妊娠的临床生物化学.docx

第十七章 妊娠的临床生物化学妊娠(pregnancy)是胎儿在母体内发育成长的一个复杂的生理过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物的排出是妊娠的终止。利用孕妇血样、尿液及羊水等作为标本，进行有关项目的测定是作出早孕诊断、了解胎儿在宫内发育成熟状态及发现遗传性疾病的依据，并对开展遗传咨询、优生、计划生育及保护母子健康都起到指导性作用。第一节正常妊娠一、胚胎及胎儿的发育正常约40周; 分三个三月期(约十三周),第一个:早期妊娠,末次月经起-13周,卵子受精合子桑葚胚卵黄囊囊胚胚胎分裂 分化 生长形成组织器官10周形成胎儿第二个:中期妊娠,13-26,重要器官成熟700g,30cm第三个:晚期妊娠,26-40,器官完全成熟3200g,50cm，3742周可正常分娩二、胎盘：由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成，具多种功能。（一）胎盘功能：隔离母体与胎儿的血液循环、营养胎儿、清除胎儿废物和制造妊娠必需的激素，通过胎盘屏障运输，IgG受体介导胎盘达半年，见 P429 表 171（二）胎盘激素：制造激素二类蛋白质类激素：人类绒毛膜促性腺激素（hCG ）、胎盘泌乳素类固醇激素：孕酮、雌二醇、雌三醇和雌酮，妊娠期75-95来源于胎儿-胎盘复合体1、人类胎盘绒毛促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG) 是最重要的激素来源：hCG是糖蛋白，在胎盘合体滋养层细胞内合成,为胎盘独有。但男性与未受孕女性垂体分泌少量。由-亚基在6号染色体和-亚基在19号染色体组成。黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）及促甲状腺激素（TSH）与hCG的-亚基结构高度同源，区别仅在-亚基（也是测定的区别）。存在形式：妊娠中hCG有7种异构体，由寡糖不同，血清中有游离的-亚基、游离的-亚基和游离的缺口型hCGn。尿液中-亚基核心片段及少量未修饰hCG和hCGn。排泄：肝（清除2 ml/min/m2）肾（清除0.4 ml/min/m2）中进行。hCG,hCGa,hCG妊娠末期消失。首次晨尿与血hCG有可比性。作用：hCG在妊娠前几周维持卵巢及黄体的分泌功能，支持早期胚胎，胚胎着床后hCG的生成量呈对数递增，妊娠8-10周达到最高峰，随后逐渐下降，到妊娠160-180天时下降到最低点，此后稍又回升继续保持到分娩。作为衡量胎盘质量的一个指标。2、胎盘催乳素（placenta lactogen，PL） 也称人类绒毛膜促生长催乳素（human chorionic somatamammotropin，hCS），来源：为单链多肽类激素，胎盘合体滋养层细胞合成与分泌，与生长激素有160个相同的氨基酸残基序列(96同源)，与催乳素67同源。分娩前胎盘分泌量1-2g/24h。作用：催乳、代谢调节、促进生长、促黄体 红细胞 及醛固酮分泌。测定意义：滋养层细胞疾病，如葡萄胎PL但hCG,比正常高100倍；预测先兆流产，此进PL持续；35周PL4.0ug/ml，先兆子痫、胎盘功能不良或宫内窒息。3、胎盘甾体类激素(steroids hormone) 孕酮与雌激素来源：孕酮 从妊娠36天起胎盘利用母体血中的CHO合成(非孕妇血15 ng/ml)，到37周达最高峰，雌激素(孕酮、雌二醇、雌三醇)由中间产物17-羟孕酮合成。测定意义：在妊娠过程中维持子宫内膜的正常形态、功能、充分供血并为分娩作准备。三、羊水（作为标本用的较少）（一）、羊水量 是胎儿在子宫内的生存环境，10周30ml，20周400ml，38周1000ml。病理性改变（影像学检查）：过少见于子宫内膜生长迟缓和胎儿输尿管异常；过多见于妊娠期糖尿病、RH血型不合等。（二）、羊水的组成 早期类似母体血清透析液，其变化见表P432表17-2。了解一下四、妊娠对母体的影响妊娠过程产生大量雌激素、孕酮、泌乳素和皮质类固醇，影响母体代谢、生理和内分泌系统，所以妊娠与非妊娠妇女的正常参考值是不同的。（一）、母体血液学变化（需定期监测）血常规：因血容量增加45，Hb、RBC和WBC，分娩时WBC可。凝血因子：Fib65ESR,固子、均,PT与APTT轻度缩短，但妊娠女性血栓危险性增加5倍。