心电图基础、心律失常、图谱.pdf

心电图授课内容心电图基础：基础心肌电生理与基础心电学正常心电图、简单的异常心电图、心电图分析方法心肌缺血与心肌梗死心律失常概述、早搏与逸搏-传导异常、缓慢心律失常快速心律失常 r-扑动与颤动综合图谱分析心电图基础南山医院罗国庆心电图检查定义心肌在机械收缩 之前，首先产生电兴奋,即生物 电流,并分布到体表各个部位;将任意两点电位变化通过 心电图机记录并描记成一连续 曲线，即称心电图临床应用1.各种心律失常的诊断2.冠心病及各种心肌病的诊断3.药物和电解质对心脏 自律、传导系统的影响心电图检查心电图形成原理-静息电位-电偶（正极与负极）移动-除极与复极：动作电位-心电向量：强度与方向心电图检查心肌静息膜电位的形成细胞内外的电位差测量Nernst方程跨膜电位 相当于 K+的平衡电位细胞膜的不同通透性细胞膜的液体镶嵌模型心电图检杳心肌细胞的除极与复极铮息电位心肌细 胞的 极化排列-铮息 电位心肌细胞在静息状态下,细胞膜具有选择性通透 作用，它容许钾离子自 由出入细胞膜，而不容 许其他离子出入细胞膜,十|十I+|_十十十十十十十十十I当钾离子向膜外渗透时阴离子也随之外渗，但它不 能透过细胞膜，这样就形成了膜外为正，膜内为负 的排列方式，呈极化排列，亦称极化状态心肌细胞的除极与复极一动作电位心肌细胞的除极过程 当心肌细胞膜的一端 受到激动时，该处细 胞膜的 通透性 即发生 改变膜外的钠离子及 钙离子随之内流使膜一 内的电位渐升高，当 达到阈值电位时即发 生除极。+十I I十+I I 4-+心电图检查心肌细胞的除极与复极动作电位的扩布1、细胞膜已除极与未除极部位形 成电位差。2、电位高的一端称为正极（即电+源）电位低的称为负极（即电穴）3、电源和电穴合称为电偶。电偶向 正极方向移动形成除极 电流，动作电流扩布，整个细胞 除极完成。去极化状态4、除极的前方为正，后方为负。心电图检查,幻 肌细 胞的 除极与复极复极过程1、除极结束，细胞膜上的钠钾泵开始运转，消耗能量，把进入细胞 内的钠离子泵出细胞外，并把钾离子泵入细胞内o 2、细胞膜的选择性通透作用，钾离子随之外流，列，这一过程称为 复极；3、复极的前方为负，后方为正心电图检查心肌细胞的除极与复极4、心肌细胞的复极过程小结：1)心肌细胞除极时，除极的前方为正，后方为负2)心肌细胞复极时，复极的前方为负，后方为正3)面对正极，指出向上的波4)面对负极，描出向下的波心电图检查心肌细胞的除极与复极+T+心肌细胞除极、复极与波形的关系 1 1+产+心肌细胞动作电位上图，心室肌细胞（非起搏细胞）下图：窦房结起搏细胞MRP,静息电位TP：阈电位mv,亳伏+示舒张期自动除极图21 动作电位曲线示意图动把电位的形成。相：快钠通道开放-f Na+大量内流-内正外负，电位 差由-90mv变为+20mv-除极（12ms）fQRS前部1相：早期复极（快速复极期10ms）-fNa+内流终止，K+外流（主）和CI-内流-QRS波后半部-R-J点2相：平台期（缓慢复极期100150ms）-缓慢Ca2+内流和 K+外流趋于平衡-ST段形成。3相：快速复极期-K+大量外流，恢复至-90mv电位水平 一形成T波。4相：Na+-K+泵工作期-恢复至静息水平-T波后等电位。注意：窦房结电位有4期自动除极过程，与Na+内流、K+离子外流有关。