工程监理表式.docx

盱眙生物质供热及热电联产项目

项目管理工作表式

（第一版）

北京五环国际工程管理有限公司
盱眙生物质供热及热电联产项目监理部
2015年8月

项目管理工作表式
A类表（施工承包单位用A表）
1. DJF-A1-01工程开工报审表
2. DJF-A1-02 单位工程开工报审表
3. DJF-A1-03工程复工申请表
4. DJF-A2-01施工组织总设计报审表
5. DJF-A2-02 管理体系报审表
6. DJF-A2-03 安全文明施工二次策划报审表
7. DJF-A2-04 工程施工创优实施细则报审表
8. DJF-A2-05 应急预案报审表
9. DJF-A2-06施工（调试）方案报审表
10. DJF-A2-07特殊施工技术方案（措施）报审表
11. DJF-A3-01分包单位资格报审表
12. DJF-A3-02试验（检测）单位资质报审表
13. DJF-A4-01工程控制网测量报审表
14. DJF-A4-02施工质量验收及评定项目划分报审表
15. DJF-A4-03分项工程质量报验申请单
16. DJF-A4-04分部（子分部）工程质量申请单
17. DJF-A4-05单位（子单位）工程质量报审表
18. DJF-A4-06工程质量中间验收申请表
19. DJF-A4-07试品/试件试验报告报验表
20. DJF-A4-08A调试报告报审表
21. DJF-A4-08B 厂用电系统受电启动报审表
22. DJF-A4-09施工管理人员资质报审表
23. DJF-A4-10主要施工机械/工器具/安全用具报审表
24. DJF-A4-11特殊工种/特殊作业人员报审表
25. DJF-A4-12主要测量计量器具/试验设备检验报审表
26. DJF-A4-13大中型施工机械进场/出场申报表
27. DJF-A4-14 报审表
28. DJF-A5-01工程预付款报审表
29. DJF-A5-02工程进度款报审表
30. DJF-A6-01监理工程师通知回复单
31. DJF-A6-02安全文明检查整改回复单
32. DJF-A7-01施工进度计划报审表
33. DJF-A7-02施工进度调整计划报审表
34. DJF-A7-03变更工期报审表
35. DJF-A8-01费用索赔申请表
36. DJF-A9-01主要材料、构配件及设备供货商资质报审表
37. DJF-A9-02工程材料/构配件/设备进场报审表
38. DJF-A9-03主要设备开箱申请表
39. DJF-A9-04设备缺陷通知单
40. DJF-A9-05设备缺陷处理报验表
41. DJF-A10-01工程初步竣工验收申请单
42. DJF-A10-02工程初步竣工验收整改回复单
43. DJF-A11-01 交付 中间验收交接表
44. DJF-A12-02设计变更执行报验单
45. DJF-A13-01工程安全/质量事故报告单
46. DJF-A13-02工程安全/质量事故处理方案报审表
47. DJF-A13-03工程安全/质量事故处理结果报验表

B类表（监理单位用B表）（（DL/T5434-2009））
1. 表－B1监理工程师联系单（DL/T5434-2009）
2. 表－B2 监理工程师通知单（DL/T5434-2009）
3. 表－B3 工程暂停令（DL/T5434-2009）
4. 表－B4 旁站监理记录表（DL/T5434-2009）
5. 表－B5设计文件图纸会审记录及回复单
6. 表－B6 会议签到记录表

C类表（甲方编制本工程用表）
1、 工程款支付申请表
2、 工作联系单
3、 工程签证单
4、工程款支付证书

工程开工报审表
表号： DJF-A1-01
工程名称： 编号：
致 项目监理部:
我方承担的 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。
¨ 项目管理实施规划（施工组织设计）已审批；
¨ 施工图会检已进行；
¨ 各项施工管理制度和相应的作业指导书已制定并审查合格；
¨ 安全文明施工二次策划满足要求；
¨ 施工技术交底已进行；
¨ 施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位；
¨ 物资、材料准备能满足连续施工的需要；
¨ 计量器具、仪表经法定单位检验合格；
¨ 特殊工种作业人员能满足施工需要。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位意见：
建设单位（章）：
建设单位代表：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部各一份，承包单位 份。

填写、使用说明

1、监理部审查确认后在框内打“√”。
2、项目监理部审查要点：
a) 工程各项开工准备是否充分；
b) 相关的报审是否已全部完成；
c) 是否具备开工条件。
3、本文件必须由总监理工程师签字。

