重复经颅磁刺激治疗抑郁症发...眼动睡眠期行为紊乱症状一例_胡芳珍.pdf

国际精神病学杂志 JOURNAL OF INTERNATIONAL PSYCHIATRY 2023 年第50卷第3期-572-病例报告 Case report重复经颅磁刺激治疗抑郁症发生快速眼动睡眠期行为紊乱症状一例 胡芳珍、陈灵灵【摘要】本病例主要报告一例药物加重复经颅磁刺激治疗抑郁症患者，期间出现快速眼动睡眠期行为紊乱症状，停用重复经颅磁刺激治疗，临床观察 10 个月，未再次出现此症状。故笔者怀疑重复经颅磁刺激治疗导致快速眼动睡眠期行为紊乱症状发生，有待大家临床诊疗过程中进一步观察。【关键词】抑郁症；重复经颅磁刺激；快速眼动睡眠期行为紊乱【中图分类号】R749.05【文献标识码】A【文章编号】1673-2952（2023）03-0572-02作者工作单位 浙江省永康市第三人民医院（永康，321300）。第一作者简介 胡芳珍（1974.04-），女，浙江永康人，本科，主任医师，研究方向：精神卫生及临床心理。通讯作者 胡芳珍（Email：）。一临床资料1病史资料患者徐某，23 岁，在校大学生。因“不开心、眠差半年，加重 1 月”于 2021.03.22 来我院就诊。患者半年前因受刺激后渐起不开心，不愿与同学交往，上课注意力不集中，经常发呆，学习成绩明显下降，感心烦，整日想睡觉。大三下学期不参加实习，整天在家睡觉，或玩手机、写小说，生活没规律，体重明显下降。家人说他几句就发脾气、摔东西。1 月前患者出现不开心时听到有人在说他坏话，感烦躁，用刀片划伤自己的手臂，被家人发现后送来就诊。发病来，否认有发热、咳嗽、腹痛，否认有一段时间兴奋、特开心等症状。胃纳差，体重下降十来斤，睡眠没规律，晚上不睡觉，白天睡，有消极想法及自伤行为，大小便无殊。既往体健，否认有脑外伤、癫痫等病史，否认有食物、药物过敏史。个人史：儿时发育良好，平素性格外向，人际关系好。家族史阴性。2入院查体及辅助检查体温 36.6，脉搏 76 次/分，呼吸 18 次/分，血压 100/60mmhg，左手臂可见十多道新鲜刀划痕，心肺（-），腹软，肝脾肋下未及，神经系统阴性。精神检查：神志清，接触被动，思维迟钝，反应慢，精力减退，兴趣下降，情绪低落，不开心时听到小学老师在指责他，心情好时听不到，对前途悲观，诉听到那声音感到烦躁才用刀划手臂，感划后舒服些，求治尚切。实验室检查：血常规、肝肾功能正常，甲状腺功能正常。心理测定：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）64分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）50分，SCL-90 症状量表评定：总分均分 3.76，抑郁均分 4.08、焦虑均分 3.7、精神病性均分 3.8，人际关系敏感均分3.64。3诊断及鉴别诊断.器质性及精神活性物质所致精神障碍：既往体健，否认有脑外伤、癫痫等病史，否认滥用精神活性物质病史，无戒断症状，查体阴性，故可排除。.精神分裂症：患者虽有耳边语，猜疑，但在情绪低时才出现，故暂不予考虑。根据 ICD-10诊断标准，初步诊断：伴有精神病性症状的重度抑郁发作。4治疗过程患者及家属拒绝住院治疗，门诊病历签署好风险告知书，第 14 天艾司西酞普兰片 5mg/d，阿立哌唑片 2.5mg/d，4 天后改艾司西酞普兰片 10mg/d，阿立哌唑片 5mg/d 口服。rTMS 治疗耳边语：部位大脑左侧颞顶叶，刺激频率 1Hz，脉冲总数 750次，刺激强度 90MT，时间 20 分钟，共 10 天；rTMS 治疗抑郁：部位左额叶背外侧，刺激频率 10Hz，脉冲总数 1200 次，刺激强度 90MT，时间 10 分钟，共 10天。2021.04.03 患者回院复诊，耳边语消失，仍有时不开心，偶有心烦，调整艾司西酞普兰片 20mg/d，阿立哌唑片不变，rTMS 调整治疗焦虑：部位大脑右额叶背外侧，刺激频率 1Hz，脉冲总数 1200 次，刺激强度 100MT，时间 20 分钟。