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2.3 两组围生期情况比较 研讨组围生期发生早产、新生儿窒息各1例,不良事件发生率6.6 7%;正常组围生期发生早产4例,新生儿窒息、产后出血各6例,不良事件发生率3 0.1 9%。研讨组围生期不良事件发生率低于正常组(2=5.0 1 8,P0.0 5)。3 讨 论彩色多普勒超声具有微创、检查结果准确等优势,其在腹部、肢体血管、心脏及妇产科等检查中被广泛应用,用于胎儿检测中具有可行性7。二维超声定位、多普勒原理,显示心脏或大血管内某一点宽一定取样容积的血流频谱图,是血流参数医疗技术,无创性强,临床被广泛应用8。本文结果显示,脐动脉血流参数:研讨组E D V值低于正常组,R I、P I及S/D值高于正常组(P0.0 5),分析原因,胚胎发育过程中,脐动脉将胎儿代谢废物、代谢产生C O2运送于胎盘、后转移于母体动脉,脐动脉血流S/D可反映脐动脉血流阻抗,判定胎盘、胎儿血流情况,且正常妊娠时,孕周增加、逐渐提高胎儿脐动脉血流量,保证胎儿发育血液供应,S/D随着孕周增加而下降,故血流参数可对胎盘、母体的病理改变直观显示;大脑中动脉血流参数:研讨组P S V值高于正常组(P0.0 5),分析原因,大脑中动脉主要为胎儿脑部供血,是颈内动脉在颅内分支,通过监测胎儿大脑中动脉血流参数,可对内外环境变化引起的胎儿血流动力学改变准确反映,对判断预后有重要的价值;研讨组较正常组不良妊娠发生率更低(P0.0 5),说明彩色多普勒超声可为母婴安全提供保证,避免发生不良妊娠情况、改善妊娠结局,利于促进干预进展顺利、效果较理想。综上,孕晚期胎儿受限情况利用彩色多普勒超声检测脐动脉、大脑中动脉血流参数可尽早了解胎儿生长情况,为早期干预提供可靠指标,保证母婴安全、效果显著。参考文献1 张丽华.彩色多普勒超声检测脐动脉和大脑中动脉血流参数在胎儿窘迫中的评估价值J.哈尔滨医药,2 0 2 1,4 1(0 4):6 6-6 8.2 W a n gY,Z h a n gA,S t o c kT,e ta l.T h ea c c u r a c yo fp r e n a t a ld i-a g n o s i so f s e l e c t i v e f e t a l g r o w t hr e s t r i c t i o nw i t hs e c o n d t r i m e s-t e rD o p p l e ru l t r a s o u n d i nm o n o c h o r i o n i cd i a m n i o t i ct w i np r e g-n a n c i e sJ.P L o SON E,2 0 2 1,1 6(8):e 0 2 5 5 8 9 7.3 陈丽雅,茹海燕,陈瑞芬.胎儿脐动脉及大脑中动脉超声血流在评估妊高征患者胎盘损伤及胎儿窘迫的价值J.影像研究与医学应用,2 0 2 1,5(1 5):2 2 3-2 2 4.4 钱秋鸣.胎心监护联合彩色多普勒超声检测脐动脉和胎儿大脑中动脉血流频谱参数诊断胎儿窘迫的价值J.中国妇幼保健,2 0 2 1,3 6(1 3):3 1 5 4-3 1 5 6.5 T a k h t a e vY V,K i s e l e v aT N,S h l i ak ma nRB.T h ee f f e c to fp r e s e t i n t r a o p e r a t i v e i n t r a o c u l a rp r e s s u r ed u r i n gp h a c o e m u l s i f i-c a t i o no nt h eb l o o df l o wv e l o c i t yi nt h ec e n t r a lr e t i n a la r t e r yJ.O p h t h a l m o l o g yJ o u r n a l,2 0 2 0,1 2(4):5-1 2.6 张帅,谢惠婷.多普勒超声检测脐动脉、大脑中动脉血流参数在胎儿生长受限诊断中的价值J.检验医学与临床,2 0 2 1,1 8(1 1):1 6 0 4-1 6 0 6.7 刘晓艳,张蕾,康卫妍,等.彩色多普勒超声检测孕晚期胎儿动脉阻力参数在高危妊娠围产儿结局评估中的应用价值J.临床误诊误治,2 0 2 1,3 4(5):1 0 2-1 0 6.8 张帅,谢惠婷.多普勒超声检测脐动脉、大脑中动脉血流参数在胎儿生长受限诊断中的价值J.检验医学与临床,2 0 2 1,1 8(1 1):1 6 0 4-1 6 0 6.(收稿日期:2 0 2 2-0 4-2 4)通信作者椎动脉夹层动脉瘤延误治疗后破裂1例体会卢瑞东1 张国平1 罗义琳1 娄艳丽2 唐修竹1 刘明1(贵阳市第二人民医院,(1.影像科;(2.介入科,贵州 贵阳5 5 0 0 8 1)关键词 椎动脉;颅内夹层动脉瘤;高分辨磁共振血管壁成像;磁共振血管成像;磁敏感加权成像 中图分类号:R 7 4 3 文献标识码:B 文章编号:1 0 0 0-7 4 4 X(2 0 2 3)0 6-0 9 6 8-0 21 病例介绍患者男性,6 7岁,高血压1 0+年,血压控制不佳,实验室检查:低 密 度 脂 蛋 白4.7 2 mm o l/L、同 型 半 胱 氨 酸2 4.1u m o l/L、尿酸4 5 6u m o l/L。