小儿先天性肌性斜颈二维超声、超声剪切波弹性成像技术及超微血管成像技术的超声表现.pdf

FUER JIANKANG DAOKAN Vol.2 No.15 August 20232023年8月第2卷第15期11医学论著小儿先天性肌性斜颈二维超声、超声剪切波弹性成像技术及超微血管成像技术的超声表现张 云 强 群 吕永鑫 刘 佳甘肃省中医院超声医学影像科，甘肃兰州 730050 摘要 目的 探讨小儿先天性肌性斜颈（CMT）二维超声及超声剪切波弹性成像（SWE）技术、超微血管成像（SMI）技术的超声表现及量化诊断价值。方法 选取 2021 年 8 月至 2022 年 12 月于甘肃省中医院针灸推拿科门诊就诊的可疑 CMT 患儿 80 例，分析其胸锁乳突肌（SCM）肿块的大小，测定 SWE 及 SMI 等指标。结果 80 例患儿中，CMT 患儿 63 例（78.7%），体位姿势型患儿 17 例（21.3%）；63 例 CMT 患儿中，肿块型 45 例（71.4%），肌肉紧张型 18 例（28.6%）；肿块型厚度 8.034.4 mm，累及范围 39.053.4 mm，挛缩长度 4.213.8 mm；肌肉紧张型厚度 3.512.7 mm，累及范围 25.232.2 mm，挛缩长度 2.415.7 mm。SWE 检测 SCM 健侧弹性图像为均匀蓝色，杨氏模量最大值（Emax）为（26.842.93）kPa，平均值（Emean）为（16.042.24）kPa；患侧 SCM 弹性图像为亮蓝色与黄绿红色相间混合，Emax为（102.323.84）kPa，Emean为（43.856.32）kPa。患侧与健侧Emax、Emean比较，差异有统计学意义（P 0.05）。双侧 Emax比值（Eratio）为（3.820.75）kPa。SMI 检测健侧SCM 为级，内见散在分布星点状彩色血流信号；肿块型 SCM 为级，内部见点条状、线样血流信号；肌肉紧张型 SCM 为级，内部可以检测到点状或短杆状血流信号。结论 超声二维声像图结合 SWE 及 SMI 检测CMT，可以准确得出清晰的影像学表现，量化 SCM 的硬度，观察血流情况，对后续治疗进行动态评测，具有较高的价值。关键词 先天性肌性斜颈；二维超声；超声剪切波弹性成像；超微血管成像 中图分类号 R445.1 文献标识码 A 文章编号 2097-115X（2023）15-0011-04Ultrasonic manifestation of pediatric congenital muscular torticollis with two-dimensional ultrasonography,shear wave elastography and superb microvascular imagingZHANG Yun QIANG Qun LYU Yongxin LIU JiaDepartment of Ultrasound Medical Imaging,Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Gansu Province,Lanzhou 730050,ChinaAbstract Objective To investigate the ultrasonic manifestation and quantitative diagnostic value of pediatric congenital muscular torticollis(CMT)with two-dimensional ultrasonography,shear wave elastography(SWE)and superb microvascular imaging(SMI).Methods A total of 80 children with suspected CMT who visited the outpatient department of Acupuncture and Massage of Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from August 2021 to December 2022 were selected,the size of the sternocleidomastoid muscle(SCM)mass was analyzed,and the indexes of SWE and SMI were measured.Results Of the 80 cases,63 were CMT(78.7%),17 were posture type CMT(21.3%).Of the 63 cases,45 were mass type(71.4%),18 were muscle tension type(28.6%).The thickness of mass type was 8.0-34.4 mm,the involved range was 39.0-53.4 mm,the length of contracture was 4.2-13.8 mm.The muscle tension type was 3.5-12.7 mm,the involved range was 25.2-32.2 mm,the length