胸内结节病.pdf

http:/-1-胸内结节病 王洪武 北京煤炭总医院呼吸科 Email: 摘 要：摘 要：胸内结节病是一种原因未名的全身性疾病，主要侵犯肺。临床症状不典型，常有咳嗽、咯痰、发热等，查体常见周围淋巴结肿大等。胸片主要表现为肺门和纵隔淋巴结肿大。确诊需靠病理活检中典型的类上皮样肉芽肿诊断。治疗仍以口服糖皮质激素治疗为主，辅以免疫抑制剂。对肺内有病变者可吸入糖皮质激素。关键词：关键词：肺 结节病 X 线胸片 糖皮质激素 结节病最早于 1869 年 Besneir 和 1872 年 Tennoson 分别对伴有冻疮样狼疮的皮肤表现进行了详细描述。1877 年英国医生 Hutchingson 报道了首例皮肤结节病患者。1899 年 Boeck C.首次描述该类病人皮肤的病理改变，称之为类肉瘤病（Sarcoid）。1914 年 Schaumann 提出本病为系统性疾病，于 1917 年建议将本病命名为良性淋巴肉芽肿（Lymphogranuloma benigna）。但直至 1940 年以后，才正式命名为结节病。一个多世纪以来，全世界发现了大量的结节病患者，美欧等国发病率较高，而亚非国家较低。我国正式研究始于 80 年代初,至 1990 年我国公开报道的结节病病例以达 768 例，并于 1993 年通过了“结节病诊断及治疗方案”第三次修订稿草案。近年来国内外结节病人数均有增加趋势。一、临床特征 一、临床特征 结节病多见于中年人，作者统计的国内 1842 例患者中可见，男 683 名，女 1159 名，男女之比为 1：1.7。平均年龄为 44.00.6 岁(361 例),其中男为 41.71.0 岁(128 例),女为 45.30.7 岁(233 例)，男性年龄比女性明显为低（t=2.949,P50%结核病，淋巴瘤，球孢子菌病，网状细胞增多症，组织胞浆菌病 a 25%结核病，淋巴瘤，球孢子菌病，网状细胞增多症，组织胞浆菌病，肺 癌，尘肺，结缔组织病肺侵害，肺泡蛋白沉着症 b 5%结核病，淋巴瘤，球孢子菌病，网状细胞增多症，组织胞浆菌病，肺 癌，尘肺，结缔组织病肺侵害，隐源性致纤维化性肺泡炎 15%隐源性致纤维化性肺泡炎，结缔组织病肺侵害，肺含铁血黄素沉着症，肺大疱性肺气肿，类鼻疽，支气管扩张症，组织细胞病 X，弥漫性泛细 支气管炎，闭塞性机化性肺炎 二、发病机制:二、发病机制:结节病的发病机制尚未完全清楚。大多数研究认为与机体免疫功能紊乱有关。表现为周围血淋巴细胞数减少，对各种延迟型皮肤试验的反应减弱或消失，结核菌素试验成阴性或弱阳性反应。但肺泡病变局部细胞免疫功能增强，肺泡灌洗液中T辅助性淋巴细胞（CD4）明显增高，而抑制性淋巴细胞（CD8）明显降低，CD4/CD8比值明显升高。结节病性肉芽肿主要由上皮细胞、巨噬细胞和其他炎性细胞(T、B 淋巴细胞，纤维母细胞)等。肺泡内 T 淋巴细胞和巨噬细胞在一系列淋巴因子的作用下，又可释放白介素-1，2、单核细胞趋化因子、单核细胞移行因子等，促使多种炎性细胞在肺泡内集聚、增生，形成早期肺泡炎阶段，并进而使肺泡上皮细胞、间质细胞增生等，形成肉芽肿和肺间质纤维化等。结节病的病因尚不清楚。多年来，结核杆菌、非典型分枝杆菌、病毒、支原体、螺旋体等均被怀疑为结节病的病原体，但均未找到直接证据。因此，有人认为，结节病很可能是在某种致病因子的作用下，机体产生的全身免疫功能低下和局部免疫反应过强的结果。