重症患者EEN不耐受防治方案的构建及应用.pdf

2284Nursing Practice and Research,Aug.2023,Vol.20,No.15护理实践与研究 2023年8月第20卷第15期 专科实践【摘要】目的构建重症患者 EEN 不耐受防治方案，开发手机应用程序，通过临床实践观察防治方案的应用效果。方法按时间先后将 2020 年度和 2021 年度重症医学科收治的患者分为对照组和观察组，各102 例。通过查阅文献，专家小组讨论构建重症患者早期肠内营养防治方案，采用 Delphi 法，邀请重症医学及相关医学专业的专家，通过邮件的方式发放专家函询问卷，结合专家意见形成重症患者 EEN 不耐受防治方案，并开发成手机智能程序应用于观察组患者。比较两组患者相关检验指标、喂养不耐受的发生率、患者住院时间和护士工作满意度。结果根据专家意见并结合临床形成最终方案，将该方案通过手机 APP 应用于临床患者（观察组），结果显示，观察组患者白细胞数量（WBC）、淋巴细胞数量、C 反应蛋白、降钙素原、血红蛋白浓度、前白蛋白浓度以及白蛋白浓度等指标明显改善，喂养不耐受（FI）发生率降低，患者住院时间缩短，并提高护士工作满意度，与对照组相比差异均有统计学意义（P0.05）。结论基于 Delphi 法构建的重症患者早期肠内营养防治方案是安全可行的，可改善患者临床指标，降低FI 发生率，缩短患者住院时间，提高护士工作满意度，减轻临床工作者负担。【关键词】早期肠内营养；喂养不耐受；Delphi 法；智能应用程序；住院时间中图分类号R473.5 文献标识码ADOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2023.15.014重症患者 EEN 不耐受防治方案的构建及应用基金项目：重庆市技术创新与应用发展专项面上项目（编号:cstc2019jscx-msxmx0286）作者单位：400042重庆市，陆军军医大学大坪医院护理部第一作者：梁泽平，女，本科，主任护师通信作者：商璀，本科，副主任护师梁泽平商璀张晶王耀丽敬慧丹Construction and application of EEN intolerance prevention and treatment programme for critically ill patients LIANG Zeping,SHANG Cui,ZHANG Jing,WANG Yaoli,JING Huidan(Daping Hospital of Army Military Medical University,Chongqing,400042,China)【Abstract】Objective To construct a prevention and treatment programme for EEN intolerance in critically ill patients,develop a mobile phone APP and observe the application effect of the prevention and treatment programme through clinical practice.Methods The patients admitted to the Department of Critical Care Medicine in 2020 and 2021 were divided into a control group and an observation group,each group with 102 cases,according to the time sequence.Through reviewing the literature,the expert group discussion constructs the prevention and control programme of early enteral nutrition for critically ill patients,adopts the Delphi method,invites experts in critical care medicine and related medical specialties,distributes the expert correspondence questionnaire by mail,forms the prevention and control programme of EEN intolerance in critically ill patients by combining the opinions of experts and develops it into a mobile phone intelligent program applied to the patients in the observation group.Compare the two groups of patients with relevant test indexes,the incidence of feeding intolerance,the length of hospitalisation of patients and the work satisfaction of nurses.Results The fi nal plan was formed according to the experts opinions and combined with the clinic,and the plan was applied to the clinical patients(observation group)through the mobile phone APP,and the results showed that