细胞跨膜电位形成示意图心肌细胞分类 起搏细胞、传导细胞、移行细胞、工作细 胞、结缔组织细胞 起搏传导系统 快反西纤维：心房肌心室肌细胞、传导束、浦肯氏纤维 慢反应纤维：窦房结、房室结心脏特殊传导系统示意图左束支(LBB)左后分支(LPF)希氏束右束支(RBB)左前分支(LAF)心脏特殊传导系统心电图检查二心脏的传导系统1、激动起源和传导右束支心肌细胞电生理特性-自律性 自动除极的速率 慢反成细胞的自律性 快反成细胞的自律性 快速占领、超速抑制 节律重整心肌细胞自律性三叶M电AP及其机制的比较良原维缰物 心室或奸耀 浦省的婚（慢原点切加有自南1）（快反应维蛉.无自律性乂快反应维弟有自律性）g-TOW，板怕crao0 W 平*拓“外近M内诫0-90 W快速艮微&I同心宣景用t热心室及纤维4*-TO40 W ft白动去极怕 HSWa 外黜袁4）（k平衡电仪）3 -50 W自动去被鬲 非施域通道的旧内流）心肌细胞自律性1 一/“-K1岁隅 号隔龊 蚱会黜快反防非自律细胞快反应自律细胞慢反应自律细胞心肌细胞自律性UM*waa心赃各8师心肌组胞叫服电位心肌细胞的自律性纤维心室肌300 600 ms心肌细胞的电生理特性-兴奋性不应期肌留胞的电生理特也绝对不应期：相当于动作电位0相至一55mv的一段时间，位于心电 图上是QRS起点至T波顶点的一段时间，快钠孔道处于失活状态，在此期给予强刺激也不能引起心肌细胞兴奋，称为绝对不应期。此 期异常延长产生H度以上房室传导阻滞（AVB）有效不应期：动作电位恢复到5560mv状态，刺激产生局部电位，但不能产生扩布性动作电位。生理学上将动作电位0相到复极过程的 60mv的一段时间称为有效不应期。相对不应期：相当于动作电位6080mv范围内，心电图上从T波 顶峰至U波结束的一段时间，在此期给予阈上刺激能产生反应，但 传导速度减慢，易发生差异传导和3相阻滞等心律失常。超常期：80-90mv此期细胞兴奋性高于动作电位的正常反应期，此 期给予阈下刺激也能引起细胞兴奋，但0相除极速度和动作电位幅度 小于正常。易颤期：在心房与心室兴奋后的特定时间内给予强刺激可诱发房颤 或室颤。心房易颤期相当于R波降支至S波内。病理情况下，心房易 颤期可延长至T波，此期发生的房早可诱发房颤。心肌细胞兴奋性41M 心室H发於电仪水平与兴膏性的关系笫尊不&现 0有收不应初 3不良！(&#!)r*w金修艮m北不吩斯，“二备d分岁哀乐不同期利耳驾第不冒氏应心肌细胞的电生理特性-兴奋性心肌细胞传导性%向安天恒心不向MM5 KfWBcrK MKHgX原 白,，”不也i*h rmm tii tc*at aE w s r sQSrSrsRzQRS波群的命名示意图心电图检查心电典量与心鬼向量环1、心电向量：是由心肌细胞除极 时生物 电流所产生的 瞬间 综合量，故称心电向量2、心电向量环：心肌除极时并非 两个细胞同时除极，而是一大群 细胞同时瞬间除极；为了便于理 解，依据心脏传导路的分布特点，我们 把心室除极人为 的分成四个阶段，即室间隔除极、左右心室 同时除极、左室大部分除极、左 室底部除极；心电图检查心电向量与心电向量环心室除极过程模式图心电图检查心电向量与心电向量环QRS向量环心电图检查心电典量与心鬼向量环2、小结心室除极可人为 的分成 四 个阶段(1)(2)(3)(4)室间隔除极(0.01-0.02s)左右心室同时除极(0.02-0.04s)左心室大部分除极(0.04-0.06s)左室底部除极(0.06-0.08s)从而形成一个闭合的心电向量环，即QRS向量环，呈逆时钟方向运行；在病理状态下，当上述除极 顺序发生变化附，即可产生异常的QRS波心电图检查心电向量环与心电图的关系（一）第一次投影心电图检查心电向量环与心电图的关系QRS向量环在三个平面上投影的示意图(二)第二次投影1、QRS向量环与QRS波的关系(1)额面向量环在额面导联的投影三avRI一 