在结节病的发生和发展过程中，单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞始终起着非常重要的作用。三、临床诊断（三、临床诊断（1993 年我国结节病制定的诊断标准1）：1胸片显示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大（偶见单侧肺门淋巴结肿大），伴或不伴有肺内网状、结节状、片状阴影，必要时参考胸部 CT 进行分期。2组织活检证实或符合结节病（注：取材部位可为表浅肿大的淋巴结、纵隔肿大的淋巴结、支气管内膜的结节、前斜角肌脂肪垫淋巴结活检、肝脏穿刺或肺活检等）。3Kveim 试验阳性反应。4血清血管紧张素转换酶（sACE）活性升高（接受激素治疗或无活动性的结节病患者可在正常范围）。http:/-3-55 TU PPD 试验或 5 TU 结核菌素试验为阴性或弱阳性反应。6高血钙症、高尿钙症、碱性磷酸酶升高，血浆免疫球蛋白升高，支气管肺泡灌洗液中 T淋巴细胞及其亚群的检查结果可作为诊断结节病活动性的参考。有条件的单位可作67镓同位素注射后，应用 SPECT 显像或照相，以了解病变侵犯的程度和范围。具有 1、2 或 1、3 条者，可诊断为结节病。第 4、5、6 条为重要的参考指标。注意综合诊断、动态观察。四、病理诊断 四、病理诊断 结节病的病理变化缺乏特异性，因而病理诊断必需和临床相结合，特点如下：1病变主要为上皮样细胞组成的肉芽肿性结节，结节体积较小，大小形态比较一致，境界清楚。2结节内无干酪坏死，偶尔结节中央可有小灶性纤维素性坏死。3结节内常有多核巨细胞(异物巨细胞、郎罕氏巨细胞)以及少量散在的淋巴细胞。周围有较多淋巴细胞浸润，后期为纤维组织包绕。结节多时可彼此融合，但通常仍保留原有结节轮廓。4巨细胞内出现包涵物舒曼（Schaumann）小体，双折光结晶，星状体的机会较结核结节为多，尤其是见较多舒曼小体，或偏光显微镜下见较多双折光结晶时，提示结节病。5镀银染色可见结节内及结节周围有大量网状纤维增生（结核结节中央的网状纤维大多不完整）。6特殊染色未见结核菌(油镜多视野检查)或真菌等病原微生物.7结节内可偶见薄壁小血管。结节病与结核病理上鉴别较难，如下表所示。表 4 结节病与结核病理区别 表 4 结节病与结核病理区别 疾病 结节 大体 形态 疏 新旧 界 C 形 中心 包涵 钙化 结节融 嗜银纤 抗酸 大小 形态 分布 密度 程度 限 结节 坏死 体 倾向 合倾向 维染色 染色 结节病 单一 一致 均匀 密集 一致 清 常见 纤维 常见 无 弱 完整 阴性 素性 同心状 结核 多样 不一 不均 疏松 不一 不清 罕见 干酪性 缺如 强 强 不完整 阳性 五、分型 五、分型 1.胸内结节病：0 期，无异常 X 线所见。期，肺门淋巴结肿大，而肺部无异常。A 期，肺部弥漫性病变，同时有肺门淋巴结肿大。B 期，肺部弥漫性病变，不伴有肺门淋巴结肿大。期，肺纤维化。2.全身多脏器结节病：胸内及胸外均受侵犯。胸外病变可见于皮肤、眼睛、淋巴结、神 经系统、肝、脾及内分泌腺等脏器。六、治疗 1六、治疗 1 糖皮质激素（糖皮质激素（1）作用机制）作用机制 糖皮质激素主要是皮质醇和皮质酮，是一组由肾上腺皮质产生的皮质类固醇。下丘脑 垂体肾上腺轴（HPA）受着内生的和外来的糖皮质激素控制。糖皮质激素的生物合成限速步骤是线粒体内的胆固醇转变为孕烯醇酮。所有的类固醇都是脂溶性的，其受体位于细胞浆中。