单位工程开工报审表
表号： DJF-A1-02
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
我方完成 单位工程开工前的各项准备工作，计划于 年 月 日开工，请审批。
¨ 本单位组织的工程施工图会检已进行；
¨ 本单位工程相关的作业指导书已制定并审查合格；
¨ 施工技术交底已进行；
¨ 本单位工程的施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位；
¨ 物资、材料准备能满足本单位工程连续施工的需要；
¨ 本单位工程使用的计量器具、仪表经法定单位检验合格；
¨ 本单位工程的特殊工种作业人员能满足施工需要；
¨ 现场具备安全文明施工条件；
¨ 上道工序已完工并验收合格。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审批意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部各一份、承包单位存 份。

填写、使用说明
1.实际使用时，应根据单位工程的特点，对开工条件的内容进行增删。
2、专业监理工程师审查确认后在框内打“√”。
3、专业监理工程师审查要点：
a) 该单位工程各项开工准备是否充分；
b) 相关的报审是否已全部完成；
c) 是否具备开工条件。
工程复工申请表
表号： DJF-A1-03
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。
附： 整改自查报告

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
建设单位代表：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。

填写、使用说明

1、承包单位在接到《工程暂停令》后，针对监理部指出的问题，采用整改措施，整改完毕，就整改结果逐项进行自查，并应写出自查报告，报项目监理部。
2、项目监理部审查要点：
a) 整改措施是否有效；
b) 停工因素是否已全部消除；
c) 是否具备复工条件。
3、本文件必须由总监理工程师签字。
施工组织总设计报审表
（土建、安装、调试大纲）
表号： DJF-A2-01
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程项目《施工组织设计》的编制，并经我单位主管领导批准，请予以审查。
附：《施工组织设计》

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目经理 ：
日 期 ：
本表一式 五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部各一份，承包单位存三 份。

填写、使用说明

1、《施工组织设计》应由施工承包单位项目部组织编制，公司级技术管理部门审核，公司总工批准。文件的编审批程序应符合承包单位的体系文件规定，文件封面的落款为承包单位公司名称，并加盖公司章。
2、项目监理部应从文件的内容是否完整，施工总进度计划是否满足合同工期，是否能够保证施工的连续性、紧凑性、均衡性；总体施工方案在技术上是否可行，经济上是否合理，施工工艺是否先进，能否满足施工总进度计划要求，安全文明施工、环保措施是否得当；施工现场平面布置是否合理，是否符合工程安全文明施工总体策划，是否与施工总进度计划相适应、是否考虑了施工机具、材料、设备之间在空间和时间上的协调；资源供应计划是否与施工总进度计划和施工方案相一致等方面进行审查，提出监理意见。
管理体系报审表
表号： DJF-A2-02
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
现报上 工程 管理体系，请予审查。
附件：１、 管理体系网络图；
２、 管理制度清单。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审批意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存 份。

填写、使用说明

1、本表用于过程控制，不需要移交。
2、施工承包单位有关质量、安全、技术的现场管理制度应报项目监理部审查，如果管理制度全部包含在《项目管理实施规划》中，则不需要单独报审。
3、专业监理工程师审查要点：
a) 该管理体系建立的管理网络是否健全；
b) 人员是否到位并具有相应资质；
c) 管理制度是否健全，内容是否完整，是否具备可操作性。
安全文明施工总策划报审表
表号： DJF-A2-03
工程名称： 编号：

致 项目监理部：
现报上 工程安全文明施工二次策划，请审查。
附件：1、安全文明施工二次策划
2、施工安全措施补助费和文明施工措施费使用计划

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
建设单位意见：

建设单位（章）：
建设单位代表：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存 份。

填写、使用说明

1、本表用于过程控制，不需要移交归档。
2、施工承包单位在工程开工前应进行安全文明施工二次策划并报项目监理部审查。安全文明施工二次策划由承包单位项目部编制，公司安监部门审核，公司主管领导批准。文件封面的落款为承包单位公司名称，盖公司章。
3、项目监理部审查要点：
a) 文件的内容是否完整，是否符合安全文明施工总体策划方案，并对文件编制质量提出评价意见；
b) 制定的安全文明施工管理目标是否符合工程建设目标；
c) 是否建立了安全文明施工管理组织，责任制是否落实；
d) 安全文明施工管理规章制度是否健全；
e) 施工现场总平面布置是否合理；
f) 安全文明施工设施、安全标牌是否齐全、标准、有效，设置是否合理；
g) 安全文明施工措施和环境保护措施是否有效。
工程施工创优实施细则报审表
表号： DJF-A2-04
工程名称： 编号：