继续 rTMS 同步治疗抑郁。2021.04.27 回院复诊，情绪明显改善，否认心烦，心理测定：HAMD-24 示 32 分，HAMA 示 12分。药物维持不变，rTMS 继续治疗抑郁，脉冲总数病例报告Case reportDOI:10.13479/ki.jip.2023.03.031国际精神病学杂志 JOURNAL OF INTERNATIONAL PSYCHIATRY 2023 年第50卷第3期-573-病例报告 Case report调整 2000 次，时间 20 分钟。患者 2021.04.28 10：40午睡，13：00 时突然起床将床单打结从家里的三楼跳下，直到落地后，方清醒。对跳下的过程不能回忆，只记得做了个梦，梦见被人追赶，自己拼命地逃，醒来发现躺在地上，门诊查体仅见部分皮肤擦伤，否认有头痛、恶心等不适，门诊脑电图、头颅CT 检查未见异常，否认有梦游史。予停 rTMS 治疗，嘱家属做好监护，严密观察病情变化，药物治疗暂不变。门诊随诊10 个月，目前情绪平稳，HAMD-24示6分，HAMA 示4分，未再发生上述情况。二讨论1rTMS 作为一种新兴的非侵入性物理治疗技术，具有改善抑郁症状，恢复患者认知功能及睡眠质量，能够有效弥补药物治疗的不足1，且无创、安全性高、不良反应少等特点，2008 年被美国 FDA批准用于抑郁症临床治疗 2。同时它还可以改善抑郁症患者的负性认知，降低抑郁症患者自杀风险，改善药物治疗后抑郁症残留症状3，故受到轻中度及部分重度抑郁症患者的青睐。本例患者采用的是药物治疗辅以 rTMS 治疗，目的是提高治疗抑郁症的效果。但患者在治疗期间出现快速眼动睡眠期行为紊乱（RBD）症状，值得我们思考。2RBD 是以睡眠 REM 期肌肉失弛缓并出现与梦境相关的复杂运动为特征的发作性疾病4。临床表现：在睡眠REM 期出现持续或间歇性肌张力增高、多梦及梦境演绎行为，如喊叫、讲话、挥拳、逃跑、坠床等，常与梦境内容相关，导致自伤或伤及他人意外发生。患者可清晰回忆梦境内容，但不能回忆睡眠中出现的异常行为。一般入睡 90 分钟后开始出现，数周或一日数次不等。通常发生在 50 岁以上的人群5。3本例患者为青年男性，既往体健，否认有脑外伤、癫痫等病史，平时无异常睡眠行为。本次艾司西酞普兰片 20mg/d+阿立哌唑片 5mg/d+rTMS 治疗，在第38天出现RBD 症状，考虑多次rTMS 刺激，患者大脑能量蓄积导致大脑 REM-off 及 REM-on 失衡，引起 REM 睡眠期肌张力失弛缓，导致患者 RED症状出现。停 rTMS 治疗，维持原剂量药物治疗，临床观察 10个月，未有RED 症状发作，故暂不考虑药物引起。三小结本例报告患者在抗抑郁药+rTMS 治疗期间，出现 RED 症状发作，停用 rTMS 治疗，维持原剂量抗抑郁药治疗，临床观察 10 个月未有 RED 症状发作，故高度怀疑 rTMS 治疗导致 RED 症状发生，有待临床进一步去观察。考文献1 韩海，张宏景，李青，等rTMS 辅助治疗对抑郁症患者神经递质及认知功能的影响 J 国际精神病学杂志，2018，45（1）：68-712 O Reardon JP，Solvason HB，Janicak PG，et alEf-ficacy and safety of transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depression：a multisite random-ized controlled trial J Biol Psychiatry，2007，62（11）：1208-12163 张国富，诸春明，王军 重复经颅磁刺激治疗抑郁症负性认知及情绪的疗效观察 J 中国神经精神疾病杂志，2018，44（7）：397-4014 赵忠新睡眠医学 M 北京：人民卫生出版社，2016：281-2835 陆林 沈渔邨精神病学 M 6版 北京：人民卫生出版社，2018（收稿日期：2022年 5月 7日）