（二）、母体生物化学变化（需定期监测）血脂（TG CHO磷脂 游离脂肪酸）40%;酶类：CHEALP3倍（来自胎盘）；CK可,转氨酶轻度蛋白类：ALBGLOB;IgGIgD;皮质醇 甲状腺素 性激素结合球蛋白(三)、母体肾功能的改变20周时肾小球滤过率Cr BUN UA轻度，以后正常；肾糖阈,蛋白质丢失(四)、母体内分泌变化1、孕酮 早期由黄体分泌来维持妊娠，50天后由胎盘产生。2、皮质醇 妊娠期总体3、甲状旁腺素(parathyroid hormone PTH) 游离Ca不变，PTH40，新调节点4、甲状腺素 妊娠期TT4和TT3升高，FT4 在中晚轻度，很少发生甲亢及甲减5、其他 见下表正常妊娠期血液激素组分的变化激素非妊娠妇女(范围)妊娠后期妇女(范围)黄体生成素（LH mIU/ml）5-252 下降促卵泡成熟激素（FSH mIU/ml）2-152 垂体生乳素（PRL ng/ml）5-25100-300 增10倍生长激素（GH ng/ml）57促肾上腺皮质激素（ACTH ng/ml）7.8-12012-60甲状腺结合球蛋白（TBG g/L）130250300500血清总T3（TT3g/L）1520.4稍增加血清总T4（TT4g/L）6090100180血清游离T3（FT3ng/L）3.97.4稍增加血清游离T4（FT4ng/L）2040稍增加醛固酮ng/dl2-1040-150雌三醇ng/dl0.07-0.35-25孕酮ng/dl1-257.0-2501,25-(OH)2D3pg/ml10-9020-200第二节 妊娠的生物化学诊断妊娠期胎盘及胎儿-胎盘复合体生成多种激素（孕酮、睾酮、雌激素、hCG、hPL及P-S1G）、多种酶类，它们的含量均随妊娠进展而变动，其中有许多可出现在孕妇体液内。因此测定孕妇血样、尿液及其它体液内这类物质的含量可作为早孕诊断及监护胎盘、胎儿-胎盘复合体功能，了解胎儿宫内发育，成熟及安全的手段一、妊娠的早期诊断临床诊断妊娠：月经变化情况、体检、首次记音、超声和血清hCG检测。hCG变化：停经后开始上升，810周峰值，100KU/L，具体见 P435 表173，确定妊娠的重要标志是血或尿的hCG。一般选用首次晨尿。注意事项：尿中干扰物如蛋白质、药物、细菌、RBC及WBC，可有假阳性。当hCG水平太低时，可出现假阴性，对可疑怀孕者应定期复检。做好阴性与阳性对照，血，尿hCG测定的其它临床价值：双胎妊娠血清hCG值比单胎增加一倍以上，妊娠10周的单胎妊娠妇女血清值为10000-12000ng/ml，而双胎者为20000-40000ng/ml。若孕妇血中hCG水平或连续测定呈下降趋势，如妊娠55-110天时171umol/L，GLU UA，活检时肝C有脂肪侵润。（二）、HELLP综合征病因：不明，与PIH、DIC及肝肾损害有关,以溶血、肝酶谱升高，PLT为特征。是妊高征中十分严重的并发症，胎儿死亡率高达60，孕产妇死亡率达24以上。症状：常有上腹或右上腹疼痛、恶心、呕吐、抑郁和头痛。产后病人需输血疗法。检查：LDH急剧600U/L，AST及ALT2-10倍，贫血呈轻、中或重度，网织红正常，外周血涂片可见异形红细胞、钢盔形红细胞、棘红细胞、裂红细胞与三角形红细胞碎片。PLT100109/L，重症患者可以265.2umol/L或BUN10.71mmol/L，第四节 妊娠中的胎儿疾患一、早产概念：37周前出生的婴儿，体重2.0，或DSPC5mg/L，提示肺成熟且符合率达97-98。但在羊断肺不成熟度方面不准确；如母亲有DM，L/S2.0时IRDS发生率仍很大。（三）、测定肺成熟度组合试验：- -项目：L/S、饱和卵磷脂占总的比率、膦脂酰甘油和磷脂酰肌醇占总磷脂的比率。标本：羊水评价：见P439（四）、泡沫稳定性指数 - -操作：测定的标本也是羊水，在固定体积的未稀释的羊水中逐渐增加乙醇的量并混合，在羊水能支持泡沫稳定的情况下，所用羊水的量。（五）、荧光偏振 - -操作：标本羊水，利用荧光染料进行标记，然后测定。结果更加准确。评价过程见 P440（六）、薄层小体计数操作：用血细胞计数仪对羊水的相当于血小板大小的薄层小体进行定量计数，方法较好，结果可靠。评价：准确性高,但干扰也大四、胎儿的先天性缺陷（一）、常见胎儿先天性缺陷1、神经管缺陷 症状：发生于胚胎期受精后20-24天时在神经盘折叠的过程中神经管不能融合，即无脑畸形、脊柱裂和脑积水。病因：90属于多因素遗传病，也有叶酸缺乏,接触苯类物质，发生率1/1800。