体检MR I平扫发现左侧椎动脉V 4段动脉瘤可能,脑血管D S A诊断夹层动脉瘤,因患者无明显临床症状,自请出院,半年后复诊,脑血管D S A变化不明显,行MR I检查发现:头颈部T O F MR A:见左侧椎动脉V 4段轻度扩张高信号真腔、真假腔间低信号并边缘毛糙的内膜片、假腔内高信号亚急性期血肿(图1 A、B);C E-MR A:左侧椎动脉V 4段前外侧壁毛糙,管腔轻度扩张,在假腔区域可见多发浅淡絮状低信号状影(图1 C、D)。头颅MR I磁敏感加权成像示瘤腔内呈低信号,SW I相位图内膜片见条现状高信号,有钙化灶(图2)。MR I血管壁高分辨率成像平扫加增强扫描:平扫示左椎动脉前外侧壁夹层动脉瘤,见被掀起的椎动脉 内膜 片增 厚 毛 糙,假 腔 大,纵 径1 4 mm,横 径1 0mm,并于瘤体头侧及足侧均见无信号内膜破口影。瘤内信号呈稍短T 1、长T 2信号,信号欠均匀,夹层动脉瘤壁及内膜片明显强化(见图3),考虑夹层动脉瘤有破裂风险。医师强烈建议行D S A支架植入术,患者再一次拒绝手术,于6月2 3日出院。出院后一周,6月3 0日患者晨起后突然晕倒,呼之不应,急诊C T示颅内大量蛛网膜下腔出血并脑室铸型(图4)。最后经抢救无效死亡。2 讨 论颅内夹层动脉瘤(I A D)最常见于椎动脉颅内段,其次是颈内动脉颅内段1,是由各种原因,如先天性血管结构异常、感染、高同型半胱氨酸血症、高血压等引起血管内膜撕裂或滋养血管破裂引起的壁内血肿2,本患者,高血压、高半胱氨酸血症、高脂血症,属于颅内动脉夹层高风险人群。夹层可位于内膜下或外膜下,前者可激发血管狭窄闭塞,后者则易导致管腔扩张3。由于颅内动脉中膜层和外膜层都比颅外动脉薄,血管周围缺乏支撑结构,因而颅内动脉夹层更易破裂,引起蛛网膜下腔出血4-5。数字减影血管造影(D S A)是诊断动脉夹层的“金标准”,由于不能直观观察血管壁的情况,也不能评估动脉夹层的破裂风险,同时属于需要大剂量使用碘造影剂的有创检查,因此有其局限性6。基于此,有869G u i z h o uM e d i c a l J o u r n a l,2 0 2 3,V o l.4 7,N o.6学者们推荐应用管壁联合管腔成像等多模态成像技术对动脉夹层进行更清晰、更精准的病因诊断7。其中,头颈部磁共振血管造影(MR A)常用时间飞跃法MR A(3 D-T O F-MR A)和 对 比 增 强 磁 共 振 血 管 造 影(C E-MR A)8,9。两者各有优势,3 D-T O F-MR A不需要对比剂,利用血液流入增强与静止的血管壁及周围组织形成对比而直接显示血管,主要反映的是管腔内血流速度和血流方式的血管功能方面的信息。C E-MR A需要高压注射器注入对比剂,利用对比剂明显缩短血液T 1时间,产生较高的信号,其他组织的信号因饱和效应明显衰减,因此使血管内的血液与其他组织具有良好对比,主要显示血管腔的情况,血管狭窄程度的反映比较真实,其可靠性与传统D S A血管造影非常接近1 0。磁敏感加权像(SW I)是利用组织间固有磁敏感差异来获得图像对比的成像方式1 1-1 2。以G E、飞利浦设备右手法则为例,静脉、含铁沉积在M I P图及幅度图像上表现为低信号,相位图上为低信号;钙化在最小密度投影图及幅度图上显示为低信号,在相位图为高信号。西门子左手法则,相位图信号表现刚好相反。本例患者图像为右手法则,通过以上信号的变化可以区分钙化及出血。高分辨磁共振血管壁成像(HRMR I-VW I)在颅内血管壁病变的应用受到广泛关注,该技术具有高空间分辨率、高对比-噪声比、高信噪比等优势,可重复、在体、无创性评估颅内血管壁病变情况,特别是3 D扫描,由于参数各项同性,可任意平面重建,清晰显示病灶与血管壁关系,为脑血管疾病的诊断与鉴别诊断提供显著的帮助和影像依据1 3-1 5,HRM-R I-VW I利用黑血序列抑制管腔内血流,在低信号血流对比下,清晰显示血管壁结构。一方面能观察血管腔情况,显示有血液流动呈低信号的真腔,根据假腔内有无血栓及血肿,以及血肿的分期而呈不同信号的假腔、真假腔间内膜片及内膜片的破口,同时还提供管壁形态学及成分信息1 3,1 6。目前,有大量研究表明,HRMR I-VW I可根据瘤壁的强化程度评估夹层的破裂风险,预测动脉瘤稳定性,强化明显的瘤壁表明炎性反应更明显,新生血管更丰富,发生破裂的风险更高1 7,近 期 研 究 发 现 此 结 论 适 用 于 夹 层 动 脉 瘤1 8,1 9。HRMR I-VW I检查,不仅可以评估管腔情况,最主要是可以评估血管壁夹层动脉瘤病理变化,在大范围、多角度显示真假腔、内膜片、破口、评估动脉夹层破裂风险方面尤为重要。由于椎基底夹层动脉瘤病程是一个动态过程,部分患者可自愈、部分可引起缺血性卒中或破裂出血,因此,对于未破裂、无症状的患者,常常采取内科治疗及长期随访观察。但大量研究表明,夹层动脉瘤强化是动脉瘤进展的独立危险因素2 0,而本例患者也属于夹层动脉瘤未破裂、无症状患者,但通过MR I管壁联合管腔成像多模态检查,影像评估有近期破裂风险,患者拒绝介入手术治疗,导致延误病情。