糖尿病合并高毒力肺炎克雷伯...休克和血源性肺脓肿1例报告_莫基斌.pdf

感染、炎症、修复 2022 年 12 月第 23 卷 第 4 期.229.糖尿病合并高毒力肺炎克雷伯菌感染致脓毒性休克 和血源性肺脓肿 1 例报告莫基斌1 李水珠2（1.福建医科大学省立临床医学院，福建省立医院重症医学四科，福建 福州 350001；2.福建医科大学附属第一医院心血管内科，福建 福州 350004）【摘要】目的：报告 1 例高毒力肺炎克雷伯菌（hvKP）致脓毒性休克及血源播散性肺脓肿的临床特征和诊疗过程，为临床诊疗提供依据。方法：回顾性分析 1 例原发感染部位不明，病程迁延反复的糖尿病合并肺炎克雷伯菌感染致脓毒性休克及血源性肺脓肿患者的临床资料，分析其临床诊断、诊疗过程及转归。结果：经积极的痰液引流、强效抗感染、控制血糖、高营养支持、康复治疗等综合治疗，患者转归良好。结论：hvKP 侵袭性强，积极寻找感染灶并加强引流联合强效的抗感染、高营养支持、严格血糖控制、早期康复治疗等综合措施有助于改善患者预后。关键词：肺炎克雷伯菌，高毒力 休克，脓毒性 肺脓肿 糖尿病中图分类号：R378；R587.1；R631+.4 文献标识码：B肺炎克雷伯菌（KP）是医院感染常见的致病菌，免疫功能低下或长期卧床的患者易感染。KP 分为经典 KP（classic Klebsiella pneumoniae,cKP）和高毒力 KP（hypervirulent Klebsiella pneumoniae,hvKP）。hvKP 以社区感染为主，常发生于糖尿病及免疫力较差的患者，健康人群亦可发病，侵袭性起病，首发表现多为肝脓肿，并可出现迁徙性感染，包括眼内炎、肺脓肿、脑膜炎、脾脓肿、坏死性筋膜炎等1。报告 1 例无肝脓肿而出现肺炎克雷伯菌脓毒性休克及血源性肺脓肿患者的诊治经过。1 病历简介患者男，45 岁，患 2 型糖尿病 5 年，入院前 1 周无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰量少、呈黄白色、黏稠不易咳出，伴气促、全身乏力，口干、多饮、多尿，未予以重视及诊治，症状无缓解并呈进行性加重，因发热 1 d，于 2022 年 2 月21 日到福建省立医院急诊科就诊。入院时体温 40.3，血压 60/38 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；血气分析（吸入氧浓度 30%）：pH 7.307，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）31.5 mmHg，动脉血氧分压（PaO2）36.7 mmHg，碱剩余（BE）-9.5 mmol/L，K+2.5 mmol/L，Na+128 mmol/L；降钙素原 18 ng/mL；血常规：白细胞（WBC）11.7109/L，中性粒细胞（NE）0.800，血小板（PLT）70109/L；血白蛋白（Alb）19 g/L，血肌酐（SCr）170 mol/L；末梢血糖 53.1 mmol/L；尿常规：尿糖（+），酮体（+）。CT 检查结果：双肺多发片状、斑片状密度增浓影，考虑感染性病变；胰体多发钙化，胰尾部有病灶，胰周有渗出性病变，疑为慢性胰腺炎急性发作并假性胰腺囊肿形成；左肾积气，考虑感染性病变所致。初步诊断：脓毒性休克，重症肺炎，I 型呼吸衰竭，糖尿病酮症酸中毒。急诊行气管插管、机械通气，给予去甲肾上腺素升压、泰能（1 g，每 8 h 1 次）联合万古霉素（1 g，每 12 h 1 次）抗感染、补液等治疗后于第 2 日收住院。患者曾于 10 年前行胆囊切除术，平时不规则使用胰岛素控制血糖且未规律监测血糖，近半年来未使用胰岛素也未监测血糖。住院后查体：体温 36.5，心率120 次/min；呼吸频率 26 次/min；血压 125/65 mmHg（去甲肾上腺素 1.2 gkg-1min-1），脉搏氧饱和度（SpO2）0.96（吸入氧浓度 40%）；患者处于镇静及气管插管状态，双下肺可闻及少许湿性啰音。