因为他们易于弥散，所以其生化作用是多系统的，可通过多条途径抑制炎症反应，从而达到治疗结节病的目的：a抗炎及免疫抑制作用抗炎及免疫抑制作用?皮质激素是一种高亲脂性物质，能迅速进入细胞内与肾上腺糖皮质激素受体（GR）结合，增加脂皮质素的合成，抑制磷酯酶 A2的产生，从而抑制前列腺素、白三烯、血细胞活化因子等的产生；http:/-4-?抑制细胞活素基因的转录，使 IL-3、IL-4、IL-5 产生减少，抑制气管内嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、肥大细胞、巨噬细胞的游走，减轻炎症反应；?抑制抗原引起的淋巴细胞的增殖和分化效应，促进骨髓释放中性粒细胞，并阻止其向炎症区域移动、向血管外渗漏及中性粒细胞半衰期延长；还在一定程度上抑制 B 细胞的抗体合成（主要是抑制 IgG 合成）；?诱发气道上皮细胞中的中性肽链内切酶，减少速激肽受体，减轻神经原性炎症；?稳定溶酶体，抑制组胺合成；?抑制花生四烯酸的释放；?增加腺苷酸环化酶的反应性。b.对支气管的作用对支气管的作用?降低气道高反应性（AHR）；?拮抗炎性介质的支气管痉挛效应；c.其他作用其他作用?降低微血管渗透性，减轻气道粘膜水肿和充血；?抑制气道粘液腺分泌；?免疫调节作用；?诱导血管收缩。（2）治疗指征：）治疗指征：?绝对适应证：眼结节病；肥猪弥漫型结节病；中枢神经系统结节病；心肌结节病；脾功能亢进症；顽固性高血钙症。?相对适应证：进行型或有症状的肺门结节病，特别是在 6 个月内为自动缓解者；破溃的皮肤和淋巴结病变；有自觉较明显的全身性症状；关节、鼻、咽和支气管粘膜病变；持久性面神经麻痹。（3）治疗方案 a.a.供参考用的口服强的松方案：3040mg 1/日第一月；2030mg 1/日第二月；20 mg 1/日第三月；15 mg 1/日第四六月；510mg 1/日，维持量一年以上。当剂量15mg/日时,可能会复发，重新加用原先剂（2030mg 1/日），可能会达到治疗效果。用药期限大致为：I 期患者 912 个月；II 期 1218个月；III 期 1924 个月。停药后 12 个月应严密观察病情变化，防止复发。b.b.为减少长期全身用激素的副作用，近年来国内外应用小剂量口服激素加局部吸入激素的 方法，治疗 II、III 期患者，副作用明显减少，而疗效不减，达到了预期目的。方法是（口服强的松）：2030mg 1/日第一月，同时加局部吸入必酮碟或必可酮（0.60.8mg/日）；1520mg 1/日第 2 月，同时加局部吸入必酮碟或必可酮（0.40.6mg/日）；15 mg 1/日第 36 月，同时加局部吸入必酮碟或必可酮（0.40.6mg/日）；510mg 1/日，同时加局部吸入必酮碟或必可酮（0.40.6mg/日），维持量一年以上。c.地夫考特(c.地夫考特(Deflazacort ),是强的松龙的甲基恶唑啉衍生物（methl-oxazoline derivative）。经国外多项随机、双盲、长期研究证实，该药对慢性结节病的疗效与强的松相似（抗炎活性5mg 强的松=6mg 地夫考特），但副作用明显减少，特别是对骨代谢的影响很小。Rizzato 等经过 17 年的长期观察，证实地夫考特（第一年初始剂量 219mg/日，第二年以后维持剂量 1510mg/日）对结节病临床症状、胸片及肺功能的改善程度与强的松（第一年初始剂量158mg/日，第二年以后维持剂量 106mg/日）相似，但药物副作用，如体重增加、消化道症状、骨代谢增强、骨折增多，在地夫考特组明显为少。