iraavLIII匚三QRS向量环在额面导联的投影avRavLQRS向量环在额面导联的投影avFRsRsavFQRS向量环在额面导联的投影RsRsavFQRS向量环在额面导联的投影avFQRS向量环在额面导联的投影RsQRS向量环在额面导联的投影avLQRS向量环在额面导联的投影avFQRS向量环在额面导联的投影avFQRS向量环在额面导联的投影avFQRS向量环在额面导联的投影avFQRS向量环在额面导联的投影QRS向量环在额面导联的投影-qRsavLQRS向量环在额面导联的投影avFQRS向量环在额面导联的投影rSavFrSavFQRS向量环在额面导联的投影qRrSavFQRS向量环在额面导联的投影(2)横面向量环在胸前导联的投影rSRS2、P向量环与P波的关系。P向量环2、P向量环与P波的关系RsqRRsQRRsavF心电图检查T波与QRS波的关系心电图检查T波与QRS波的关系若T波与QRS主波方向不一致,即提示外膜心肌缺血+心电图机的操作方法南山医院心电图机的种类I单通道心电图机（普及型）三通道心电图机十二通道心电图机（常用型）十五通道心电图机多功能心电工作站心电图机的组成主机操作面板电池仓输入：导联线一输出：电热式打印机（电热笔、专用心 电图纸）、激光打印机蓄电池的使用维护蓄电池应该与手机电池的使用维护相同:新电池应按说明满充满放三次平时注意定时充电，保证能随时工作 长时间不用时，应放电后拆下保存旧电池蓄电功能衰退后，应更换新电池电源使用现代心电图机均能交、直流电共用使用直流电时干扰波较少交流电源：220V心电图机专用电源，可以减少干扰一也三相插座，保证接地良好，既可减少干扰,更能防止漏电危险不工作时可以给电池充电，蓄电池满格时 应关闭电源。导联线f使用标准导联线，检查各处连接稳定可靠 吸球与电极夹片应定时清理擦拭，减轻锈蚀-导联电线应避免扭结折拉二一锈蚀严重或连线有隐断应更换导联线熟悉面板（一）.开关与充电键：-,在电源连通时，开-交流电工作，关-蓄 电池充电，“CHARGE”灯亮。电源开闭时，开-蓄电池工作，关-关机。手音电池电量显示：满电三格|M观察窗:观察热笔位置及心电图波形 热笔控制轮：调整热笔位置居于中线熟悉面板（二）PAPER SPEED 走名氏速度：25、50 mm/s正常纸速：25 mm/sSENSITIVITY敏感度、增益：调节心电图纸上的波幅高度，只改变目视图形，不改变心电图电压。1/2：图形波幅减半，5mm/mv,用于波幅过高者1：正常图形，波幅不增不减2：图形波幅加倍，20mm/mv,用于波幅过低者 FILTER滤波：消除交流电、肌电的干扰熟悉面板（三）ELECTRODE CHACK电路检查电路连接好：绿灯；不良：红灯TEST测试：检查热笔状态，笔预热后才可 以走纸（可以用定标键测试）一 导联指示灯RESET：改变设置熟悉面板（四）定标键：1mv在心电图纸上标出1mv的高度：1/2：5mm/mv；1：10mm/mv；2：20mm/mv:LEAD SELECTOR导联选择，用左右箭头选择导联心电图操作键：START一开始走纸CHECK-检查热笔及波形STOP-停止走纸病人准备床宽80 cm以上，有利于病人平静仰卧_温度18度以上，避免因寒冷出现肌颤。可以不脱鞋一般可以不剃毛发，过于密盛影响图形质量者丁应予剃除一般可用清水或生理盐水湿润皮肤，但因其易;于锈蚀电极，用后应擦干。当然用导电糊最好。