因此,今后迫切需要进行前瞻性的随机临床研究,探索MR I管壁联合管腔成像多模态检查在颅内动脉夹层治疗、评估预后中的应用价值,特别是对于高风险人群,在预测夹层动脉瘤破裂危险因素方面尤为重要,为临床医师诊治、评价预后提供更多信息。(图1图4见封三)。参考文献1 李俊彤,苗丰,王效春.高分辨MR颅内血管壁成像技术研究及临床应 用新进展 J.磁 共振成像,2 0 1 8,9(5):5.D O I:1 0.1 2 0 1 5/i s s n.1 6 7 4-8 0 3 4.2 0 1 8.0 5.0 1 0.2 B o n dKM,K r i n g sT,L a n z i n oG,e ta l.I n t r a c r a n i a ld i s s e c t i o n s:Ap i c t o r i a lr e v i e w o fp a t h o p h y s i o l o g y,i m a g i n gf e a t u r e s,a n dn a t u r a lh i s t o r yJ.JN e u r o r a d i o l,2 0 2 1,4 8(3):1 7 6-8 8.D O I:1 0.1 0 1 6/j.n e u r a d.2 0 2 0.0 3.0 0 7.3 S c h i e v i n kW I.S p o n t a n e o u sd i s s e c t i o no f t h ec a r o t i da n dv e r t e-b r a l a r t e r i e sJ.NE n g l JM e d,2 0 0 1,3 4 4(1 2):8 9 8-9 0 6.D O I:1 0.1 0 5 6/N E J M 2 0 0 1 0 3 2 2 3 4 4 1 2 0 6.4 郭乐恒,赵志鸿.椎基底动脉夹层动脉瘤的诊治进展J.中风与神经疾病杂志,2 0 2 1,3 8(0 1):8 0-8 3.D O I:1 0.1 9 8 4 5/j.c n k i.z f y s j j b z z.2 0 2 1.0 0 2 0.5 C o x M,T h a t c h e rJ,M a y e rR,e ta l.S p o n t a n e o u sI n t r a c r a n i a lA r t e r y D i s s e c t i o nc a u s i n gS u b a r a c h n o i d H e m o r r h a g e:I m p o r-t a n c eo fS h o r t-T e r mS u r v e i l l a n c eJ.N e u r o h o s p i t a l i s t,2 0 2 1,1 1(4):3 7 9-8 1.D O I:1 0.1 1 7 7/1 9 4 1 8 7 4 4 2 1 1 0 0 7 0 3 3.6 S h a b a nS,H u a s e nB,H a r i d a sA,e ta l.D i g i t a l s u b t r a c t i o na n g i-o g r a p h yi nc e r e b r o v a s c u l a rd i s e a s e:c u r r e n tp r a c t i c ea n dp e r-s p e c t i v e so nd i a g n o s i s,a c u t e t r e a t m e n t a n dp r o g n o s i sJ.A c t aN e u r o lB e l g,2 0 2 2,1 2 2(3):7 6 3-8 0.D O I:1 0.1 0 0 7/s 1 3 7 6 0-0 2 1-0 1 8 0 5-z.7 M a n d e l lDM,M o s s a-b a s h aM,Q i a oY,e t a l.I n t r a c r a n i a lV e s s e lW a l lMR I:P r i n c i p l e sa n dE x p e r tC o n s e n s u sR e c o mm e n d a t i o n so f t h eAm e r i c a nS o c i e t yo fN e u r o r a d i o l o g yJ.A J N R AmJN e u r o r a d i o l,2 0 1 7,3 8(2):2 1 8-2 9.D O I:1 0.3 1 7 4/a j n r.A 4 8 9 3.8 R o s sJ S,B u c k n e rP e t t yS A,B r i n j i k j iW,e ta l.M u l t i p l er e a d e rc o m p a r i s o no f 2 DT O F,3 DT O F,a n dC EMRAi ns c r e e n i n go ft h ec a r o t i db i f u r c a t i o n s:T i m et or e c o n s i d e rr o u t i n ec o n t r a s tu s e?J.P L