剂量及用法：剂量及用法：初始剂量 1548mg/日，维持剂量因人而宜，一般为 525mg/日。第一年http:/-5-每 2 月随访一次调整剂量，此后每 4 月随访一次调整剂量，疗程可达 47 年。在此剂量范围内，全身副作用较低。(3)长期全身应用糖皮质激素有的副作用：长期全身应用糖皮质激素有的副作用：长期全身应用糖皮质激素产生的副作用很多，与所用药物的效力、用药时间和用药持续长短成比例。主要有：a 对丘脑-下丘脑-肾上腺轴的抑制作用，可反射性引起肾上腺皮质为所和功能不全。研究发现，糖皮质激素的每日生理分泌量为 10-15mg，若连续给予两周以上的超生理剂量的糖皮质激素，则垂体促皮质素的产生就受到抑制。另一抑制因素是其昼夜节律，即正常生物钟所致的早晨 5-9 时的自然分泌高峰遭到破坏。b 类肾上腺皮质功能亢进（Cushing 综合症），表现为满月脸、水牛肩、向心性肥胖、水肿、多毛、高血压、皮肤菲薄及紫纹，是发生瘀斑。类固醇也可导致对胰岛素抵抗，其产生的代谢紊乱还包括高血糖和低血钾。c 约 40-50%的患者可发生骨质疏松和肌萎缩，严重者可发生无菌性股骨头坏死；d 消化道并发症，可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔；e 防御机能抑制，诱发或加重感染，如病人易罹患脓毒性的、真菌性的和病毒性的感 染、结核复发、感染不易控制等；长期使用类固醇与 Kaposi 肉瘤的出现有关；f 能促进动脉硬化的发展过程，导致心血管并发症，诱发高血压、高血脂、动脉粥样 硬化等；g 神经系统并发症，如失眠、兴奋、易激动甚至诱发精神病；h 抑制儿童的生长发育，导致身体矮小，并引发或加重青少年的痤疮；i 抑制成纤维细胞，抑制伤口愈合、皮肤菲薄及萎缩；j 假性白细胞增多：它能促使骨髓释放白细胞，再服用大剂量类固醇后，可出现惊人 的假性白细胞增多；k 类固醇导致的白内障和青光眼是众所周知的。l 撤药征候群：长期用药疗程结束后，患者可出现嗜睡、软弱无力、食欲不振、恶 心、发热、关节痛、体位性低血压、低血糖症及体重下降等，但需与 HPA 功能低下等鉴别。（3）禁忌证）禁忌证：a严重精神病或有精神病倾向、癫痫；b 活动性消化性溃疡；c 近期有手术伤口未愈合者；d 严重高血压或肥胖者；e 糖尿病；f 严重感染（包括细菌、霉菌感染）未控制或易复发者；g 骨质疏松症或骨折愈合期者；h 肾上腺皮质亢进症；i 孕妇。(4)合并应用抗结核治疗的指征：有结核中毒症状，PPD+以上，肺内或其他部位可疑结核感染灶。2 磷酸氯喹（磷酸氯喹（Chloroquine Diphosphate）和羟基氯喹（）和羟基氯喹（Hydroxychloroquine）：）：原均为抗疟疾药，后发现对皮肤和粘膜结节病也有较好疗效，近来发现对肺结节病（特别是肺纤维化晚期）、神经系统结节病也有较好疗效，机制不清，可能与抑制巨噬细胞和淋巴细胞的抗原递呈，以及 TNF、IL-6 的产生有关，从而减弱或消除疾病的初始发病阶段。常用剂量：氯喹首剂 500750mg，1/日，连用 2 月；继而 500mg，1/日，连用 2 月；再 250mg，1/日，连用 2 月。现已有作者呼吁氯喹氯喹应作为慢性结节病的一线治疗药物，但多数作者仍建议将氯喹作为激素的替代药物。不良反应及注意事项不良反应及注意事项 主要表现有头痛、头晕、胃肠道反应、耳鸣、烦躁、皮肤瘙痒等，停药后症http:/-6-状即可 消失。