of contracture was 2.4-15.7 mm.SWE detected that the elasticity image of the healthy side of SCM was uniform blue,Emax was(26.842.93)kPa,Emean was(16.042.24)kPa.The elastic image of the affected side was bright blue mixed with yellow-green-red,Emax was(102.323.84)kPa,Emean was(43.856.32)kPa.Comparison of Emax and Emean between the affected side and the healthy side showed statistically significant differences(P 35 个月 22 例，57 个月 19 例，712 个月7 例。本研究经医院医学伦理委员会审批。1.1.1 诊断标准 参照严隽陶2主编的普通高等教育“十一五”国家规划教材 推拿学（2009 年）CMT 的诊断标准；依据常规超声表现将 CMT 分为肿块型、肌肉紧张型3。1.1.2 纳入标准 年龄 112 个月，性别不限；头颈向一侧歪斜，患侧颈部触及质硬包块；家长或患儿监护人签署知情同意书，自愿参加研究。1.1.3 排除标准 神经性斜颈，骨性斜颈，颈部肌肉损伤、寰枢关节半脱位、骨折等引起的继发性斜颈，习惯、局部炎症、眼肌异常等引起的代偿性斜颈等；合并心、肺、肝、肾、脑和造血系统等严重原发病或消耗性疾病者。1.2 仪器与方法1.2.1 仪器 Aplio i800 型彩色超声诊断仪（Canon公司），L4-15 线阵探头，频率 415 MHz。1.2.2 彩色多普勒超声检查 患儿仰卧于检查床，头略后倾暴露颈前区，观察颈部 SCM 内部回声及有无肿块，双侧对比测量肿块大小，包括厚度、累及范围及测量挛缩长度（健侧长度减去患侧长度）。选择 SWE 模式，在患侧 SCM 病变处及对侧相应部位选定取样框，感兴趣区设置大小 10 mm20 mm，设定目标肌肉测量区域直径为 6 mm，弹性模量彩色量程范围 0600 kPa；测量 SCM 杨氏模量数据，包括杨氏模量最大值（Emax）、平均值（Emean）、双侧Emax比值（Eratio）；反复测量杨氏模量值 3 次，取其Emean用于结果统计，彩色量程单位为千帕（kPa）。于患侧 SCM 病变处及对侧相应部位启动 SMI 功能键，速度标尺控制在 1.2 cm/s，检测目测选定区域血流情况，采用 Adler 半定量法4对血流信号进行分级。1.3 统计学方法使用 SPSS 20.0 统计学软件处理数据。计量资料用均数标准差（xxs）表示，比较采用配对t检验；计数资料采用例数、率表示。以 P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 CMT患儿诊断结果80例可疑患儿中检出CMT患儿63例（78.7%），体位姿势型患儿 17 例（21.3%）；63 例 CMT 患儿中，肿块型 45 例（71.4%），肌肉紧张型 18 例（28.6%）。肿块型厚度 8.034.4 mm，累及范围 39.053.4 mm，挛缩长度 4.213.8 mm；肌肉紧张型厚度 3.512.7 mm，累及范围 25.232.2 mm，挛缩长度 2.415.7 mm。2.2 CMT患儿二维超声图像表现健侧声像图纵切面呈带状，内由多个肌纤维纹理组成，横切面呈透镜状，中间可见网状、点状或线状强回声（图 1A，封三）。肿块型声像图受累侧SCM 中下段增厚且局部隆起，形态为圆形或梭形，无明显外周包膜，内部肌纹理排列不清晰、肌纹理中断或者消失，内部回声不均匀（图 1B，封三）。肌肉紧张型声像图受累侧 SCM 肌束收缩变短，有完整包膜，其内肌纤维排列紊乱、纹理增粗，回声欠均匀（图 1C，封三）。2.3 SWE检测结果健侧 SCM 弹性图像显示为均匀蓝色，患侧 SCM弹性图像显示为增厚部分亮蓝色与黄绿红色相间混合。CMT 患儿患侧 Emax、Emean均大于健侧，差异有统计学意义（P 0.05）。见表 1。Eratio为（3.820.75）kPa。FUER JIANKANG DAOKAN Vol.2 No.15 August 20232023年8月第2卷第15期13医学论著表 1 63 例 CMT 患儿患侧与健侧 SWE 值比较（kPa，xxs）项目EmaxEmean健侧 26.842.9316.042.24患侧102.323.8443.856.32t 值9.34210.628P 值0.0010.0012.4 SMI检测结果健侧 SCM 为级，内见散在分布星点状彩色血流信号；肿块型 SCM 内部见点条状、线样血流信号，级（图 2A，封三）；肌肉紧张型 SCM 内部可以检测到点状或短杆状血流信号，级（图 2B，封三）。3 讨论CMT 是小儿骨科第三常见疾病，在活产儿中总发病率高达 1/250，变异范围为 0.3%2.0%，男性稍占优势，相对比例约为 32，右侧更常见5。此类患儿伴发先天性髋关节畸形率较高6。本病真正导致肌纤维化的原因尚不清楚，有学者认为与感染性肌炎、胎儿宫内局部缺血、遗传等有关7-8，大部分难产或剖宫产患儿易患病9。