o SO n e,2 0 2 0,1 5(9):e 0 2 3 7 8 5 6.D O I:1 0.1 3 7 1/j o u r n a l.p o n e.0 2 3 7 8 5 6.9 Z h a n gJ,D i n gS,Z h a oH,e t a l.E v a l u a t i o no f c h r o n i c c a r o t i da r-t e r yo c c l u s i o nb yn o n-c o n t r a s t 3 D-ME R G EMRv e s s e lw a l l i m-a g i n g:c o m p a r i s o n w i t h 3 D-T O F-MR A,c o n t r a s t-e n h a n c e dMR A,a n dD S AJ.E u rR a d i o l,2 0 2 0,3 0(1 1):5 8 0 5-1 4.D O I:1 0.1 0 0 7/s 0 0 3 3 0-0 2 0-0 6 9 8 9-1.1 0 Z h a oD L,L iR Y,L iC,e t a l.A s s e s s m e n t o f t h ed e g r e eo f a r t e-r i a l s t e n o s i s i n i n t r a c r a n i a l a t h e r o s c l e r o s i su s i n g3 Dh i g h-r e s o-l u t i o nMR I:c o m p a r i s o nw i t h t i m e-o f-f l i g h tMR A,c o n t r a s t-e n-h a n c e dMR A,a n dD S AJ.C l i nR a d i o l,2 0 2 2,2 6:S 0 0 0 9-9 2 6 0(2 2)0 0 4 9 6-2.D O I:1 0.1 0 1 6/j.c r a d.2 0 2 2.0 8.1 3 2.1 1 H a l l e rS,H a a c k eEM,T h u r n h e r MM,e ta l.S u s c e p t i b i l i t y-w e i g h t e d I m a g i n g:T e c h n i c a lE s s e n t i a l s a n dC l i n i c a lN e u r o l o g-i cA p p l i c a t i o n sJ.R a d i o l o g y,2 0 2 1,2 9 9(1):3-2 6.D O I:1 0.1 1 4 8/r a d i o l.2 0 2 1 2 0 3 0 7 1.1 2 L i uS,B u c hS,C h e nY,e ta l.S u s c e p t i b i l i t y-w e i g h t e d i m a g i n g:c u r r e n t s t a t u sa n df u t u r ed i r e c t i o n sJ.NMRB i o m e d,2 0 1 7,3 0(4):1 0.1 0 0 2/n b m.3 5 5 2.D O I:1 0.1 0 0 2/n b m.3 5 5 2.1 3 S u iB,B a iX,G a oP,e t a l.H i g h-r e s o l u t i o nv e s s e lw a l lm a g n e t-i c r e s o n a n c e i m a g i n gf o rd e p i c t i n gi m a g i n gf e a t u r e so fu n r u p-t u r e d i n t r a c r a n i a lv e r t e b r o b a s i l a rd i s s e c t i n ga n e u r y s m sJ.JI n t M e d R e s,2 0 2 1,4 9(2):3 0 0 0 6 0 5 2 0 9 7 7 3 8 8.D O I:1 0.1 1 7 7/0 3 0 0 0 6 0 5 2 0 9 7 7 3 8 8.1 4 Z w a r z a n y,T y b u r s k iE,P o n c y l j u s zW.H i g h-R e s o l u t i o nV e s-s e lW a l lM a g n e t i cR e s o n a n c eI m a g i n go fS m a l lU n r u p t u r e dI n t r a c r a n i a lA n e u r y s m sJ.JC l i n M e d,2 0 2 1,1 0(2):2 2 5.D O I:1 0.3 3 9 0/j c m 1 0 0 2 0 2 2 5.1 5 M e n g Y,M oZ,H a oJ,e ta l.H i g h-r e s o l u t i o ni n t r a v a s c u l a rm