副作用与剂量有关。若长期服用，积累量较大时可能发生较严重的不良反应，常见的有粒细胞减少和因 角膜浸润或视网膜受影响所引起视力障碍，其发生与血药浓度有关。当血药浓度大于 0.8gm1 时，80病人可出现上述不良反应，而低于 0.4gm1 时则几不发生。极个 别病人用氯唾后可引起药物性精神病。最严重而较少见的是心脏和肾脏毒性。有些病人口服尤其肌注氯喹时，会由于房室 结及心肌的传导受抑制而引起心律失常，甚至发生阿斯综合征，致心搏骤停，若抢救不 及时可造成死亡。肾脏毒性可通过定期眼科检查（发现有无眼底病变）来防治。3 免疫抑制剂免疫抑制剂(1)环磷酰胺环磷酰胺（Cyclophosphamide）:可以抑制细胞免疫及体液免疫，特别是对 B 细胞（体液免疫）作用较明显。剂量及用法：口服 50150mg/日，分两次服用，连用 24 周。静脉注射：200400mg/kg 体重/日，连用 5 天，间隔 34 周再用。用药过程中注意血像、肝肾功能的变化。孕妇及哺乳期妇女禁用。不良反应：骨髓抑制（血小板、白细胞减少）、消化道毒性（恶心、呕吐、腹泻、粘膜溃疡）、皮肤毒性（斑丘疹、瘙痒、脱发）、生殖器毒性（闭经、精子缺乏）等。(2)氨甲碟呤氨甲碟呤（Methotrexate，MTX）:能直接抑制肺泡巨噬细胞（AM）、淋巴细胞的活性，减少 AM 产少 TNF 等炎性介质，有利于控制结节病活动，对肺泡炎和皮肤损害有效。MTX 常用于结节病激素治疗的替代疗法。由于长期应用激素副作用较大，而换用 或加用 MTX 则可停用或减少激素用量，并可取得良好疗效。开始治疗时首选激素，观 察 23 个月后，如疗效欠佳或激素量难以减少，或激素治疗已半年以上、副作用较 大，即可加用 MTX。目前多主张每周小剂量疗法，即起始剂量为第一周 57.5mg，第 二周 7.510 mg，维持剂量为每周 10 mg，连用 6 个月，然后可视情况每 69 周减量 2.55 mg，有效率达 66%80%。国外有作者报道可用 2 年以上，最长可达 7 年。治疗 结节病所用 MTX 虽然量较小，但长期应用还是有一定的副作用(与剂量有关),一般每周 在 15 mg 以内，副作用可大为减少。主要不良反应为肝毒性和轻度肝功能损害，其他不 良反应则很少，如骨髓抑制（贫血、白细胞下降、血小板下降）、皮肤系统（红斑、瘙 痒、荨麻疹等）、消化系统（咽炎、胃炎、恶心、呕吐、消化道溃疡等）、泌尿生殖系 统（闭经、精子减少、膀胱炎、肾衰等）、中枢神经系统（头痛、眩晕、视觉模糊、惊 厥等）、其他（如肺炎、肺间质纤维化等）。因此，每 68 周应检查一次血常规和肝功 能，必要时可减量或停用。(3)环孢菌素环孢菌素 A（Cyclosporine A）：能抑制 TH细胞（细胞毒性 T 细胞）和激活 Ts 细胞，减少 IL-2 产生和 T 细胞繁殖，并能抑制肺泡巨噬细胞产生 IL-8、TNF等，有助于结节病的治疗，现世界上已由多篇应用该药成功治疗结节病的报道，一般也作为慢性或严重结节病的二线治疗药物，用于激素的替代治疗。剂量及用法剂量及用法：初始剂量 10mg/kg/日,12 小时后改为 5mg/kg，维持此剂量 2/日（使血清浓度维持在 100200ng/ml），共持续 818 周。警告及注意事项警告及注意事项 高尿酸血症或高血钾症者应慎用。避免补充摄入钾盐(包括食物)及潴钾利尿药。监测肌酸、尿素、血胆红素及肝酶。一旦肝酶值升高，应调整用药剂量；肝酶值出现 反复时应停止用药。