重度三尖瓣反流患者经导管颈...换术的围术期护理重点和难点_沈志云.pdf

复旦学报（医学版）Fudan Univ J Med Sci2023 Mar.，50（2）重度三尖瓣反流患者经导管颈静脉入路三尖瓣置换术的围术期护理重点和难点沈志云1 林颖1 周达新2 张源2 黄晨旭1 刘睿艳1 潘文志2（1复旦大学附属中山医院护理部，2心内科 上海 200032）【摘要】由于三尖瓣结构和部位的复杂性，目前尚无技术成熟的三尖瓣置换产品被大规模应用于临床。由国内学者自主研发的新型经导管颈静脉入路三尖瓣置换装置（LuX-Valve-Plus）在理念、产品设计和固定技术方面均优于现有其他技术，复旦大学附属中山医院心内科成功应用该技术完成 5例手术，患者均康复出院。本文探讨、总结并凝练该手术的围术期护理重点和难点，包括：容量管理、体位护理、伤口护理、疼痛护理、并发症的监测与护理（血栓、心率失常、血小板减少、感染）、康复护理和出院指导，以期为我国医疗新技术在实现自主化创新的道路上提供坚实的护理保障。【关键词】经导管三尖瓣置换术；三尖瓣反流（TR）；护理【中图分类号】R542.5+3，R473.5 【文献标志码】A doi：10.3969/j.issn.1672-8467.2023.02.020Perioperative nursing care of patients with severe tricuspid regurgitation undergoing transjugular tricuspid valve replacementSHEN Zhi-yun1，LIN Ying1，ZHOU Da-xin2，ZHANG Yuan2，HUANG Chen-xu1，LIU Rui-yan1，PAN Wen-zhi2（1Department of Nursing，2Department of Cardiology，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032，China）【Abstract】Because of the complexity of tricuspid valve structure and location，no mature transcatheter tricuspid valve replacement products have been widely used in clinical practice.The new transjugular tricuspid valve replacement device（LuX-Valve-Plus），independently developed by domestic scholars，is superior to other existing technologies in terms of concept，design，and fixation technology.The Department of Cardiology in our hospital successfully completed 5 cases of transjugular tricuspid valve replacement.All the patients recovered and were discharged.We discussed and summarized the perioperative nursing priorities and difficulties，which include：volume management，posture nursing，wound nursing，pain nursing，monitoring and nursing of complications（thrombosis，arrhythmia，thrombocytopenia，infection），rehabilitation nursing，and discharge guidance，hoping to provide a solid nursing guarantee for Chinas new medical technology on the road to independent innovation.【Key words】transcatheter tricuspid valve replacement；tricuspid regurgitation（TR）；nursing This work was supported by the National Key R&D Program of China(2020YFC2008100)and the Discipline Construction Program of Zhongshan Hospital,Fudan University(XK-082-011).