血常规：WBC 13.2109/L，NE 0.500，PLT 10109/L；降钙素原 100.00 ng/mL；凝血酶原时间 14.7 s，活化部分凝血活酶时间 57.5 s，纤维蛋白原 4.63 g/L，抗凝血酶 32.6%，纤维蛋白降解产物 9.0 g/mL，D-二聚体 3.15 mg/L；Alb 15 g/L，血糖 16.52 mmol/L；肌钙蛋白 I（cTnI）0.23 ng/mL，N 末端脑钠肽前体（NT-proBNP）34 272.00 pg/mL。糖化血红蛋白 12%。血气分析（吸入氧浓度 45%）：pH 7.383，PaCO2 27.8 mmHg，PaO2 75.7 mmHg，BE-8.5 mmol/L，乳酸 2.0 mmol/L。诊断：脓毒性休克，多器官功能障碍综合征（呼吸衰竭、循环衰竭、弥散性血管内凝血）。入院后立即行气管镜检查，吸出大量砖红色稀薄分泌物，外周血及肺泡灌洗液行下一代测序技术（NGS）检查；静脉给予泰能（1 g，每 6 h 1 次）联合万古霉素（1 g，每 12 h 1 次）经验性抗感染治疗，瑞芬太尼联合咪达唑仑深度镇静镇痛，顺阿曲库铵使肌肉松弛，小潮气量保护性肺通气（容量控制模式：潮气量 360 mL，呼吸频率 20 次/min，呼气末正压 10 cmH2O，吸入氧浓度 50%）,静脉给予去甲肾上腺素1.2 1.6 gkg-1min-1升压，输注新鲜冰冻血浆补充凝血DOI:10.3969/j.issn.1672-8521.2022.04.011病例报告Infect Inflamm Rep,Vol.23,No.4,Dec.2022.230.因子，输注血小板，静脉使用普通胰岛素控制血糖等，以及其他对症治疗。2 月 23 日外周血 NGS 检查提示为肺炎克雷伯菌(序列数 9 324 条）；肺泡灌洗液 NGS 检查提示亦为肺炎克雷伯菌（序列数 11 830 条），肺炎克雷伯菌的药物敏感（药敏）表型预测：对哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南可能敏感。支气管镜留取痰标本，痰培养提示为肺炎克雷伯菌，药敏实验显示对青霉素耐药。停用万古霉素，调整抗感染治疗方案为静脉使用泰能（2 g，每 8 h 1 次）联合阿米卡星（600 mg，每日 1 次）,并留置空肠管行肠内营养支持（糖盐水-百普力-能全力-康全甘），热量6 276 8 368 kJ/d。2 月 28 日复查肺部 CT 提示双肺多发 散在病变，较前有进展，部分实变，部分伴空洞形成。经上述 治疗后患者气道分泌物无减少趋势，呼吸驱动较强，为加强 气道管理，于 3 月 4 日行气管切开，气管镜吸痰 2 3 次/d；血糖较难控制，予大剂量甘精胰岛素（50 U/d）皮下注射联合静脉使用普通胰岛素（30 50 U/d）控制血糖，3 月8 日复查胸部 CT 提示右侧气液胸，行右侧胸腔闭式引流术后引流出黄色脓性分泌物。加强体位引流及气管镜吸痰后痰量逐渐减少，体温逐渐正常，血糖逐渐稳定，逐步过渡至经鼻高流量湿化氧疗脱机，并请康复科加强肢体功能恢复及锻炼。动态监测白细胞及降钙素原均呈下降趋势，3 月16 日复查肺部 CT（图 1）仍提示双肺散在病变，因临床症状改善，于 3 月 22 日抗生素降阶梯为左氧氟沙星进行抗感染治疗，患者呼吸、循环稳定后，于 3 月 30 日转呼吸内科进一步治疗，2 d 后更换金属气管切开套管，4 d 后拔除气管切开套管，1 周后病情稳定出院。2 讨 论KP 是革兰氏阴性（G-）杆菌，多寄生于人体呼吸道、肠道和胆道内，当人体免疫力下降时，易引起感染2。KP是社区或医院获得性感染的常见病原菌，是我国 G-菌中第2 位致病菌3，患者多为老年人或合并糖尿病、肝病等慢性疾病者，无基础疾病者较少见4，当存在胆道系统疾病或机体免疫力降低时会经血液循环或胆道系统进入肝脏，导致肝脓肿。与 cKP 比较，hvKP 在感染人群、病菌播散、细菌表型特征方面均有明确的特点5：年轻及健康人群可感染；感染具有迁徙及侵袭特征，可播散导致脑膜炎、骨髓炎、眼内炎等；hvKP在琼脂板生长的菌落表现出高黏液特性，这与其 K1 和 K2 荚膜血清型相关。本例患者为中年男性，且有糖尿病基础，感染病程具有迁徙及侵袭特征,但因条件有限无法完善基因检测，无法明确细菌表型。hvKP 目前暂无统一的定义。