高速公路监理用表.doc

监理用表

1、监表01 开工书
2、监表02 分项工程开工申请表
3、监表02-1 进场设备(仪器)报验单
3、监表02-2 进场材料报验单
4、监表02-3 进场人员报验单
5、监表02-4 施工放样报验单
6、监表02-5 施工技术方案审批表
7、监表03 监理日志
8、监表04 工程监理日志
9、监表05 巡视、旁站记录
10、监表06 分项工程检验申请单
11、监表06-1 技术复杂工程检验申请单
12、监表07 监理工程师指
13、监表07-1 监理工程师指回复单
14、监表08 新增工程单价审批表
15、监表09 计日工申请/单
16、监表10 索赔申请表
17、监表11 索赔时间/金额审批表
18、监表12 分包申请单
19、监表13 工程暂时停工指
20、监表14 工程复工指
21、监表15 工程质量事故表
22、监表16 工程质量事故处理表
23、监表17 中间交工证书
24、监表18 工程交工证书
25、监表19 工程缺陷责任终止证书
26、监表20 工 程 变 更
27、监表20-1 工程设计变更审核单〔〕
28、监表20-2 工程变更设计审批表〔总指挥部〕
29、监表20-3 工程变更设计审批表〔分指挥部〕
30、监表20-4 工程变更设计审批表〔监理〕
31、监表20-5 工程变更设计现场处理卡
32、监表20-6 工程变更设计申报表
33、监表20-7 工程变更数量及金额汇总表
34、监表20-8 工程变更设计数量计算书
35、监表21 废置工程核定书
36、监表21-1 废置工程审批表〔总指挥部〕
37、监表21-2 废置工程审批表〔分指挥部〕
38、监表21-3 废置工程审批表〔监理〕
39、监表21-4 废置工程数量及金额汇总表
40、监表21-5 废置工程数量计算表
41、监表22 工程变更设计半年〔月〕统计表
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监表01 开工书

编：

(承包人名称) :

根据合同通用条件 款及书附录序第 项的规定下达本请在接到本后 天内开工工从 年 月 日起计算。

总监理工程师(签字)

年 月 日

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监表02 分项工程开工申请表
承包人：中铁二十四集团南昌铁路工程 标 段：18—1B
监理人：河北华达公路工程咨询监理 编 ：
致：〔驻地监理工程师〕 胡会文 先生

根据合同要求我们已经作好以下工程开工前的准备工作现要求该分项工程正式开工请予批准。

上一步工作检验结果〔结果有〕：
申请开工工程工程： K119+213钢筋混凝土盖板涵

方案开工日：2021年 4 月 1 日
方案完成日：2021年 5 月 15日
此项工程负责人：
记事：

工程经理： 2021年 月 日
附件：1、劳动组织理人员设备材料等准备情况；2、施工放样报验单；3、分项工程进度方案；4、试验资料；5、其它。
监理员：

签 字： 2021年 月 日
专业监理工程师：

签 字： 2021年 月 日
驻地监理工程师：

签 字： 2021年 月 日

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监表02-1 进场设备〔仪器〕报验单
承包人：中铁二十四集团南昌铁路工程 起止桩：K119+115.82—K122+227.5
监理人：河北华达公路工程咨询监理 标 段： 18—1B 编：
〔分项〕工程名称
涵洞工程
施工里程桩
K119+213

