未成年工登记表.doc

未成年工健康检查表

省　　　市　　　县（区）　　　　工厂　　　　车间　　工种
姓名　　　　　　性别　　民族　　出生日期　　　年　　月　　日
重要病史　　　　　　　　　　　　检测日期　　　年　　月　　日
1、脉搏　　　　　次/分
2、收缩压　　　　Pa
3、舒张压（消音）　　　　Pa
4、肺活量（1）　　（2）　　（3）　　最大值　　　　ml
5、营养状况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
6、血色素　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　g/L
7、身高　　　　　cm
8、体重　　　　　kg
9、体重/身高　　　　　　　
10、坐高　　　　　cm
11、胸围　　　　　cm
12、肩宽　　　　　cm
13、骨盆宽　　　　　cm
14、月经来潮：□已　　□未

体

格

检

查
项目
正常
阳　性　体　征
心

脏

左界大
右位心
心动过速
（次/分）
心动过缓
（次/分）
频发早搏
其它心律异常
其它
安静
（次/分）
运动后
（次/分）

病理杂音
部位
收缩期
舒张期
传导方向

性质
响度
性质
响度

肺脏

肝脏

肋缘下　　　　厘米　肘突下　　　　厘米　软硬度　　　　厘米　触痛　　　厘米
脾脏

肋缘下　　　　厘米　最大斜径　　　厘米　软硬度　　　　厘米　触痛　　　厘米
其它部分异常

部分常见病
视力
远
左

印象：
右

近
左

右

沙眼

脊柱侧弯

神经衰弱

其它检查化验
胸透

建议：

医师签名：　　　　　　　　
日　　期：　　　　　　　　
心电图

肝功

结果试验
OT
毫米直径
PPD
毫米直径
其它

备注

□可、□否　　　　　　　参加素质测试
未成年工登记表

姓 名

性别

户籍所在地

身份证号码

学历

工作单位

合同期限

健康状况：
1、健康 （是√，否×）
2、患有何种疾病或具有何种生理缺陷（非残疾型）；

拟安排劳动范围（岗位、工种）：

用人单位法定代表人签字： 用人单位经办人：

联系电话： 用人单位盖章：

年 月 日
区劳动保障行政部门意见：

年 月 日
说明：此表一式两份，一份由用人单位留存，一份由区劳动保障行政部门留存
企业未成年工用工登记证

单位名称： 法定代表人：
序号
未成年工
姓 名
年龄
身份证号码
合同期限
岗位
劳动行政部门登记意见
登记日期
备注

联系人： 联系电话：