the indexes of white blood cell counts(WBC),lymphocyte counts,C-reactive protein,procalcitonin,hemoglobin concentration,prealbumin concentration and albumin concentration of the patients of the observation group were signifi cantly improved,the incidence of feeding intolerance(FI)was reduced,the patients hospital stay was shortened,and the nurses job satisfaction was improved.time was shortened,and the nurses job satisfaction was improved,and the diff erences were statistically signifi cant compared with the control group(P15 年，主要负责审核 EEN 不耐受防治技术方案,指导方案的实施并评价实施效果。研究小组由10名ICU专科护士、2 名 ICU 医生以及 2 名营养治疗师组成,设组长 1名和副组长 2 名。组长由 ICU 护士长担任,负责制订研究计划、促进组员间的合作与交流。副组长由1 名营养治疗师和 1 名工作 10 年的 ICU 专科护士担任,负责对组员进行培训与考核,并对方案实施过程进行督查。研究小组其他成员主要负责制订方案,对责任护士进行培训与考核,辅助责任护士开展早期活动,把控方案实施过程中的质量,收集并录入相关数据。1.2.2方案内容及筛选在重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表的基础上结合文献1,7-14 和研究小组讨论制订初步重症患者 EEN 不耐受防治技术方案。该方案涉及到重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估、建立高风险预警系统、对肠内营养喂养不耐受早期预防以及发生不耐受的早期处理。根据初步拟定的重症患者 EEN 不耐受防治技术方案，最终形成包括 9 个一级指标、24 个二级指标和 47 个三级指标在内的初始评价指标。1.2.3德尔菲专家函询（1）选择函询专家：根据课题需要及专家人数对函询结果的影响，本次研究最终选取了 16 名函询专家。专家入选标准:学历不低于本科；职称不低于中级（主管护师）；从重症医学及相关工作 10 年及以上。（2）实施函询：专家函询表的收发方式采用电子邮件形式,要求在 1 周内回复。函询表回收后由研究小组成员进行核查，如发现填写不规范第一时间与专家取得联系并进行修改。（3）确定指标筛选标准：通过计算各指标重要性均分和变异系数（CV）对指标进行筛选，根据相关文献，剔除重要性均分 0.25 的指标15。1.2.4手机程序的开发及应用将通过专家评议后的重症患者 EEN 不耐受防治技术方案开发成手机应用程序，在取得患者知情同意书后，对 2021 年 112 月重症医学科准备实施EN 的 102 名患者按照手机应用程序的提示进行评prevention and treatment programme for critically ill patients constructed based on the Delphi method is safe and feasible,and can improve the clinical indicators of patients,reduce the incidence of FI,shorten the length of hospital stay of patients,improve the job satisfaction of nurses,and reduce the burden of clinical workers.【Key words】Early enteral nutrition;Feeding intolerance;Delphi method;Intelligent application;Hospitalisation time2286Nursing Practice and Research,Aug.2023,Vol.20,No.15护理实践与研究 2023年8月第20卷第15期估、实施预防措施或治疗措施，负责实施该方案的临床护士都统一通过了技术方案和应用程序运用的培训并考核合格。统计相关检验指标、住院时间、FI发生情况和临床护士工作满意度并与对照组比较。1.3重症患者 EEN 不耐受防治方案及应用对照组采取常规护理，观察组实施重症患者EEN 不耐受防治方案，具体内容见表 1。表 1重症患者肠内营养不耐受防治技术方案及分级护理耐受性症状症状分级（选择以下任何一个症状应用程序提示处理措施）应用程序弹出处理措施腹胀腹痛级：轻度腹胀无腹痛；腹内压 1215 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；12 d 排便 1 次、肠鸣音每分钟 3 次1.遵医嘱保持输注速度，每 6 h 复查2.进行患者镇痛镇静评估，避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度级:明显腹胀腹痛自行缓解腹内压 1620 mmHg便秘 34 d 无大便，服用药物或灌肠能解便1.遵医嘱减少输注速度的 50%2.腹部平片排除肠梗阻，6 h 复查3.遵嘱使用促胃肠动力药物改善胃肠道症状4.未行腹部手术和无肠梗阻者可行腹部按摩级:严重腹胀腹痛不能自行缓解腹内压 20 mmHg 便秘 5 d 无自主排便，肠鸣音每分钟 3 次1.