致 驻地监理工程师 胡会文 先生：

根据合同要求以下设备已经进场且试运行正常请予查验并准予使用。

工程经理： 日：2021年 月 日
序
设备名称
型

数量
进场日
技术状况
1
试验及检测仪器

套
1
2021.6.20
良好
2
挖掘机

台
3
2021.7.9
良好
3
装载机

台
1
2021.7.9
良好
4
自卸大车

台
2
2021.7.9
良好
5
振捣器
插入式
台
1
2021.7.9
良好
6
钢筋弯曲机

台
1
2021.7.9
良好
7
钢筋切断机

台
1
2021.7.9
良好
8
柴油发电机
15KW
台
1
2021.7.9
良好
专业监理工程师：

经检查以上设备数量能满足/不能满足本工程施工要求性能可以/不可以满足本工

程施工要求可以/不可以投入使用。

专业监理工程师： 日：2021年 月 日
驻地办审查：

经检查以上设备数量能满足/不能满足本工程施工要求性能可以/不可以满足本工

程施工要求可以/不可以投入使用。

驻地监理工程师： 日：2021年 月 日

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监表02-2 进场材料报验单
承包人：中铁二十四集团南昌铁路工程 起止桩：K119+115.82—K120+330
监理人：河北华达公路工程咨询监理 标 段： 18—1B 编：
〔分项〕
工程名称
排水工程
施工里程桩
K119+213
致驻地监理工程师 胡会文 先生：
以下建筑材料经自检试验符合技术要求报请验证并准予入场。
附件：1、材料出场证明书
2、材料自检试验单
承包人： 2021年 月 日
材料名称
水泥
机制砂

材料产地
云南红塔滇西水泥厂
玉华石料厂

采用
试验编
TJ18-1B-C-SN-19
TJ18-1B-C-XJL-26

用处〔用在何 工程或部位〕
排水工程
排水工程

本批材料数量
231t
200m3

承
包
人
的
试
验
试样来源
混凝土
拌和站
混凝土 拌和站

取样方式
抽检
抽检

试样数量
15Kg
50Kg

试验结果
合格
合格

致〔承包人〕大丽高速公路18-1B工程经理部 严亚文 先生：
上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求经抽检复查试验的结果说明这些材料符合/不符合技术要求可以/不可以进场在指定部位使用。

驻地办试验专业监理工程师： 2021年 月 日

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监表02-3 进场人员报验单
承包人：中铁二十四集团南昌铁路工程 起止桩：K119+115.82—K120+330
监理人：河北华达公路工程咨询监理 标 段： 18—1B 编：
〔分项〕工程名称
涵洞工程
施工里程桩
K119+213

致 驻地监理工程师 胡会文 先生：

根据合同要求以下人员已经进场到位请予审查并准予批准。

工程经理： 日：2021年 月 日
序

性别
职务
工作岗位
备注
1
严亚文

工程经理
工程经理
11年
2
何仁军

政工师
工程
8年
3
刘辉信

高级工程师
工程总工
2年
4
卢克亮

工程副经理
10年
5
李军伟

工程师
工程部部长
6年
6
任霖

助理工程师
安质部部长
3年
7
卢克亮

经济师
设备物资部部长
10年
8
许建军

助理工程师
路基工程师
2年
专业监理工程师：

专业监理工程师： 日：2021年 月 日
驻地办审查：

驻地监理工程师： 日：2021年 月 日
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监表02-4 施工放样报验单
承包人：中铁二十四集团南昌铁路工程 起止桩：K119+115.82—K120+330
监理人：河北华达公路工程咨询监理 标 段： 18—1B 编：
工程名称
涵洞工程
放样部位〔桩〕
K119+213
致 驻地监理工程师 胡会文 先生：
我根据合同要求已完本钱项工程的施工放样放样时实际地形、地质情况已有记录、可按附件提供的实测图纸施工。现连同放样资料一起上报请给予检验审批。

附件：1、施工设计图；2、实测地面纵、横断面图；3、实测地质剖面图；4、测量记录、计算表等。

工程总工程师： 2021年 月 日
专业监理工程师审查：

专业监理工程师： 2021年 月 日
驻地监理工程师审查：

驻地监理工程师： 2021年 月 日

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监表02-5 施工技术方案审批表
承包人：中铁二十四集团南昌铁路工程 起止桩：K119+115.82—K122+227.5
监理人：河北华达公路工程咨询监理 标 段： 18-1B 编：
致 驻地监理工程师 胡会文 先生：
现上报以下工程的施工技术方案请给予审批。
附件：施工技术方案〔包括组织设计、施工方案、技术控制措施、质量控制措施、平安消费措施、环境保护与水土保持措施、道路保通措施等〕。

工程总工程师： 2021年 月 日
工程名称
涵洞工程
施工桩
K119+192
方案开工日
2021 年 月 日
方案完工日
2021年 月 日
施工方案简要说明：