三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）是常见的 心 脏 瓣 膜 病 之 一，中 重 度 TR 的 患 病 率 约 为 国家重点研发资助计划（2020YFC2008100）；复旦大学附属中山医院学科建设经费（XK-082-011）Corresponding author E-mail：lin.yingzs- 网络首发时间：2023-03-13 11 30 31 网络首发地址：https：/ 75 岁以上人群中约为 4%1，其中重度TR 患者预后较差，5 年生存率低于 50%2-3。截至目前，传统外科开胸手术仍是 TR 的首选治疗方式 4。然而，因三尖瓣解剖结构的复杂性，其围手术期死亡率高、长期预后差。国内外统计数据显示，三尖瓣置换术病死率高达 19.2%（12%26%）5-7，这导致外科手术在 TR 治疗中的应用大大受限，接受外科手术治疗的重度 TR 患者仍不足 5%8。鉴于此，TR 治疗领域的学者们开始积极探索其他替代技术，三尖瓣微创介入治疗具有创伤小、恢复快等特点，且术后 1年死亡率和再住院率较低9，为重度 TR 患者带来了治疗的新希望。然而，现有的经导管三尖瓣置换产品均有一定的临床应用局限性，相关研究也缺乏长期随访结果评估，其安全性和有效性仍需探索。近期，由我国学者自主研发的新型经导管三尖瓣置换装置（LuX-Valve-Plus），从理念、产品设计和产品固定技术 3方面的创新上避免了国际上其他产品存在的弊端，并成功应用于临床 10。2021 年 11 月 30 日和 12 月 1 日，复旦大学附属中山医院心内科成功将该产品应用于 5例重度 TR患者，并首先采取了经颈静脉入路的手术方式，治疗效果较好。现对这 5 例患者的临床护理经验进行总结，以供国内同行借鉴和参考。病史摘要 一般资料 2021 年 1112 月，我院心内科对5 例重度 TR 患者实施了经导管颈静脉入路三尖瓣置换术，其中男性 2 名，女性 3 名，年龄（75.62.19）岁，术前均存在双下肢水肿，纽约心功能分级（New York Heart Association，NYHA）级，左室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）64.4%13.41%，氨基末端脑钠尿肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）均升高，平均（1 028443）pg/mL。患者 1，女，74 岁，双下肢浮肿 20 年余，加重 2年，2 年内体重明显下降 20 kg。主要入院诊断为：三尖瓣关闭不全、心房颤动、高血压、2型糖尿病、白细胞减少，NYHA 级。LVEF 59%，NT-proBNP 782 pg/mL。患者 2，女，74 岁，2 年前活动后胸闷气喘，心超示三尖瓣反流，心电图示心房颤动，予华法林治疗。近半年，稍活动后即出现胸闷气促。主要入院诊断为：三尖瓣关闭不全、二尖瓣生物瓣置换状态、心房颤动，肝功能异常，NYHA 级。LVEF 73%，NT-proBNP 1 622 pg/mL。患者 3，女，74 岁，近 2 年来无明显诱因反复出现剑突下不适，持续约数分钟，12 周发作 1 次，与进食活动无关，伴下肢水肿，偶伴心悸头晕。主要入院诊断为：三尖瓣关闭不全、具有心脏起搏器、高血压病 3 级（极高危）、持续性心房颤动，NYHA 级。LVEF 63%，NT-proBNP 655 pg/mL。患者 4，男，78 岁，2020 年 4 月行冠状动脉旁路移 植 术、带 主 动 脉 瓣 人 工 血 管 升 主 动 脉 替 换 术（Bental手术）和二尖瓣成形术，自述术后症状仍无好转，偶发胸痛、一过性黑朦，近 3 个月胸口不适频繁。主要入院诊断为：三尖瓣关闭不全、冠状动脉塔桥术后、主动脉瓣生物瓣置换状态、二尖瓣成形术后、心房扑动，NYHA 级。LVEF 81%，NT-proBNP 698 pg/mL。患者 5，男，78岁，3个月前开始出现反复活动后胸闷气促，偶有心悸，休息后好转，伴双下肢轻度水肿。主要入院诊断为：三尖瓣关闭不全、房间隔缺损、高血压 2 级（极高危）、心功能不全、2 型糖尿病、持续性心房颤动，NYHA 级。LVEF 46%，NT-proBNP 1 382 pg/mL。手术过程 患者于杂交手术室取平卧位，常规消毒铺巾，静脉复合麻醉后，穿刺左侧桡动脉监测血压。