遵医嘱暂停 EN，腹部平片，评估肠梗阻2.实验室检查，确定合适的每日热卡摄入量3.增加辅助治疗，如：新斯的明（0.51 mg，2 次/日）肌注或足三里穴位注射，针灸理疗4.使用大黄水灌肠，随时评估患者胃肠功能5.功能恢复后，持续滴注营养液，从等渗型营养液、30 ml/h 开始,以 10 ml/h 的速度递增，逐渐增加量与浓度6.未行腹部手术和无肠梗阻者可行腹部按摩腹泻级：每天大便次数 4 次，量 1 000 ml，水样便 减少输注速度的 50%，通过喂养管给予止泻药物IV 级：腹泻伴血流动力学改变遵医嘱暂停 EN，药物治疗，更换 EN 制剂，6 h 复查误吸微误吸：不伴有咳嗽症状，误吸量 250 ml 遵医嘱暂停 EN，使用胃肠促动力药物，幽门后喂养，6 h 复查IV 级：严重呕吐呕吐，需胃肠减压或 GRV 500 ml遵医嘱暂停肠内营养 EN，持续胃内减压，使用胃肠促动力药物，幽门后喂养，6 h 复查胃残留量I 级：GRV 500 ml/6 h遵医嘱暂停 EN，使用促动力药物和缓泻剂，幽门后喂养，6 h 复查1.4观察指标（1）相关实验室指标：包括白细胞数量（WBC）、淋巴细胞数量（LY）、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、血红蛋白浓度（Hb）、前白蛋白浓度（pro-Alb）以及白蛋白浓度（Alb）等。（2）喂养不耐受（FI）发生率。（3）护士工作满意度：采用由陶红等编制的护士工作满意度量表16，该量表包括工作负荷、管理、工作被认可、与同事关系、工资及福利、个人成长发展、家庭工作平衡、工作本身 8 个维度，一共 38 个问题，每个问题采用 Likert 5 级计分法，总分越高，工作满意度越高。2287Nursing Practice and Research,Aug.2023,Vol.20,No.15护理实践与研究 2023年8月第20卷第15期表 4施行肠内营养前后两组患者相关检验指标的比较观察时点组别观察例数WBC(109/L)LY(109/L)CRP(mg/L)PCT(g/L)肠内营养前观察组10211.5(8.6,14.7)0.7（0.5,1.1）28.9(5.8,138.4)0.2(0.1,2.0)对照组10211.8(8.8,14.4)0.7（0.5,1.1）25.8(4.3,177.9)0.4(0.1,2.1)z*值-0.03-0.02-0.16-0.96P 值0.9760.9830.8740.337出科前观察组1029.6(7.5,13.5)0.8(0.5,1.2)48.1(16.7,108)0.3(0.1,1.5)对照组10210.6(8.3,15.1)1.0(0.5,3.9)47.5(11,96.8)0.6(0.1,1.5)z*值-2.12-2.15-1.86-2.45P 值0.0380.0320.0460.016观察时点组别观察例数Hb(g/L)pro-Alb(mg/L)Alb(g/L)肠内营养前观察组10287(73,106)137.5(101,183)32.4(29.2,37.3)对照组10287(72,106)128.95(51,195.5)33.8(29.6,39.5)z*值-0.16-1.64-1.21P 值0.8750.1010.225出科前观察组102111(84,131)143(101,214)33.3(30.3,37.0)对照组10299(81,117)153(68,206)32.3(29.6,37.4)z*值-2.67-2.22-2.10P 值0.0080.0250.042*中位数比较的秩和检验z值。1.5数据分析方法采用 SPSS 24.0 进行统计分析，对所有计量资料采用 Kolmogorov-Smirnov test（K-S 检验）进行正态性检验，符合正态资料采用“均属 标准差”进行描述，组间均数差异采用 t 检验；不符合正态资料采用“中位数（四分位数间距）”表示，组间中位数比较采用非参数 Mann-Whitney U 检验。计数资料组间率比较采用2检验。以 P0.05），表明两组患者基线水平一致。经过肠内营养护理干预后，观察组患者在出科前的白细胞数量（WBC）、淋巴细胞数量（LY）、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、血红蛋白浓度（Hb）、前白蛋白浓度（pro-Alb）以及白蛋白浓度（Alb）等指标较对照组均有所改善，组间比较差异具有统计学意义（P 0.05），见表 4。（2）两组患者 FI 发生率及住院时间比较：肠内营养干预后，观察组患者 FI 发生率及平均住院天数均小于对照组，差异均具有统计学意义（P0.05），见表 5。2288Nursing Practice and Research,Aug.2023,Vol.20,No.15护理实践与研究 2023年8月第20卷第15期2.2两组护士工作满意度评分比较实施营养干预后护士工作满意度评分结果显示，观察组的护士对工作满意度评分明显高于对照组，差异均具有统计学意义（P 0.05），见表 6。及血清前白蛋白浓度等营养相关指标较对照组均有所改善，同时炎症相关指标，如白细胞数量、淋巴细胞数量、C 反应蛋白以及降钙素原均有改善。表明基于手机 APP 的重症患者 EEN 不耐受防治方案在临床的应用，患者能尽快实施肠内营养，可有效改善患者的营养状况以及炎症水平。其中 EEN 是改善患者相关指标的关键，与邵洁等19、梁微波等20的研究结果一致，ICU 中的重症患者，由于机体消耗量增加，组织缺血缺氧，尤其是休克患者产生的炎症介质等对患者的胃肠道组织细胞的损伤更大，这时我们就需要通过 EEN 恢复患者胃肠黏膜屏障，预防炎性反应综合征，纠正休克，预防MODS的发生。3.2.2能有效降低患者喂养不耐受，缩短住院时间肠内营养不耐受是延长患者住院时间的重要因素21,40%60%的重症患者因被迫停止营养输注而达不到目标喂养量，进而增加了脓毒血症和多器官功能衰竭风险，延长患者治疗过程。