有报道10表明，斜颈病例中 80%能够自然消退。治疗CMT 措施主要是手法按摩推拿物理治疗，治愈率可达 80 以上11。Canale 等12发现 CMT 患儿治疗后超过 1 年无好转即不会自愈。若受累侧 SCM 收缩发生时间超过 1 年半或发生头面部的畸形，则建议进行手术治疗13。本病病理变化为 SCM 间质增生纤维化，病变过程从肿块到纤维细胞变性挛缩14。SCM 短缩和可触及肿块可能与肌肉微损伤、炎症和功能丧失有关15。超声检查可用于显示 SCM 的纤维化病变，被认为是与颈部其他病理情况鉴别诊断更准确的方法。SWE 技术通过定量分析得到组织弹性绝对值即杨氏模量16，将组织弹性硬度差异通过不同颜色分布提供诊断信息17。CMT 患儿 SCM 存在病理变化，组织硬度或弹性可会出现相应改变18。在本研究中，使用实时超声弹性成像评估 CMT 的弹性，量化肌肉僵硬度，有助于确定治疗方法的选择，也可以用于预测和监测治疗进展的纵向19。理论上 CMT 患儿在 SCM 挛缩处会有肌筋膜的紧张而影响局部微循环，普通超声血流显像可能无法完全显示微小血流信号。SMI 技术采用一种自适应法，可清除错杂的运动信号和背景信息，能高频显像更低速、细小的血流信号20，更好地显示 CMT 患处的血流状态。本研究应用弹性成像技术获得组织的弹性绝对值，将同一患儿双侧对比，显示 SCM 弹性值患侧均比健侧增高；SMI 检测肿块型为级，肌肉紧张型为级。本研究也存在一定局限性，肌肉紧张型 CMT病例比较少，可能与操作过程中全程测量病变范围及精准识别病变肌束有关；且本研究中未观察患儿手术病例情况，无法根据手术病理观察肌纤维组织的变化，评价 SCM 纤维化的程度，在这一方面有待进一步观察。综上所述，在小儿 CMT 的诊疗中，应用二维超声及 SWE、SMI 结合的方法，可以准确判断肿块类型，得出清晰的影像学表现，量化 SCM 的硬度，对后续治疗进行动态评测，具有较高的价值。参考文献1 Cheng JC，Metreweli C，Chen TM，et al.Correlation of ultrasonographic imaging of congenital muscular torticollis with clinical assessment in infantsJ.Ultrasound Med Biol，2000，26（8）：1237-1241.2 严隽陶.推拿学 M.北京：中国中医药出版社，2009：207.3 Lee YT，Yoon K，Kim YB，et al.Clinical features and outcome of physiotherapy in early presenting congenital muscular torticollis with severe fibrosis on ultrasonography：a prospective studyJ.J Pediatr Surg，2011，46（8）：1526-1531.4 Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al.Doppler ultrasound color flow imaging in study of breast cancer：preliminary findingsJ.Ultrasound Med Biol，1990，16（6）：553-559.5 高宏，王海强，黄耀添，等.肌性斜颈病因及病理的历史与现状 J.中国矫形外科杂志，2000，7（7）：690-692.6 贾连顺.现代颈椎外科学 M.上海：上海远东出版社，1990：221-224.7 郝萌萌，肖农，陈玉霞.超声检查在先天性肌性斜颈患儿诊治中的应用 J.中华妇幼临床医学杂志（电子版），2019，15（4）：463-467.8 Davids JR，Wenger DR，Mubarak SJ.Congenital muscular torticollis：sequela of intrauterine or perinatal compartment syndromeJ.J Pediatr Orthop，1993，13（2）：141-147.9 李苗，姜珏，何鑫，等.剪切波弹性成像技术对低龄婴幼儿先天性肌斜颈的诊断价值 J.遵义医学院学报，2019，42（3）：301-305.10 Coventry MB，Harris LE.Congenital muscular torticollis in infancy；some observations regarding treatmentJ.J Bone Joint Surg Am，1959，41-A（5）：815-822.11 王欣，鲁瑛，张淋淋.舒筋散结膏外敷联合推拿治疗小儿先天性肌性斜颈疗效及肌肉超声弹性成像临床价值（下转第 21 页）FUER JIANKANG DAOKAN Vol.2 No.15 August 20232023年8月第2卷第15期21医学综述spermatogonial stem cells co-cultured with epidi-dymosomes in three-dimensional culture systemJ.Life Sci，2022，310：121057.19 Li X，Ao J，Wu J.Systematic identification and comparison of expressed profiles of lncRNAs and circRNAs with associated co-expression and ceRNA networks in mouse germline stem cellsJ.Oncotarget，2017，8（16）：26573-26590.20 张晓蕾.