致 项目监理部：
现报上 工程施工创优实施细则，请审查。
附件：工程施工创优实施细则

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
建设单位意见：

建设单位（章）：
建设单位代表：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。

填写、使用说明

1、承包单位在工程开工前，应根据建设单位制定的《创优规划》制定详细的工程创优实施细则。实施细则由承包单位项目部编制，公司技术管理部门审核，公司主管领导批准。文件封面的落款为承包单位公司名称，盖公司章。
2、项目监理部审查要点：
a) 创优实施细则的内容是否完整，针对性是否强，总体编制质量好坏评价；
b) 是否全面落实了建设单位的创优思想；
c) 是否识别了本工程的施工难点，识别是否准确、全面；
d) 是否确定了施工的创新点和亮点，确定的创新点和亮点是否结合了本工程建设的特点和自身的施工优势，是否与建设单位的创优规划相符；
e) 创优措施、治理质量通病的措施、成品保护措施是否具体、有效、有针对性。
应急预案报审表
表号： DJF-A2-05
工程名称： 编号：

致 项目监理部：
现报上 重大事故/事件应急预案，请予审查。
附件： 重大事故/事件应急预案

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
总监理工程师审批意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位意见：

建设单位（章）：
建设单位代表：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，项目建设单位、项目监理部、承包单位各存 份。

填写、使用说明

1、本表用于过程控制，不需要移交归档。
2、施工承包单位在工程开工前应就施工现场可能造成人员伤亡、重大机械设备损坏的安全事故，如垮（坍）塌、火灾、爆炸、人身伤害及自然灾害等，制定应急处理预案，并按计划进行演练。应急预案由项目部编制，承包单位公司安监部门审核，公司主管领导批准。文件封面的落款为承包单位公司名称，盖公司章。
3、项目监理部审查要点：
a) 紧急联络与救护体制是否健全；
b) 应急资源的准备是否充足；
c) 处理方案是否可行，是否考虑了工程所处的特殊地理位置，是否有利于人员急救，是否有利于降低损失。
4、应急预案应报建设单位备案。
施工（调试）方案报审表
表号： DJF -A2-06
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
现报上 工程施工/调试方案，请审查。
附件：***********施工（调试）方案

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存 份。

填写、使用说明

1、此表用于常规施工方案的报审。
2、施工承包单位在每个单位工程动工前，应编制该单位工程主要施工工序的施工方案（措施、作业指导书），并报项目监理部审查，文件的编、审、批人员应符合施工承包单位体系文件相关管理制度的规定。
4、专业监理工程师审查要点：
a) 文件的内容是否完整，编制质量好坏；
b) 该施工方案（措施、作业指导书）制定的施工工艺流程是否合理，施工方法是否得当，是否先进，是否有利于保证工程质量、安全、进度；
c) 安全危险点分析或危险源辨识、环境因素识别是否准确、全面，应对措施是否有效；
d) 质量保证措施是否有效，针对性是否强，是否落实了工程创优措施。
特殊施工技术方案（措施）报审表
表号： DJF-A2-07
工程名称： 编号：

致 项目监理部：
现报上 工程特殊施工技术方案（措施），请审查。
附件： 工程特殊施工技术方案（措施）
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
建设单位意见：

建设单位（章）：
建设单位代表：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存 份。

填写、使用说明

1、此表用于非常规施工方案的报审。
2、特殊施工方案应由施工承包单位项目总工负责编制，公司技术管理部门审核，公司总工批准，并附安全验算结果。
3、项目监理部审查要点参照一般施工方案“专业监理工程师审查要点”。
分包单位资格报审表
表号： DJF-A3-01
工程名称： 编号：

致 项目监理部：
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附：1、分包单位资质材料；2、分包单位业绩资料；3、拟分包合同；4、分包单位专职管理人员及特种作业人员资格证和上岗证。
分包工程名称(部位)
分包性质
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部
工程比例

合 计

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
建设单位批准意见：

建设单位（章）：
建设单位代表：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。

填写、使用说明
1、施工承包单位在工程开工前，应就拟分包行为向项目监理部报审。
2、分包事项在施工承包合同中无约定的，分包必须经建设单位书面同意。
3、施工承包单位应使用说明分包工程名称(部位)、分包性质（工程分包或劳务分包）、工程数量、拟分包工程合同额、分包工程占全部工程的百分比，并附拟分包单位营业执照、资质等级证书、有关许可证、企业概况、历年承担的主要工程介绍、项目负责人及主要管理人员的资格、工作简介等等证明该分包商能够胜任此项分包工程所需要的文件和拟分包合同（包括安全施工协议）。
4、专业监理工程师审查要点：
a) 分包单位资质是否合格，是否具备承担分包项目的能力；
b) 分包范围是否符合国家法律法规、国家电网公司有关规定和工程承包合同约定（或建设单位书面同意）以及总承包单位在投标书中的承诺；
c) 分包合同、安全协议内容是否全面，是否符合国家法律法规和国家电网公司的有关规定。
试验（检测）单位资质报审表
表号： DJF-A3-02
工程名称： 编号：