在多项研究22-23中都表明使用方案预防肠内营养不耐受能减少喂养中断次数，有效改善重症患者的临床结局。本次研究中观察组患者经过早期的肠内营养不耐受评估以及干预，FI 发生率较对照组降低，观察组平均住院时间 7.20.9 d，较对照组 12.40.8 d 相比有明显的缩短，说明本次研究中运用的智能化方案对重症患者肠内营养进程是有益的。3.2.3能提高护士肠内营养工作效率，提升满意度同时我们也记录了该方案对护士日常工作的影响，患者出院时，记录护士对这段时间的工作满意度，结果显示观察组的护士对工作满意度评分显著高于对照组。以上结果说明将临床护理工作中的复杂的方案和智能化设备结合起来，不仅可以提高护士的工作效率、工作积极性，同时也能使患者获得更及时、更有效的护理。研究表示24，智能化评估、预警已经是护理临床工作中非常便利有效的工具，提高护理效率，减少不良事件发生，护士满意度也相应提高。胡芬等25在应用 APP 指导颅脑疾病鼻饲患者营养的过程中也发现了 APP 能提升护士学习自主性，规范护理流程，提高护理质量。本研究中的 APP 是通过对患者信息的录入，智能识别患者的营养评分和不耐受评分，并会根据评分进行分级，弹出患者的不耐受预防和治疗措施，护士均可以按照措施逐步执行，在高效率完成重症患者营养管理的同时，也达到了自主学习的目的，在使用 APP 的过程中，就能将规范流程牢记于心。可见，不管是从护士培训的角度，还是临床工作的角度，开发智能化 APP 减轻护士工作量，提升工作效率都是非常表 6两组护士营养工作满意度的比较组别例数满意度评分对照组10295.03.6观察组102130.42.2t=-84.741，P=0.000。3讨论3.1构建基于手机 APP 的重症患者 EEN 不耐受防治方案的必要性重症患者 EEN 对于患者的预后至关重要，然而由于重症患者的个体异质性较大，不同病种以及不同病程的患者的肠道功能都不相同，对肠内营养的耐受性差异较大，因此对于重症患者开展安全、有效的 EEN 治疗仍存在一定的挑战。研究表明，由护士主导的肠内营养喂养策略可有效降低肠内营养不耐受的发生率，改善营养相关指标17。但是，由于临床护士的工作量很大，在日常工作中很难高质量的完成此类繁杂的防治方案，因此需要制定专科化、规范化以及智能化的工具以减少护士在实施防治方案时花费的时间，提高护士的工作效率及工作质量18。随着信息技术的发展，越来越多的智能化应用，如手机 APP 逐渐应用于护理行业，此类应用具有操作简单、智能化程度高、减少人为误差等特点，为重症患者 EEN 不耐受防治方案在临床上简单、高效地应用提供了新的思路。目前国内外缺少手机 App 应用于重症患者 EEN 不耐受防治的研究。因此本研究将基于循证方法构建的重症患者 EEN 不耐受防治方案与手机 APP 结合，探究其对 EEN 不耐受的预防效果是十分必要的。3.2基于手机 APP 的重症患者 EEN 不耐受防治方案的效果3.2.1能有效改善患者的营养状况以及炎症水平在患者实施 EEN 前后，我们分别记录了患者的相关实验室指标，包括白细胞数量（WBC）、淋巴细胞数量（LY）、中性粒细胞数量占比（NEU%）、中性粒细胞数量（NEU）、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、血红蛋白浓度（Hb）、前白蛋白浓度（pro-Alb）以及白蛋白浓度（Alb）。结果显示，干预后观察组的血红蛋白浓度、血清白蛋白浓度以2289Nursing Practice and Research,Aug.2023,Vol.20,No.15护理实践与研究 2023年8月第20卷第15期有必要的，护士满意的同时才能为患者带来更大的益处。4小结本研究将构建的重症患者 EEN 不耐受防治方案与智能化设备结合是安全可行的，有助于提高临床护士的工作效率及积极性，改善患者的相关指标，减少 FI 的发生率以及患者的住院时间，值得临床的推广。但本研究为单中心进行，未进行多中心、大样本研究,后期将进行多中心、大样本量的研究，深入探讨该方案对重症患者 EEN 不耐受的防治效果。5参考文献1 孙仁华,江荣林,黄曼,等.重症患者早期肠内营养临床实践专家共识 J.中华危重病急救医学,2018,30(8):715-721.2 MCCLAVE SA,GUALDONI J,NAGENGAST A,et al.Gastrointestinal Dysfunction and Feeding Intolerance in Critical Illness:Do We Need an Objective Scoring System?J.Curr Gastroenterol Rep,2020,22(1):1.3 BOURGAULT AM,XIE R,TALBERT S,et al.Association of enteral feeding with microaspiration in critically ill adultsJ.Appl Nurs Res,2022,67:151611.4 HEYLAND DK,ORTIZ A,STOPPE C,et al.Incidence,Risk Factors,and Clinical Consequence of Enteral Feeding Intolerance in the Mechanically Ventilated Critically Ill:An Analysis of a Multicenter,Multiyear DatabaseJ.Crit Care Med,2021,49(1):49-59.5 PARFENOV AL,RAZZHIVIN VP,PETROVA MV.Chronic Critical Illness:Current Aspects of the Problem(Review)J.Sovrem 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