皮脂过厚腻者可用肥皂水擦洗，不推荐酒精。酒精不导电且易使皮肤干燥，增加电阻（平时未备皂水也只好用洒精了）。电极连接标准方式肢体导联电极红：右上肢腕上内侧 黄:绿：左下肢踝上内侧黑:胸前导联电极V1：胸骨右缘第四肋间V3：V2与V4导联连线中点V5：腋前线V4水平左上肢腕上内侧右下肢踝上内侧V2：胸骨左缘第四肋间V4：锁骨中线第五肋间V6：腋中线V4水平电极连接的特殊情况:不能平卧者可以坐位或立位，儿童可以由父母 抱持，以利于配合。,一般情况下黄绿电极也可以同置于左下肢。特殊情况如骨折、烧伤，下肢电极可放在从脚 至股、上肢电极可放在由手至肩的任一位置 乳房下垂者应托起乳房再放置吸球 肢导不能夹持者可拆下电极片以手扶贴在病人 皮肤上，但手不得裸触电极。吸球电极同此。特殊体位或电极位置应在图纸上注明。单通道心电图描记开机：on/off 至U on检查：paper speed 25 mm/ssensitivity 1electr ode check 绿灯亮热笔检查：按定标键，图纸上有粗细均匀清晰 的线条按亮check键，以滚轮将热笔调至中间 Lead selector至test，热笔稳定时按star t键 开始记录，同时按定标健，打出定标1 mv的 距形图，接选1导联，走3-5个波群后按stop,作完1导联。单通道心电图描记重复以上操作，可得到其余导联的心电图。做完V6导联后，回到test,再按定标键走出一 个定标距形。在图纸上标注病人姓名、床号、操作时间、操作 者、导联名称等。一 W操作熟练后，可以在连续走纸下，切换导联，仅 在头屋定标。在改变增益时也应定标。疑诊心梗者应加做V7、V8、V9、V3R、V4R等导 联。特殊操作有心律失常者，每个导联可以走5-8个波 群，再加做一个长程的2导联。波幅过低或过高时，可以相应地用增益键2 二或描键，并重新定标后走图。基线漂移明显时，可以边走纸边调滚轮病友短时屏住呼吸，可以减轻基线漂移。心梗或心绞痛患者应用龙胆紫等标记胸导 位置，以备对比心电图演变。特殊情况处理若胸导出现异常T或U波,及检查胸壁电极是否松脱；若无松 i脱而该部位心尖搏动明显，试将电极的位置偏移，若波形变 为正常，则这种异常是由心脏冲撞胸壁引起的伪差如果ni和/或aVF导联出现深大Q波，应在深吸气后屏气，再 重复描记肢导心电图。若Q波明显变浅或消失，则为横膈抬 高所致，若Q波仍较深而宽，则不排外下壁心梗。如心率60次/分而PR0.22s,应取坐位再记录肢体导联心电 图，以便确定是否有房室阻滞。伪差的产生与处理右位心与左右手导与错接:1、avL倒置，avR直立。应检查 肢导连冠-一 一 一 一 一%交流电干扰：应专用电源，周围避免交流电线经过，注意靠-近的墙面内是否有电线，移走电扇、电灯等各种电机肌颤波：寒冷、紧张、肢体悬空等，可针对处理。帕金森肌 颤，暂无好办法。：基线震荡：多由呼吸深大所致，可引导平静轻慢呼吸或短时屏气。r 异常电位：突发动作引起，如咳嗽、抖动、转身等。应重做。短时直线：光滑而无细碎电流波的直线提示导联松脱、吸球 松脱、导线隐断等。应重做。心电图机的维护每天作完心电图后必须擦净电极，以免锈蚀。导联电缆切忌用力牵拉、扭转或锐角折叠。收匚 藏时应盘成直径较大的圆盘，或悬挂放置。交直流两用的心电图机，应按说明书的要求定二 期充电，以利延长电池使用寿命。一 心电图主机应避免高温、日晒、受潮、尘土或 撞击，盖好防尘罩。由医疗2器维修部门定期检测心电图机的性能。热笔记录式心电图，应根据记录纸的热敏感性 和走纸速度而调整热笔的压力和温度。