建筑工程安全监督登记表.docx

附件一
建筑工程安全监督登记表
工程名称

工程造价

工程地址

建筑面积

结构类型

层 数

计划开竣工日期

参与本工程施工的职工人数

施工总承包单 位

资格等级

安全资格
证书编号

项目经理

资质等级

证书编号

专业承包
单 位

资格等级

安全资格
证书编号

项目经理

资质等级

证书编号

劳务分包
单 位

资格等级

安全资格
证书编号

监理单位

资质等级

证书编号

总监理
工程师

资质等级

证书编号

建设单位提交文件资料
中标施工单位的安全资格证书（复印件）

施工单位签收的安全生产费用证明

施工单位办理意外伤害保险的证明

其它规定需要的文件资料

建设单位：
法人代表：
项目负责人：
联系电话

公章
年 月 日
审核意见：

安监站（公章）

年 月 日

附件二
建筑工程安全监督通知书

：
经审查，你单位报监时提供的文件和资料符合规定，同意办理 项目施工安全监督注册手续。我站安排 安全监督员对该工程项目实施安全监督，并按国家有关规定履行责任和义务。监督注册号为 ，联系电话 ，联系地点 。

（公 章）

年 月 日

注：此表一式四份，建设、监理、施工、安监站各一份。
附件三
建筑工程开工安全核验表
表1
工程名称

工程造价

工程地址

建筑面积

结构类型

层 数

计划开竣工日期

参与本工程施工的职工人数

施工总承包单 位

资格等级

安全资格
证书编号

项目经理

资质等级

证书编号

专业承包
单 位

资格等级

安全资格
证书编号

项目经理

资质等级

证书编号

劳务分包
单 位

资格等级

安全资格
证书编号

监理单位

资质等级

证书编号

总监理
工程师

资质等级

证书编号

施工现场拟用特种作业人数量
电 工

起重工

施工升降机人员

机械操作工

焊 工

物料提升机人员

塔吊司机

架子工

信号指挥工

施工现场机具配备数量
塔式起重机
台
型号（编号）

施工升降机
台
型号（编号）

砼搅拌机
台
型号（编号）

其它
台
型号（编号）

项目经理： 电话：

施工单位（公章）
年 月 日

表2
职 务
姓 名
专业技术职称
证书编号
安 全 负 责 人

专 职 安 全 员

安

全

保

证

体

系

注：1、专业承包单位与总包单位汇总报告；
2、安全保证体系说明可加附页。

表3
审 查 项 目
资 料 审 查 情 况
备 注
施工中标通知书

施 工 合 同

安全资格证书

特种作业人员
岗位证书

施工单位资质证书

施工单位安全
资格证书

监理中标通知书

监 理 合 同

监理单位资质证书

其它文件资料

审查意见：（合格、不合格）

安全监督站（公章）
年 月 日
注：应同时提供施工组织设计和安全施工方案等技术资料。本页由安全监督机构填写。

附件四
建筑工程安全监督记录

年 月 日 星期 天气：
工程名称

形象进度

施工单位

监理单位

施
工
安
全
监
督
检
查
记
录

整
改
要
求

检查人员：

年 月 日
施工现场安全负责人：（签字） 施工现场监理人员：（签字）

年 月 日 年 月 日
附件五
建筑工程安全隐患整改通知书

编号：
施工单位

工程名称

送达时间

工程地点

存在隐患

经监督检查，存在下列安全隐患：

整改要求

施工单位安全负责人：（签字）
年 月 日

现场监理人员：（签字）
年 月 日
安全监督员：
（签 字）
年 月 日
注：1、本表一式五联，建设、施工、监理、监督单位、安全监督员各一份。
2、整改完毕，填写《隐患整改报告书》，报当地安全监督机构。
附件六
建筑工程安全隐患整改报告书

工程名称

工程地点

隐患整改通知书编号

整改情况

项目负责人：（签字）
（公章）
年 月 日
监理单位意见

负责人：（签字）
（公章）
年 月 日
注：整改情况要有整改人、整改时间、整改措施等内容。
附件七
建筑工程安全监督停工整改通知书

停字（ ）第 号

（单位）：
我站监督检查中，发现你单位 工程，存在下列重大安全隐患：

根据《湖北省建设工程安全生产管理办法》规定，请立即停工整改。
特此通知！
安全监督员： 审批站长：

（安全监督站署名及公章）
年 月 日

施工单位签收人： 签收时间： 年 月 日
监理单位签收人： 签收时间： 年 月 日
附件八：
建筑工程安全监督复工通知书

（单位）：
你单位报送的 工程隐患整改报告书收悉，经我站复查认为：

上述安全隐患已整改完毕，同意复工。
特此通知！
安全监督员： 审批站长：

（安全监督站署名及公章）
年 月 日

施工单位签收人： 签收时间： 年 月 日
监理单位签收人： 签收时间： 年 月 日
附件九：

湖北省工程建设重大事故
报告书

事故报告单位：
事故报告人：
事故报告时间： 年 月 日

湖北省建设工程质量检测与安全监督总站监制

年 月 日

事故基本信息

发 生 日 期

发 生 时 间

事 故 类 别

事 故 部 位

事 故等 级

事故发生地点

死 亡 人 数

其中临时工死亡

重 伤 人 数

其中临时工重伤

经 济 损 失
万元
报 告 人

报 告 时 间

事故类别指：打击、车辆伤害、机具伤害、起重伤害、触电、高处坠落、坍塌、中毒和窒息、火灾和爆炸、施工质量、其它。
事故部位：土石方工程、模板、脚手架、洞口与临边、井字架与龙门吊、塔吊、施工机具、现场临时用电线路

事故单位信息

施工单位名称

施工资质证编 号

施工单位地址

联 系 电 话

单 位 性 质

专 业 类 别

经 济 类 型

资 质 等 级

法 人 代 表

安全资质证编 号

工程承包方式
总包 分包 其它

工程信息

工 程 名 称

施工许可证

建 设 单 位

法 人 代 表

设 计 单 位

资 质 等 级

监 理 单 位

资 质 等 级

开 工 日 期

竣 工 日 期

结 构 类 型

层数

建筑面积

项 目 经 理

事故单位信息

姓 名
年 龄
性 别
工 种
用工形式
伤、亡

事故经过：

附件十
建筑工程施工安全综合评定意见书

工 程 名 称

建 设 单 位

施 工 单 位

监 理 单 位

工程开工时间

工程竣工时间

施工现场安全生产综合评价

综合评分

安全等级
优良 合格 不合格
项目安全监督员签字

年 月 日
安全站长（签字）

年 月 日

（公章）
年 月 日