20 世纪 80 年代台湾曾报道了一种超强毒力的 KP6，其导致原发侵袭性肝脓肿伴转移性眼内炎。之后 KP 感染所致脓肿越来越受到重视，相关报道逐渐增多，并以东亚地区为主，其他地区相对少见7。KP 导致化脓性肝脓肿，同时合并脓毒症或转移性感染，如眼内炎、肺脓肿、坏死性筋膜炎、脑膜炎等,称为侵袭性肝脓肿综合征8。hvKP 感染可发生于健康人群，而在糖尿病患者更易出现侵袭性肝脓肿综合征，糖尿病是 KP 肝脓肿发生肝外感染的独立危险因素9。高血糖促进定植在肠道的KP 生长，且糖尿病患者免疫力相对低下，易诱发内源性肝脓肿，并发展为肝外感染。糖尿病患者血管内膜异常可能使KP 易突破血眼、血脑屏障等，随血流造成多处感染10-12。但KP感染导致全身多发性脓肿合并脓毒性休克目前较少见。本例患者以脓毒性休克、肺部感染、可疑泌尿系感染为主要表现，早期脓肿灶征象不典型，易误诊，且治疗难度大、病情反复。我们分析：第一，从感染源分析，患者无明显肝脓肿、四肢脓肿、脑脓肿等肺外脓肿征象，早期肺脓肿表现亦不典型，影像学仅提示左肾积气，但尿常规未见尿白细胞或细菌等泌尿系感染表现，泌尿系感染证据不足，故原发感染灶不明确。第二，从抗感染方案分析，本例早期在无明确微生物及相关药敏结果的情况下，因患者为社区感染，致病菌首先考虑为革兰氏阳性（G+）菌如金黄色葡萄球菌及 G-菌甚至不典型病原体感染，选用了万古霉素覆盖 G+菌，泰能覆盖 G-菌及不典型病原体，之后根据外周血及肺泡灌洗液 NGS 药敏结果针对性调整抗生素。针对 KP 感染的抗生素治疗方案可选择第二或第三代头孢菌素单用，或联用氨基糖苷类，或喹诺酮类抗生素；而对耐药或产-内酰胺酶菌株者，可选择-内酰胺酶抑制剂的复合物(如头孢哌酮-舒巴坦)或碳青霉烯类13。本例因脓毒性休克，我们选用足量泰能，后因感染迁延反复而改用美罗培南联合阿米卡星，感染控制后根据临床表现降阶梯治疗。第三，从影像学方面分析，此患者肺脓肿进展迅速，表现为双肺多发、脓肿壁薄的迁徙性病灶，后期因感染侵袭导致多发性气胸，因病灶引流困难导致病程迁延。第四，从血糖控制分析，患者有糖尿病病史，发病前血糖控制不佳，为 KP 感染高危因素，在病灶引流困难、病程迁延时血糖难以控制；血糖水平可间接反映感染控制程度。hvKP 感染发生脓肿或脓毒症者，多起病急，部分患者因首发症状不典型导致误诊，且感染进展迅速、病程迁延不愈，病死率高。对 hvKP 感染患者应早期积极治疗，包括对脓肿灶的早期引流、积极抗感染、营养支持、血糖控制等，注：A：2 月 21 日；B：2 月 28 日；C：3 月 8 日；D：3 月 16 日；E：3 月 25 日；F：4 月 4 日图 1 患者治疗不同时间的肺部 CT 影像ADBECF感染、炎症、修复 2022 年 12 月第 23 卷 第 4 期.231.治疗过程中需要包括重症医学科、呼吸内科、胸外科、营养科、康复科等多学科协作。hvKP 侵袭性强，积极发现感染灶并加强引流联合强效的抗感染、高营养支持、严格血糖控制、早期康复治疗等综合措施有助于改善患者预后。参 考 文 献1 刘义思,高燕.高毒力肺炎克雷伯菌肝脓肿临床研究进展J.中国感染与化疗杂志,2020,20(1):95-101.2 陈濒珠.内科学M.北京:人民卫生出版社,1998:63.3 全国细菌耐药监测网.全国细菌耐药监测网2014-2019年细菌耐药性监测报告J.中国感染控制杂志,2021,20(1):15-31.4 查云岚,梁永杰.肺炎克雷伯杆菌所致社区获得性肺炎1例J.实用临床医学,2011,12(7):29-31.5 Cheng DL,Liu YC,Yen MY,et al.Septic metastatic lesions of pyogenic liver abscess:their association with Klebsiella pneumoniae bacteremia in diabetic patientsJ.Arch Intern Med,1991,151(8):1557-1559.6 Liu YC,Cheng DL,Lin CL.Klebsiella pneumoniae liver abscess associated with septic endophthalmitisJ.Arch Intern Med,1986,146(10):1913-1916.7 Snchez-Lpez J,Garca-Caballero A,Navarro-San Francisco C,et al.Hypermucoviscous Klebsiella pneumoniae:a challenge in community acquired infectionJ.IDCases,2019,17:e00547.8 刘芳,朱华栋.