专业监理工程师：

专业监理工程师： 2021年 月 日
驻地监理工程师：

驻地监理工程师： 2021年 月 日

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监表03 监 理 日 志
日：201 年 月 日 天气： 编：
监理机构

标段

记 录

监理职务

审核人

监理职责范围主要施工工程简述

监理职责范围主要工作简述〔审批、验收、旁站、指、会议等〕

就有关问题与建立、施工等进展澄清或处理的情况简述

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监表04 项 目 监 理 日 志
日：201 年 月 日 天气： 编：
监理机构

标段

记 录 人

审核人

监理机构职责范围各合同段主要施工工程简述

监理机构职责范围主要工作简述〔审批、验收、旁站、指、会议等〕

就有关问题与建立、施工等进展澄清或处理的情况简述

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监表05 巡视、旁站记录
日：201 年 月 日 天气： 编：
施 工 单 位

标段

巡视或旁站监理

监理职务

审核人

巡视或旁站工程范围、或主要工作内容、工艺或部位施工过程、质检员及主要施工人员到位工艺合规性简述监理工作简述及主要数据：
发现问题及处理结果:
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监表06 分项工程检验申请单
承包人： 标 段：
监理人： 编 ：
以下作业已完成请予检验。
工 程 项 目

工程地点及桩

具 体 部 位

检 验 内 容

要求到场检验时间

承包人递交日、时间和签字

监理工程师收件日、时间和签字

驻地专业工程师或监理员评述和签字
质量证明附件

监理员

专业工程师：

本工程能否继续进展：

备注：
承包人收到日及签字：

驻地监理工程师签字：

日 ：
制表： 复核：
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监表06-1 技术复杂工程检验申请单
承包人： 标 段：
监理人： 编 ：
以下作业已完成请予检验。
工 程 项 目

工程地点及桩

具 体 部 位

检 验 内 容

要求到场检验时间

承包人递交日、时间和签字

监理工程师收件日、时间和签字

本工程能否继续进展参加人员评述和签字：
驻地监理工程师：

设计代表：
总监理工程师：

业主：
质量证明附件：

承包人收到日及签字：

制表： 复核：
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工程工程
监表07 监理工程师指
承包人： 标 段：
监理人： 编 ：
监理机构
〔总监办/驻地办〕
签发人

日

致：
〔阐述指根据、施工不符合规定的及整改要求等〕

请于 年 月 日前回复
抄报〔送〕：

签收人：
日

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工程工程
监表07-1 监理工程师指回复单
承包人： 标 段：
监理人： 编 ：
监理机构
〔总监办/驻地办〕
监理指编

致：
〔简述指的执行情况＼包括整改措施＼过程和结果等必要时需附质量证明材料〕

施工签字
签名： 日： 时间：
监理签收
签名： 日： 时间：
〔总监办/驻地办〕：

签名： 日：
附件：〔假如有施工自检资料与监理抽检资料及其他相关证明材料统一在此栏列出〕

抄送：

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监表08 新增工程单价审批表
承包人： 标 段：
监理人： 编 ：
细目
细目名称

申报
单价
驻地办审核单价
总监办审核单价
合同物资科审核单价
合同理处审核单价

申报根据

驻地监理 工程师

总监办

合同物资科

合同理处

业主

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监表9 计日工申请/单
承包人： 标 段：
监理人： 编 ：
工程名称

桩

原 因：

计日工名称
单 位
单 价
数 量
金 额〔元〕

承包人提交日： 年 月 日 签名:
合同监理工程师：

签名： 年 月 日
驻地监理工程师：

签名： 年 月 日
总监理工程师：

签名： 年 月 日
总工程师：

签名： 年 月 日
业主：

签名： 年 月 日
审核后的计日工费用：

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监表10 索赔申请表
承包人： 标 段：
监理人： 编 ：
索赔工程：