http:/-7-药物相互作用药物相互作用 +尼非地平：应予重视：使用其他抗高血压药(牙龄增生不良反应相加危险)。+胺碘酮：应予重视：降低环抱素的剂量并控制肾功能(增加环抱素的血药浓度出现肾毒 性危险)。+秋水仙碱：注意临床及生化监测 CPK；秋水仙碱用药不能超过数日(增加秋水仙碱对神 经肌肉的不良反应)。+非甾体抗炎药：应予重视(肾毒性作用相加，尤其是老年患者)。+氨基糖甙类：应予重视(血肌酸增加)。+西米替丁：应予重视(环孢素血药浓度增加)。+口服避孕药：应予重视(环孢素血药浓度、血肌酐及转氨酶均可能增加)。+甲强龙：应予重视(环孢素血药浓度及血肌酸均可能增加)。+泼尼松龙(及其他皮质激素)：应予重视(增强皮质激素的作用：柯兴面容、降低糖耐 量)。+酮康唑、氟康唑、伊曲康唑：注意测定环孢素的血药浓度。必要时在用药期间 或之后调整其剂量。严密监测肾功能(环孢素血药浓度增加，血肌酸量增加)。+大环内酯类：不宜合用(红霉素及其他大环内酯类)；注意测定环孢素血药浓度。必要时在用药期间或之后调整其剂量。严密监测肾功能(环抱素血药浓 度及血肌酸量均增加)。+钙离子拮抗药(尼卡地平、地尔硫卓、维拉帕米)：注意测定环孢素血药浓度。必要时 在用药期间或之后调整其剂量(增加环孢素的血药浓度)。+甲氨蝶吟：注意测定环孢素及甲氨蝶呤血药浓度必要时在用药期间或之后调整给药剂 量(甲氨蝶呤及环孢素的毒性增加，甚至血肌酸增加)。+利福平及其他酶诱导剂：注意在控制血浆浓度的情况下增加环孢素的剂量。停用药酶 诱导剂之后减低剂量(降低环孢素的血药浓度)。不良反应不良反应：肾功能不全 高血压 神经精神紊乱：震颤、感觉异常、手足烧灼感(常见于用药初期)，肌肉痉挛，罕见精神 错乱性脑病。消化道功能紊乱：厌食、恶心、呕吐、腹泻。肝功能紊乱：转氨酶、胆红素均升高，偶见肝性黄疽及细胞溶解。牙龈增生。多毛症、痤疮、脱发。高血钾、高尿酸血症、高血脂。多关节疼痛，呈双侧性或全身性。面部浮肿及水钠潴留症。孕妇及哺乳期妇女禁用。(4)硫唑嘌呤硫唑嘌呤(Azathioprine)，商品名依木兰依木兰（Imuran tablets）：主要抑制 T 淋巴细胞增生和活化而影响免疫。本药在上消化道吸收良好，主要用于口服给药。口服后需经数周或数月后才出现疗效。许多研究证明,硫唑嘌呤对慢性结节病的疗效与激素相当，但副作用明显减少，硫唑嘌呤与激素合用可减少各自剂量，达到很好疗效。剂量及用法：100mg，1/日，用药时间可达 473 个月。不良反应：过敏反应：如全身不适、头晕、恶心、呕吐、腹泻、发热、寒战、肌痛、关节痛、肾功能异常和低血压，应立即停药和给予支持疗法，可使大部分病例恢复。造血功能：可能产生剂量相关性、可逆性骨髓抑制，常见白细胞减少，偶见血小板减少。http:/-8-胃肠道反应：偶有恶心、呕吐，餐后服用可缓解。孕妇及哺乳期妇女禁用。(5)雷公藤多甙（Tripterygium Glycosides）：具有类糖皮质激素样作用，兼有免疫抑制和抗炎双重作用。起效较慢但维持时间较长。能减少 OKT4+、增加 OKT8+淋巴细胞亚群，使 OKT4+/OKT8+比值降低，有利于结节病的控制。常用剂量 20mg，3/日。疗效有待进一步观察。副作用主要有：胃肠道反应，白细胞减少、月经紊乱及精子减少等，停药后可恢复。(6)沙利度胺（Thalidomide）：最早作为一种镇静药,由于有致畸作用于 1962 年退出市场。