肺炎克雷伯杆菌感染所致侵袭性肝脓肿综合征现状分析J.系统医学,2020,5(5):190-192.9 吴华,李东冬,王京,等.肺炎克雷伯菌肝脓肿的临床及微生物特征分析J.中华医学杂志，2015，95(40):3259-3263.10 Jackson TL,Paraskevopoulos T,Georgalas I.Systematic review of 342 cases of endogenous bacterial endophthalmitisJ.Surv Ophthalmol,2014,59(6):627-635.11 Chung CY,Wong ES,Liu CCH,et al.Clinical features and prognostic factors of Klebsiella endophthalmitis-10-year experience in an endemic regionJ.Eye(Lond),2017,31(11):1569-1575.12 Todokoro D,Mochizuki K,Nishida T,et al.Isolates and antibiotic susceptibilities of endogenous bacterial endophthalmitis:a retrospective multicenter study in JapanJ.J Infect Chemother,2018,24(6):458-462.13 王剑锋.浅谈克雷伯杆菌肺炎患者的诊疗J.心理医生,2016,22(4):39-40.（收稿日期：2022-11-30）乳头型瘢痕癌患者多学科合作治疗 1 例韩志新 牛大伟（安阳市人民医院烧伤整形科，河南 安阳 455000）【摘要】目的：报告 1 例瘢痕癌患者的治疗效果。方法：患者瘢痕史 13 年，破溃 3 年。行瘢痕溃疡扩大切除及中厚皮片游离皮片移植术。结果：患者经病理学检查确诊为中分化鳞状细胞癌；病理检查显示切除组织的远端、内侧、近端、外侧切缘及基底缘均未见癌细胞。术后 14 d 拆线，皮片完全成活，无明显瘢痕增生及色素沉着。结论：瘢痕组织扩大切除术及中厚皮片移植是瘢痕癌治疗的有效方法之一。关键词：烧伤 瘢痕癌 自体皮移植术 溃疡中图分类号：R62 文献标识码：B瘢痕是人体创伤修复后的产物1。如果瘢痕反复破溃，可以发生癌变，成为瘢痕癌。瘢痕癌是各种原因引起的在体表瘢痕组织上发生的恶性肿瘤，以烧伤所致瘢痕发生癌变最常见2。瘢痕癌分急性和慢性，以下肢瘢痕发生癌变的机会更大，复发率也较高3。发生于上肢的瘢痕癌相对较少。我们治疗 1 例右上肢烧伤后瘢痕溃疡最终发生癌变患者，报告如下。1 病历简介患者女，43 岁，入院 13 年前右上肢被开水烫伤，历时2 个月左右创面逐渐愈合，遗留瘢痕；3 年前，右上肢瘢痕皮肤出现破溃，伴随渗液、流脓，在当地诊所治疗后好转，但后来皮肤反复破溃，伴臭味。为求进一步诊疗，以“右上肢瘢痕挛缩伴溃疡”于 2022 年 2 月 14 日收入安阳市人民医院烧伤整形科。患者有淋巴结手术史和剖腹产手术史。入院查体：体温 36.9，脉搏 74 次/min，呼吸 18 次/min，血压119/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。瘢痕位于右上肢DOI:10.3969/j.issn.1672-8521.2022.04.012病例报告基金项目：河南省医学科技攻关计划联合共建项目（LHGJ20191274)；安阳市科研攻关项目（2021C01SF047）