申请根据

证明

索赔金额或工：

承包人递交日

签 字： 日：
总监理工程师收到：

签 字： 日 :
驻地监理工程师：

签字： 日：
业主：

签字： 日 ：
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监表11 索赔时间/金额审批表
承包人： 标 段：
监理人： 编 ：
索赔工程：
上报日：
收受日：
申请延天数：
申请索赔金额：
批准延天数：
批准索赔金额：
索赔金额和时间累计：

截止上索赔累计 本索赔 本末索赔累计

金额 累计
金额 天数
金额 天数

+ = =

合同监理工程师：

日： 年 月 日
驻地监理工程师签字：

日： 年 月 日
总监理工程师签字：

日： 年 月 日
总工程师签字：

日： 年 月 日
业主：

日： 年 月 日
附件：

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监表12 分包申请单
承包人： 标 段：
监理人： 编 ：
分包理由：

附件：分包人资质、经历、质量、信誉、财务、设备、才能、主要人员经历等资料纳入。
承包人： 日： 年 月 日
分包名称：
分包负责人：
细目
分包细目名称
单 位
数 量
单 价
分包金额
占合同总金额的比例〔〕

合计

分包工程开工日：

分包工程开工日 ：

驻地监理工程师审查：

总监理工程师：

业主：

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监表13 工程暂时停工指
承包人： 标 段：
监理人： 编 ：
停工根据：

停工范围：

停工原因 ：

停工日： 年 月 日 时
停工后应做如下处理：

驻地监理工程师〔总监理工程师、监办〕：

日：
承包人签收：

日：

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监表14 工程复工指
承包人： 标 段：
监理人： 编 ：
复工根据：

复工范围：

复工原因 ：

复工日： 年 月 日 时
复工应做如下工作：

驻地监理工程师〔总监理工程师〕：

日：
承包人签收：

日：
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监表15 工程质量事故表
承包人： 标 段：
监理人： 编 ：
工程名称：
发生时间：
发生地点及桩：
发生原因：

性质：

经济损失：
应急措施：

处理：

承包人签字：

日： 年 月 日

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监表16 工程质量事故处理表
承包人： 标 段：
监理人： 编 ：
工程名称：
发生时间：
发生地点及桩：
发生原因：

性质：

承包人：

监理理：
驻地监理工程师：
工程技术处：
总监理工程师：
总工程师处理：

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监表17 中 间 交 工 证 书
承包人： 起止桩：
监理人： 标 段： 编：
致驻地监理工程师 先生：
以下工程已经完工我已按照?公路工程质量检验评定?规定完成了工程质量自检评定评定结果到达合同要求请给予中间交工检验。
附件：1、分项工程质量检验评定表；2、开工图表；3、设计图表；4、工程变更。
承包人: 年 月 日
分项工程名称

交工范围〔起止桩〕

工程评定得分

工程质量评定等级

编
细目名称

设计
数量
变更
数量
补充完善数量
开工
数量

监理工
程师检
验结
驻地办组织试验、测量、专业、计量工程师对上列工程进展了实地检验核实查对了质量、数量证明记录和内业资料认为该分项工程的施工质量、质检资料均到达合同要求工程数量如实同意交工。

驻地监理工程师〔公章〕： 年 月 日
承包人

工程经理〔公章〕： 年 月 日
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监表18 工程交工证书
承包人： 标 段：
监理人： 编 ：
本证书包括的工程：

本证书未包括的工程：

检查人〔〕：

附件：交工、开工图表资料、自检资料、未完成的工作等

合同交工日： 年 月 日
实际交工日： 年 月 日
我们保证在缺陷责任内按经批准的方案完本钱证书附件所列的全部工作。

承包人签字： 年 月 日
驻地监理工程师签字：
总监理工程师签字：
工程技术处签字：
总工程师签字：
业主法人代表签字：
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监表19 工程缺陷责任终止证书
承包人： 标 段：
监理人： 编 ：
本证书包括的工程：

检查人〔〕：

合同缺陷责任证明签发日：

年 月 日
实际缺陷责任证明签发日：

年 月 日
承包人〔签字〕：
年 月 日
驻地监理工程师〔签字〕：

年 月 日
总监理工程师〔签字〕：

年 月 日
工程技术处：

年 月