逐层分离右侧颈总静脉，缝合包，置入 36F鞘管。穿刺右侧股动/股静脉，分别置入 6F/6F 鞘。行右心导管检测肺动脉、右心室、右心房压力。抽血检测上腔静脉、肺动脉血氧饱和度。采用弗克氏法（FICK 法）计算右心排血量（cardiac output，CO），经右颈总静脉进入 Super Stiff 导丝，沿导丝送入LuX-Valve-Plus 输送系统，后于经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）及数字减影血管造影引导下调整 LuX-Valve-Plus 锚定至三尖瓣前叶，逐步释放瓣膜，再调整室间隔锚定片贴近室间隔，攻入固定螺丝。复查右心室造影查看有无瓣周漏；复查 TEE 查看三尖瓣反流程度、跨瓣峰值压差、跨瓣平均压差、心包积液情况。解离瓣膜及输送系统，并撤出输送系统，复测肺动脉、右心室、右心房压力。再次抽血测上腔静脉、肺动脉血氧饱和度，FICK 法计算右心 CO。退出 36F 血管鞘后缝合右侧颈总动脉，复查右侧颈总动脉造影，查看有无血管狭窄、夹层破裂等征象，并逐层缝合皮287复旦学报（医学版）2023年 3月，50（2）下组织及皮肤。以血管闭合器闭合右侧股动脉穿刺处，压迫右股静脉穿刺处。护送患者至心内科监护室（cardiovascular care unit，CCU）。治疗结局 5例患者均在全麻下行经导管颈静脉入路三尖瓣置换术，术后均转入 CCU，病情平稳后转至普通病房。患者 1、患者 3术后未出现相关并发症。患者 2 术后出现心律失常和感染，予以植入心脏起搏器、抗感染治疗及护理。患者 4 术中出现一过性心动过缓，予阿托品对症治疗；术后颈静脉伤口持续渗血，予抬高床头、伤口换药和绷带加压包扎后好转；术后血小板减少，予以调整抗凝治疗方案后好转。患者 5 术后突发短阵室性心动过速（150 次/分）、血小板减少，给予盐酸胺碘酮静脉推注和持续泵入、普通胰岛素 10 U 和 10%氯化钾10 mL 加入 10%葡萄糖液 500 mL 静脉滴注稳定心肌、调整抗凝治疗后，病情好转。患者 1出院前心脏彩超显示：人工生物三尖瓣轻度瓣周漏，其他 4例均未显示异常。5 例患者出院时均能独立行走，住院总 天 数（9.63.0）天，出 院 时 LVEF 63.4%5.22%，NT-proBNP（1 468673）pg/mL。讨论术前护理 林颖（副主任护师，护理部）：该类患者术前均存在心功能不全，且伴有活动后胸闷气喘、双下肢水肿等临床表现。需嘱患者避免劳累，以免诱发心力衰竭，同时遵医嘱给予利尿剂，准确记录 24 h出入液量。周达新（主任医师，心内科）：为降低患者术后出现心内膜炎的风险，术前护士需全面评估其是否存在感染情况，如口腔和皮肤的红肿、破溃，尿路感染等。因术前和术中均需进行造影检查，护士需严格评估患者肾功能状态和血压情况，警惕诱发造影剂肾病和血压下降。沈志云（主管护师，护理部）：术前需对患者双侧腹股沟和颈静脉处进行皮肤准备，暴露手术视野。该手术是我院首次和国内领先开展的临床新技术，患者及家属对手术安全和疗效会存在较大的担忧。因此，术前需落实心理护理，由手术医师和责任护士组成的健康教育小组，采用面对面方式，用视频和图谱讲解手术过程和疗效。术后护理刘睿艳（副主任护师，护理部）：术后应加强容量管理，密切监测心肾功能。首先观察术前的容量超负荷状态是否能够缓解。其次，术后接受水化治疗，避免发生急性肾损伤11。最后，应警惕急性心衰的发生。综上，制定的措施包括：严格记录 24 h出入量，每班观察水肿是否缓解；密切监测血压、心功能和肾功能指标；遵医嘱予水化治疗 12 h，补液速度为 4050 mL/h。5 例患者术后24 h尿量均1 500 mL，术后第 3天双下肢水肿均已消退。血压维持在正常值范围内，胸闷症状明显好转。5例患者经 12 h水化治疗后，复查肾功能指标均正常，出院时NT-proBNP（1 468673）pg/mL。周达新（主任医师，心内科）：手术结束后，医师给予右侧颈静脉伤口逐层缝合、纱布覆盖包扎；血管闭合器闭合右侧股动脉穿刺处，右侧股静脉穿刺处和腹股沟伤口纱布覆盖及弹力绷带加压包扎；左侧桡动脉穿刺处纱布覆盖和胶布固定。为避免伤口出血，术后应加强患者的体位管理。沈志云（主管护师，护理部）：穿刺处伤口出血和血肿是心脏介入术后最常见的并发症12-13。围手术期内，护士能否密切观察伤口情况、准确安置患者体位和给予适当的保护性约束是防止伤口出血的重要措施。患者返回 CCU 后，护士需每小时观察和记录伤口情况。体位管理要点：首先，该手术入路为颈静脉（导管直径 12 mm），术后应抬高床头 1530，以减轻伤口张力、降低出血风险。