心室