a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n go f t h e c o r o n a r ya r t e r yw a l l a t 3.0T e s l a:t o w a r de v a l u a t i o no fa t h e r o s c l e r o t i cp l a q u ev u l n e r a b i l i-t yJ.Q u a n t I m a g i n gM e dS u r g,2 0 2 1,1 1(1 1):4 5 2 2-9.D O I:1 0.2 1 0 3 7/q i m s-2 1-2 8 6.1 6 R y uJ,L e eKM,K i m HG,e ta l.D i a g n o s t i cP e r f o r m a n c eo fH i g h-R e s o l u t i o n V e s s e l W a l l M a g n e t i c R e s o n a n c eI m a g i n ga n dD i g i t a lS u b t r a c t i o nA n g i o g r a p h y i nI n t r a c r a n i a lV e r t e b r a lA r t e r yD i s s e c t i o nJ.D i a g n o s t i c s(B a s e l),2 0 2 2,1 2(2):4 3 2.D O I:1 0.3 3 9 0/d i a g n o s t i c s 1 2 0 2 0 4 3 2.1 7 S a m a n i e g oE A,R o aJ A,H a s a nD.V e s s e lw a l l i m a g i n gi ni n-t r a c r a n i a l a n e u r y s m sJ.JN e u r o i n t e r vS u r g,2 0 1 9,1 1(1 1):1 1 0 5-1 2.D O I:1 0.1 1 3 6/n e u r i n t s u r g-2 0 1 9-0 1 4 9 3 8.1 8 H a s h i m o t oY,M a t s u s h i g eT,S h i m o n a g aK,e ta l.M a g n e t i cr e s o n a n c ev e s s e lw a l l i m a g i n gp r e d i c t sm o r p h o l o g i c a ld e t e r i o-r a t i o ni n u n r u p t u r e di n t r a c r a n i a la r t e r y d i s s e c t i o nJ.JS t r o k eC e r e b r o v a s cD i s,2 0 2 0,2 9(9):1 0 5 0 0 6.D O I:1 0.1 0 1 6/j.j s t r o k e c e r e b r o v a s d i s.2 0 2 0.1 0 5 0 0 6.1 9 S a i t oA,F u j i m u r aM,E n d oH,e ta l.D i a g n o s t i cV a l u eo fC o n-t r a s t-E n h a n c e dM a g n e t i cR e s o n a n c eV e s s e lW a l lI m a g i n go nt h eO n s e tT y p eo fV e r t e b r a lA r t e r yD i s s e c t i o nJ.C e r e b r o-v a s cD i s,2 0 1 9,4 8(3-6):1 2 4-3 1.D O I:1 0.1 1 5 9/0 0 0 5 0 3 8 5 2.2 0 Z h a n gY,S u iB,L i uJ,e ta l.A n e u r y s m w a l le n h a n c e m e n to nm a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n ga sar i s kf a c t o r f o rp r o g r e s s i o no fu n r u p t u r e dv e r t e b r o b a s i l a rd i s s e c t i n ga n e u r y s m sa f t e rr e c o n-s t r u c t i v ee n d o v a s c u l a r t r e a t m e n tJ.JN e u r o s u r g,2 0 1 8,1 2 8(3):7 4 7-5 5.D O I:1 0.3 1 7 1/2 0 1 6.1 1.J N S 1 6 2 4 3 3.(收稿日期:2 0 2 3-0 1-1 5)969贵州医药2 0 2 3年6月第4 7卷第6期椎动脉夹层动脉瘤延误治疗后破裂1例体会(正文见第9 6 8页)