但后来发现对免疫性疾病有效，现已用于白塞氏病（Behcets Disease）、红斑狼疮、结节病等的治疗。确切作用机制尚不清楚，可能既有免疫抑制作用（作用于激素及细胞介导的免疫功能），又有抗炎作用（抑制巨噬细胞功能）。国外研究证明，沙利度胺对皮肤和肺结节病有明显疗效，能改善临床症状和降低 sACE 值。剂量及用法：沙利度胺 200mg/日，2 周，继之 100mg/日。一般 23 周后可见效，维持用药可在半年以上。副作用主要是神经功能的紊乱（如头痛、头晕、精神异常等）、消化道功能紊乱等。(7)己酮可可碱己酮可可碱（Pentoxifylline）：体内外实验证实，己酮可可碱能干扰细胞因子网的功能，特别是抑制 TNF mRNA 的合成，减少 TNF 和 Th1 细胞因子的产生，增加 IL-2、INF、TNF的水平，抑制淋巴细胞上 IL-2 受体的表达，所以己酮可可碱具有很强的抗炎作用。许多研究已证实，己酮可可碱对结节病的疗效与激素相似，但对严重肺结节病和激素耐受的结节病患者仍有良好疗效，如两者结合应用也有很好治疗作用。副作用很少，与药物用量有关，一般在 1520mg/kg 很易耐受，长期应用未见明显不良反应。剂量及用法：开始 3 个月，12.5mg/kg,2/日，此后 69 个月 20mg/kg/日。亦可与激素合用，剂量酌减。(8)褪黑激素（褪黑激素（Melatonin）：）：具有免疫调节作用，体内能抑制肿瘤细胞和其他多种类型细胞的增生，也可以抑制纤维母细胞的生长，对结节病有一定的治疗作用。国外学者报道，褪黑激素对激素耐受的结节病患者有明显疗效，对改善肺间质纤维化和消除皮肤结节有显著作用。剂量及用法：20mg，1/日，用药时间可在半年以上，长期疗效需进一步观察。无明显副作用。5中医中药中医中药 中医学无结节病之病名。根据症状及病机特点，可归入气郁、痰凝、血瘀等范畴。治疗根 据辩证施治的原则，可分为三型：湿困气滞型 主症：胸脘痞闷，胁肋胀痛，倦怠乏力、喜卧，精神抑郁，纳呆，大便溏薄，下肢可见轻 度浮肿。舌胖，舌边有齿龈，苔白或白腻，脉沉细或细而弦。治法：利湿化痰，行气散结。方药：五苓散加枳实、香附、浙贝母、僵蚕。痰凝气滞型 主症：胸胁胀满疼痛，郁闷烦躁，太息频作，困倦乏力，颈部瘿瘤，妇女可见乳房胀痛、月经不调，甚则闭经。舌边红，苔白腻或黄腻，脉弦滑。治法：燥湿化痰，行气舒肝。方药：二陈汤加三棱、莪术、浙贝母、枯蒌、丹参、厚朴。痰瘀互结型 主症：胸胁闷痛，痛处不移，咳嗽不爽，痰少而粘，烦躁不安，惊悸不寐，妇女月经量 少、色暗，多挟有瘀块。舌质暗或紫斑，脉沉细或弦滑。治法：活血祛痰，化痰散结。方药：二陈汤合血府逐瘀汤加浙贝母、枯蒌、僵蚕。肺结节病非急性病，中药在短期内难以见效，需长期服用。初始可服用汤药，以便随时调整方剂。中后期可用较固定的方药制成丸剂,密丸、水丸均可。因激素对结节病疗效较好，http:/-9-可中西医结合治疗（激素+中药），以减少长期用激素的副作用。4 肺移植肺移植 我国于 1995 年成功为一终末期肺结节病患者行单肺移植，已存活 4 年以上。国外早在 1983 年即行肺结节病单肺移植，现已有近百例成功的报道，方法有单肺移植，双肺移植和心肺联合移植等。现在一般都行单肺移植，因供肺短缺。单肺移植疗效与双肺移植相似。但当发生排斥反应及感染时，双肺移植的患者肺功能受影响少，忍受性相对较强。肺移植存活率一年以上达 70%，2 年达 59%，5 年则在 50%以下。术后急性排异反应和慢性排异反应同其他肺移植，需认真处理好。