致 项目监理部：
根据工程需要，经我公司审查， 试验（检测）单位可提供 材料（仪表）试验（检测），请予批准。
附件：1、 试验室的资质等级及其试验范围；
2、 法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明；
3、 本工程的试验项目及其要求。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。

填写、使用说明

1、施工承包单位在工程开工前，应就拟委托试验的单位向项目监理部报审，附本工程的试验项目及其要求，拟委托试验室的资质等级及其试验范围、法定计量部门对该试验室试验设备出具的计量检定证明、试验人员的资格证书。
2、项目监理部审查要点：
a) 拟委托的试验单位资质等级是否符合建设单位的要求，是否通过计量认证；
b) 试验资质范围是否包括拟委托试验的项目；
c) 试验设备计量检定证明。
工程控制网测量报审表
表号： DJF-A4-01
工程名称： 编号：

致 项目监理部：
现报上 工程控制网测量记录，请查验。
附件： 工程控制网测量记录

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。

填写、使用说明

１、 施工承包单位在工程开工前和施工过程中，应将工程控制网的测量结果向项目监理部报审。
２、 专业监理工程师审查要点：
a) 工程控制网测量是否正确；
b) 数据记录是否准确。
施工质量验收及评定项目划分报审表
表号： DJF-A4-02
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
现报上 工程施工质量验收及评定项目划分表，请审查。
附件： 工程施工质量检验项目划分表

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
建设单位代表：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。

填写、使用说明

1、施工承包单位在工程开工前，应对承包范围内的工程进行单位、分部、分项、检验批施工质量验收及评定范围项目划分，并将划分表报项目监理部审查。
2、施工承包单位应结合各单位、分部、分项工程的施工特点，明确划分原则并制定W、H、S点。
3、专业监理工程师审查要点：
a) 施工质量验收及评定项目划分是否准确、合理、全面；
b) W、H、S点的设置是否有利于控制工程施工质量；
c) 三级验收责任是否落实。
4、总监理工程师审查同意后，报建设单位审批。
分项工程质量报验申请单
表号： DJF-A4-03
工程名称： 编号：

致 项目监理部：
根据施工承包合同的规定， 分项工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。
附件：1、 分项工程质量验收记录

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。

填写、使用说明
1、施工承包单位在完成一个分项工程全部检验批工程的施工，并经施工班组、项目部自检验收合格后，向项目监理部报验。并附分项工程质量验收及评定记录等。
2、专业监理工程师审查要点：
a) 分项工程所含的检验批是否均合格；
b) 分项工程所含的检验批的质量验收记录是否完整、填写规范；
c) 该分项工程的施工质量是否符合规范和工程设计文件的要求。

分部（子分部）工程质量报验申请单
表号： DJF-A4-04
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
根据施工承包合同的规定， 分部（子分部）工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。
附件： 分部（子分部）工程质量验收记录

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。

填写、使用说明
1、施工承包单位在完成一个分部工程全部施工，并经施工班组、项目部自检合格后，向项目监理部报验，并附分部工程质量验收及评定记录等。
2、分部工程质量验收由总监理工程师主持，专业监理工程师、施工承包单位的项目负责人和技术、质量负责人参加验收。对于地基与基础、主体结构等分部工程，勘察、设计承包单位工程项目负责人和施工承包单位技术、质量部门负责人应参加验收。
3、专业监理工程师审查要点：
a) 分部（子分部）工程所含分项工程的质量是否均合格；
b) 质量控制资料是否完整；
c) 施工记录的填写是否正确，是否规范；
d) 地基基础、主体结构和设备安装等分部工程有关安全及功能的检验和抽样检测结果是否符合有关规定。
e) 观感质量验收是否符合要求；
f) 该分部工程的施工质量是否符合有关规范和工程设计文件的要求。
4、总监理工程师填写验收意见。
单位（子单位）工程质量报审表
表号： DJF-A4-05
工程名称： 编号：

致 项目监理部：
根据施工承包合同的规定， 单位（子单位）工程现已施工完毕，经我公司三级自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。
附件：1、 单位（子单位）工程质量竣工验收记录
2、 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
3、 单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
4、 单位（子单位）工程观感质量检查记录
5、 单位工程质量等级评定记录

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：