其次，术后右下肢需保持平直、腹股沟处不能打折弯曲，制动 12 h 并给予适当的保护性约束14-15。最后，左侧桡动脉穿刺处可适当给予保护性约束，避免出现意外拔管等不良事件。制动期间，患者可以在心脏康复医师指导下活动、伸展左侧下肢和右侧上肢，右侧下肢可以做足背屈伸运动。护士需要每小时评估患者双侧足背动脉。制动解除及左侧桡动脉置管拔除后，患者可在医护人员指导下，逐渐从卧位过渡到坐位和站立位。患者 1、3 和 5 所有伤口均未出现异常情况，术后第 1天上午拔除左侧桡动脉置管，以绷带包扎；制动解除后，拆除腹股沟处绷带和纱布，以无菌敷贴覆盖；术后第 1天，颈静脉伤口换药并用无菌敷贴覆盖，术后第 5天拆除缝线。患者 2术后第 1天上午腹股沟伤口渗血，医师予以换药、纱布覆盖和弹力绷带重新加压包扎，术后第 2天上午拆除加压包扎，观察伤口处无异常情况，以无菌敷贴覆盖。患者 4288沈志云，等.重度三尖瓣反流患者经导管颈静脉入路三尖瓣置换术的围术期护理重点和难点术后第 1 天颈静脉伤口渗血，予 2 次换药和纱布覆盖包扎后仍有出血，再予以弹力绷带覆盖纱布加压包扎后未再出血，术后第 2 天予以换药并采用纱布覆盖包扎。2例患者伤口出血的发现和处理均很及时，出院时伤口基本已愈合。黄晨旭（主管护师，护理部）：术后造成患者疼痛的原因主要有：穿刺处伤口疼痛、制动期间的肢体、腰背部酸胀和疼痛。疼痛除了会给患者带来直接的主观不适感外，还会直接影响到其睡眠质量，并增加围手术期并发症的发生风险 16。责任护士需每班评估患者疼痛情况，当评分3 分时询问医师是否应加用镇痛类药物。5例患者在制动期间主诉了肢体和腰背部的酸胀不适，但疼痛评分均1分。为此，在患者卧床期间，护士和心脏康复医师一起协助其进行小幅度肢体活动，给予小角度的侧翻身，背后垫枕和按摩，以缓解酸胀感和腰背部不适。林颖（副主任护师，护理部）：5例患者术后相继出现了疑似血栓、心律失常、血小板减少和感染的情况，此类并发症应成为该类患者的围手术期护理观察重点。血栓 人工瓣膜血栓形成是心瓣膜置换术最常见的并发症之一，且因三尖瓣解剖结构和位置的复杂性，该类术后发生血栓的风险更大。宁小平等10提出了此类患者术后需抗凝 6 个月。本研究5例患者于手术当日开始口服利伐沙班片或给予低分子肝素桥接华法林抗凝。护士需严密监测并告知患者，观察伤口和皮肤黏膜有无出血征象、大小便颜色是否异常等情况，且需密切监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、凝血功能及 D-二聚体等指标。此外，还需警惕患者有无呼吸困难、咳嗽、晕厥等肺栓塞症状。患者 2和 4术后 D-二聚体明显升高，遵医嘱立即行双下肢血管彩超和肺动脉的电子计算机断层扫描血管造影，结果均未见明显异常，排除肺栓塞和下肢深静脉血栓可能。经治疗团队（周达新、潘文志、林颖、沈志云）讨论，患者 D-二聚体升高可能与颈静脉伤口处皮下血肿形成、溶解和吸收，以及人工三尖瓣表面微血栓的吸收有关。出院前几天，患者的 D-二聚体均呈现逐日下降趋势。出院后患者继续口服华法林或利伐沙班抗凝，口服华法林者需每周检测凝血功能 2次，待 INR 值维持在 2.02.5，可每周检测 12 次凝血功能，根据 INR值调整华法林用药。心律失常 瓣膜植入后，因压力损伤、电解质紊乱等因素，易造成心脏传导系统等发生异常。5例患者中有 3例出现心律失常，但在护理人员的严密监测下，及时配合医师处理，心律失常情况均被纠正。术后，护士需主动询问患者有无心悸、头晕等症状，严密监测心律/率和水电解质水平。患者 2于术后第 4 天出现低血钾（最低 2.9 mmol/L），遵医嘱予以静脉/口服补钾治疗并嘱多进食含钾食物，治疗后患者血钾恢复正常值。此后，该患者于术后第 9天凌晨感心悸 2次，每次持续十余分钟，有数次阵发性头晕，每次数秒，心电图可见长 RR 间期、缓慢性心房颤动、完全性右束支阻滞，遵医嘱予异丙肾上腺素提升心室率，但患者使用数分钟后感心悸，遂停用异丙肾上腺素。当日下午患者又主诉阵发性头晕及双下肢抖动，持续数秒，心电监护显示短阵尖端扭转型室性心动过速，缓慢型心房颤动伴长 RR 间期。遂行埋藏式永久心脏起搏器植入术，术后患者 2 的心律齐（60 次/分），未诉头晕、心悸等不适。患者 3 于术中出现一过性心动过缓，最慢 34次/分，医师备临起导线于右房，予阿托品对症治疗后，慢心率未再发作，术终予以拔除临起导线。患者 5于术后第 2天出现心室率偏慢，遂停用-肾上腺素受体阻滞药，术后第 3 天晨突发短阵室性心动过速（150次/分），给予盐酸胺碘酮静推和持续泵入抗心律失常，普通胰岛素 10 U 和 10%氯化钾 10 mL加入 10%葡萄糖液 500 mL 静脉滴注稳定心肌后，心律逐渐稳定。