长链非编码 RNA 作为竞争性内源 RNA 在细胞重编程中的功能研究 D.哈尔滨：东北农业大学，2019.21 Yu ZX，Li PY，Li K，et al.Progress on spermatogonial stem cell microenvironmentJ.Yi Chuan，2022，44（12）：1103-1116.22 Shi K，Wang B，Dou L，et al.Integrated bioinformatics analysis of the transcription factor-mediated gene regulatory networks in the formation of spermatogonial stem cellsJ.Front Physiol，2022，13：949486.23 Voigt AL，Dardari R，Su L，et al.Metabolic transitions define spermatogonial stem cell maturationJ.Hum Reprod，2022，37（9）：2095-2112.24 Wan C，Chen W，Cui Y，et al.MAP4K4/JNK Signaling Pathway Stimulates Proliferation and Suppresses Apoptosis of Human Spermatogonial Stem Cells and Lower Level of MAP4K4 Is Associated with Male InfertilityJ.Cells，2022，11（23）：3807.25 石子旸，张安迪，马嘉忆，等.哺乳动物精子 RNAs 的研究进展 J.国际生殖健康/计划生育杂志，2018，37（6）：486-491.26 卢翰.非编码 RNA 在小鼠睾丸衰老过程中转录调控的研究 D.北京：中国科学院大学，2021.27 张恒.L1-siRNAs 在猪早期胚胎中的功能研究及猪早期胚胎单细胞转录组分析D.哈尔滨：东北农业大学，2018.28 Du L，Chen W，Li C，et al.RNF144B stimulates the proliferation and inhibits the apoptosis of human spermatogonial stem cells via the FCER2/NOTCH2/HES1 pathway and its abnormality is associated with azoospermiaJ.J Cell Physiol，2022，237（9）：3565-3577.评价 J.中国药业，2018，27（10）：63-66.12 Canale ST，Griffin DW，Hubbard CN.Congenital muscular Torticollis.A long-term follow upJ.J Bone Joint Surg Am，1982，64（6）：810-816.13 Tom LW，Rossiter JL，Sutton LN，et al.Torticollis in childrenJ.Otolaryngol Head Neck Surg，1991，105（1）：1-5.14 许娜，夏焙，唐宁宁，等.胸锁乳突肌剪切波弹性成像影响因素在先天性肌性斜颈早期诊断中的应用 J.中华医学超声杂志（电子版），2018，15（2）：111-118.15 杨光瑞，戴静，刘映红，等.彩色多普勒高频超声诊断小儿先天性肌性斜颈的运用价值 J.实用医技杂志，2015，22（11）：1172-1173.16 王娟，唐毅.先天性肌性斜颈影像学表现的研究进展 J.中国介入影像与治疗学，2016，13（8）：510-513.17 陈海容，陈杰英，罗妙点.高频超声在婴幼儿先天性肌性斜颈诊断中的价值 J.中国医药科学，2020，10（5）：222-224，229.18 李雪娇，高虹，刘乔建，等.超声 SWE 与 RTE 对 1 岁以上儿童先天性肌性斜颈的诊断效能比较 J.中国医学影像学杂志，2019，27（11）：839-842，846.19 范美丽，彭振居，邹炜，等.推拿加微波治疗先天性肌性斜颈 200 例疗效观察 J.中国医学创新，2011，8（3）：28-29.20 魏小雨，杨力，王雪，等.SMI 和超声造影在颈动脉斑块内新生血管的比较分析 J.中国超声医学杂志，2018，34（4）：307-309.（上接第 13 页）图1SCM二维超声图像（见内文第12页）BACA：正常；B：肿块型；C：肌肉紧张型图 2SCMSMI 图像（见内文第 13 页）A：肿块型；B：肌肉紧张型AB图 1患儿 PURA 基因存在一个新发的整码突变 c.697_699del（见内文第 89 页）患儿图 2患儿父母相应位点的一代测序（见内文第 89 页）患儿之母患儿之父