同种异体肺移植术后复发率可达 47%，多数于术后 3 个月1 年左右复发，半数以上临床无症状，影像学检查和经纤支镜肺活检（或肺泡灌洗）有助于监测术后复发情况，加大激素用量或加用其他免疫抑制剂，可有效地治疗结节病复发。术后复发一般不影响疗效。适应证：（1）长期药物治疗无效（如激素，环孢素和氨甲碟呤等免疫抑制剂等）；（2）晚期肺纤维化，估计生存期少于 3 年。仅有肺纤维化，单或双肺移植 均可；而伴有支气管扩张和足分支杆菌感染者适宜双肺移植。如同时 合并心脏结节病宜行心肺联合移植。（3）严重呼吸衰竭。（4）年龄：心肺联合移植 55 岁以下，双肺移植 60 岁以下，单肺移植 65 岁 以下。禁忌证：（1）双侧严重支气管扩张症，勿行单肺移植；（2）严重的肺外结节病，如神经系统结节病，肝结节病，心脏结节病，严重的皮肤损害。(3)双肺足分枝杆菌感染，勿行单肺移植，双肺移植宜在充分抗感染 的基础上进行，以免术后复发。七预后七预后 结节病为一良性疾病，绝大多数患者预后良好。I 期患者 60%在 1 年内好转，80%在两年 内好转。70%II 期亦可好转，III 期大多为不可逆性损害。20%25%患者可出现永久性肺功能损害，5%10%死亡。有明显肺纤维化者，预后差，约 40%的患者可以死亡。心脏结节病是结节病患者死亡的重要原因，在日本约占 85%，其中 65%为猝死。近 20 年来我国已报道 2000 余例结节病，其中 10 例死亡，有 5 例是因心脏结节病死亡，3 例为猝死，2 例死于脑结节病。Pulmonary Sarcoidosis Wang Hongwu Beijing Coal General Hospital Abstract Sarcoidosis is a multisystem protean disorder.The aetiology of sarcoidosis remains unclear,although it is recognized as a disease of activated T lymphocytes,characterized histologically by the presence of non-caseating epithelioid-cell granulomas in affected tissues.There are no specific clinical manifestations,some patients have cough,fever and sputum.Peripheral lymphadenopathy could be found in most patients.The diagnosis is depend on the bilateral hilar and mediastinal lymphadenopathies.Oral corticosteroids are used in pulmonary sarcoidosis to reduce symptoms and minimize long-term damage.Inhaled corticosteroids should be given when interstitial lung involvement occurred.Key words:Sarcoidosis Diagnosis Treatment Chest radiograph