血小板减少 人工心脏瓣膜作为植入的异物带来了血流动力学的变化和体液、细胞反应，也带来血小板的黏附、聚集和血流冲刷造成的机械损伤17-18，因此，血小板减少是心脏瓣膜置换术后的常见现象。也有研究报道，生物瓣置换术后的血小板减少可能主要是由于处理生物瓣用的抗钙化剂及保存生物瓣的溶液带来的影响19-21。此外，人工三尖瓣瓣膜较大，表面不光滑，更易造成血小板黏附。血小板是由骨髓造血组织中的巨核细胞产生，寿命约 714 天。因此，对心脏瓣膜置换术后患者血小板减少情况一般需至少连续观察 7 天22。患者 4 和5术后均出现血小板减少，其中患者 5既往有血小板减少史。遵医嘱调整抗凝方案：患者 4 改为黄达肝葵钠抗凝；患者 5 暂停抗凝治疗，给予糖皮质激素、289复旦学报（医学版）2023年 3月，50（2）人免疫球蛋白、促血小板生成素。经治疗后 2 例患者血小板均上升，观察 7 天后，病情好转，出院后遵医嘱继续以利伐沙班抗凝治疗。护士需要严密监测患者的血小板水平、伤口和皮肤黏膜有无出血点、有无血尿和便血以及颅内出血等情况，告知患者避免跌倒和撞伤，并教会患者识别全身的出血征象。感染 手术入路穿刺伤、高龄、心功能低下、导管，均是心脏介入术后感染的危险因素23-24。术后应严密监测体温，并给予常规抗感染治疗。术后第1 天，患者 2 最高体温达 38.2，咳白色黏痰，量较多，后逐渐减少，转为稀薄痰。检查结果显示：两肺少许炎症，部分偏慢性。痰细菌/真菌涂片及培养，可见白细胞和上皮细胞，未见真菌、细菌，草绿色链球菌 2+。血液检查显示，高敏感 C 反应蛋白升高，中性粒细胞水平升高，单核细胞百分比升高，白细胞计数正常。遵医嘱予以冰袋物理降温、温水擦浴、头孢呋辛/头孢唑肟+左氧氟沙星、美罗培南+左氧氟沙星对症治疗，并尽早拔除各类导管（桡动脉置换、深静脉置管、导尿管）后患者体温逐渐恢复正常。张源（主治医师，心内科）：在患者生命体征平稳和可耐受的情况下，护士应联合心脏康复医师开始早期康复运动。CCU 卧床期间，应早期开展被动/主动运动，制动解除后，逐渐从卧床过渡为坐位。转到普通病区后，从坐位逐渐过渡到床边站立和病区内行走。5 例患者出院时均可独立行走，且无胸闷气喘等不适主诉。患者出院后 1个月内应以步行为主，1个月后到心脏康复门诊，评估整体心肺功能，制订运动处方。出院后，重点指导患者遵医嘱服用抗凝药物，定期检测凝血指标，密切观察皮肤黏膜、大小便有无出血等异常情况。告知患者若出现胸闷、气喘、水肿等情况应及时就诊。嘱患者按医嘱服用利尿剂，正确记录出入水量，每日监测体重，若 23天内体重连续增加 2公斤以上，或出现双下肢水肿，应考虑容量超负荷状态 25，需及时就诊。同时还需定期监测电解质情况，警惕高血钾或低血钾的发生。结语 目前，经导管颈静脉入路三尖瓣置换术在我国乃至全球范围内的开展例数均较少，总结此类患者的护理重点和难点应包括：（1）容量管理需贯穿整个围手术期；（2）需做好体位管理和伤口护理，预防伤口出血及血肿等异常情况；（3）需密切监测血小板水平，警惕血小板减少；（4）需持续观察和记录患者的主诉、心律/率、体温等，及时发现心律失常、血栓和感染等征象，并及时处理。随着经导管颈静脉入路三尖瓣置换技术和护理经验的不断成熟，相信更多的重度 TR 患者能从中获益。护士应不断总结和更新经验，为实现自主化创新提供坚实的护理保障。作者贡献声明沈志云病例调研，论文撰写。林颖，周达新监督指导，论文修订。张源，黄晨旭，刘睿艳，潘文志病例调研。利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。参 考 文 献1 TOPILSKY Y，MALTAIS S，MEDINA INOJOSA J，et al.Burden of tricuspid regurgitation in patients diagnosed in the community settingJ.JACC Cardiovasc Imaging，2019，12（3）：433-442.2 CHORIN E，ROZENBAUM Z，TOPILSKY Y，et al.Tricuspid regurgitation and long-term clinical outcomes J.Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2020，21（2）：157-165.3 NATH J，FOSTER E，HEIDENREICH 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