也有报道7/1000。产前筛查和产前诊断，确诊后终止妊娠。有人调查北方地区高于南方。诊断：查母体中AFP，查羊水中AFP，90以上检出率。从受孕前到妊娠早期服用多种维生素（复合叶酸的多种维生素）可大大减低神经管缺陷的发病率。2、Down综合征症状：智能低下、体格发育迟缓和特殊面容。患儿眼距宽，鼻梁低平，眼裂小，眼外侧上斜，约30患儿伴有先天性心脏病，病因：21三体综合征（21号染色体三次拷贝，又称先天愚型或Down综合征or唐氏综合征）属常染色体畸变，是小儿染色体病中最常见的一种，活婴中发生率约1/(600800），母亲年龄愈大，发病率愈高。60患儿在胎儿早期即夭折流产。因受精卵在早期分裂过程中染色体不分离所引起。诊断：羊水染色体核型分析AFP检出33，再雌三醇58%。3、18三体综合征症状：又称Edwrd综合征。宫内生长迟缓，胎动少，羊水过多。妊娠前8周及中、后期有高的流产及早产。病因：染色体缺陷，发病率为1/3500-1/8000，男女之比为1:4，发病率与母生育年龄增高有关。诊断：三联筛查(AFP、hCG、游离E3)均。（二）、胎儿先天缺陷常用筛查指标 即上面所说的三联筛查试验(AFP、hCG、游离E3)筛查试验：单独用母龄做为筛查指标时在假阳性率设定为5%时的检测率为30%，使用血清多项指标与母龄结合的筛查方法可在同样的假阳性率时使检测率达到70-80%；妊娠中期(16-18周)筛查的血清检测指标有：(1) AFP (2) HCG (3) uE3 (4) 抑制素A (Inhibin A)1、甲胎蛋白(AFP) 合成：AFP是胎儿肝细胞产生的一种WM70KD糖蛋白，是胎儿血清的正常成分，在电泳的区，早期卵黄囊中合成；肠及肾也产生少量。胎儿产生的AFP经胎盘进入母体，因此在胎儿血、羊水、及母体血中的浓度差别很大。AFP在早期胚胎中可为ALB的1/10,9周时达高峰（3mg/ml），最后降至0.2 mg/ml。母体血中的AFP则于妊娠10周时可检到，16周开始上升，26周时达0.5mg/ml，以后逐渐下降，分娩后降至正常2ng/ml。新生儿在出生后一岁左右接近成人。检测：定性有 反向间接血凝，对流免疫电泳法；定量有 放射火箭免疫电泳法、放免法(RIA)、ELISA，目前最好的方法是酶联免疫夹心法(IEMA)、化学发光或电化学发光法，灵敏、准确、快速、避免放射污染、易自动化。在16周测母体血清，必要时测胎儿的羊水，根据相关参数校正。意义：主要用于发现胎儿先天缺陷，神经管畸形85-95母体血中AFP，而30Down综合征AFP。2、母体血清hCG合成：胎盘分泌的一种甾体类激素。检测：定量测定，免疫层析法，放射免疫分析法(IRMA)、IEMA，注意标本的保存；注意不同的较准物所得结果不一致。意义：Down综合征2倍，通常16周后测定，可达20-40kU/L,还需结合二联或三联试验进行筛查。3、母体血清游离E3合成：胎盘分泌的一种雌激素，非妊娠女性浓度很低，妊娠后期由胎儿肾上腺、胎肝和胎盘大量合成，母体中90来自于此。检测：尿和血清中E3 意义：来预报胎儿患Down综合征的风险（三）、结果报告按病例书写规范要求写相关的信息，如结果、测定方法及参考值、正常或异常的提示，对疾病的危险性评估及影响结果的因素等。第五节 妊娠相关的实验室检测指标评价一、母体和胎儿的健康状况的评价母体：结合病史、生育史、实族史及实验室检查：血型类、TORCH试验、梅毒、淋病及肝炎系统；1618周后，进行胎儿有无缺陷的筛查。胎儿：胎动、胎心、超声。二、胎儿先天缺陷的妊娠母体筛查实验对可疑的怀孕母体进行三联试验，以发现神经管缺陷、Down综合征、18三体综合征，hCG用正常及异常妊娠和某些肿瘤，AFP作为肿瘤标志物。三、胎儿肺成熟度的评价直接或间接检测肺表面的活性物质含量或生物学特性来进行的，主要六种试验，四、妊娠时母体的相关疾病妊高征（PIH）、子痫、妊娠特发肝病五、实验室的检查的注意事项1、收集标本应注意，特别要注意污染2、注意妊娠与非妊娠的参考值不同3、孕妇及胎儿的情况变化很快，及时报告，小结妊娠是一种生理现象，也会出现异常现象。同时也伴随着母体许多生化指标的改变。羊水是胎儿在子宫内的生活环境，体积及化学成份控制在一定的范围内的。胎盘是隔离母体和胎儿的血液循环、营养胎儿、清除胎儿废物并制造所需的激素。检测时可用血液、尿液及羊水，早孕诊断，胎儿发育及相关的遗传疾病胎儿先天性缺陷的诊断利用三联实验进行，并对实验结果进行相关的评价。