朱南孙治疗多囊卵巢综合征不孕经验_吴中恺.pdf

年第 期朱南孙治疗多囊卵巢综合征不孕经验上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院（上海，）吴中恺 周莉娜 赵莉指 导 朱南孙 摘要：多囊卵巢综合征是内分泌因素导致女性不孕的主要原因之一。难治性多囊卵巢综合征不孕患者需寻求辅助生殖技术的帮助，且其胚胎丢失风险增加。因此，对多囊卵巢综合征导致的不孕患者、尤其是借助辅助生殖技术的患者，在备孕期及妊娠早期进行中药干预具有重要意义。国医大师朱南孙八十余年杏林生涯，追求创新，衷中参西，对于多囊卵巢综合征患者调经以助孕，顾护先后天之本，调和气血冲任，因势利导，收效斐然。关键词：多囊卵巢综合征 不孕 名医经验 朱南孙中图分类号：文献标志码：文章编号：（）基金项目：国家中医药管理局全国中医学术流派传承工作室第二轮建设项目“朱氏妇科流派传承工作室”；国家中医药管理局“朱南孙国医大师传承工作室”建设项目（）；上海市“十三五”临床重点专科（中医妇科）（）通信作者，：多囊卵巢综合征（，）是影响育龄期妇女最常见的内分泌疾病，根据研究人群和所采用定义的不同，其患病率介于之间。是一组与生殖、代谢及心理相关的综合征。不孕是 的常见表现，约的 患者由于无排卵而导致不孕，使 成为迄今为止最常见的排卵障碍性不孕的原因。不孕症的治疗包括生活方式的改变（饮食和运动）、药物治疗（克罗米芬、来曲唑、二甲双胍或促性腺激素等）、手术治疗（腹腔镜下卵巢打孔术）或体外受精和胚胎移植（）。国医大师朱南孙，“朱氏妇科”第三代传人，先祖父南山先生（年）对妇科的论治注重调气血、疏肝气、健脾气、益胃气。其父小南先生（年）重奇经学说，将脏象、经络、气血学说有机结合，指出脏腑、气血、其他经络有病变影响冲任，造成经、带、胎、产诸疾，而冲任失调又可影响脏腑、气血、其他经络产生疾病。朱南孙教授秉承家学，却未囿于门户，取百家之长，融会贯通，将朱氏妇科发扬光大。中医学中无“多囊卵巢综合征”病名，根据其临床常见表现，属于中医学“闭经”“月经后期”及“不孕”等范畴。中医认为，多囊卵巢综合征的病因病机多为肝、脾、肾三脏功能失调导致肾虚、脾虚，兼夹痰湿、血瘀与肝郁。辨证论治采用中药周期治疗、针药治疗等，效果显著。朱南孙教授认为，多囊卵巢综合征多表现为月经后期甚则闭经，因排卵障碍导致不孕，究其根本仍为月经病的调治，故治疗多囊卵巢综合征不孕实为调经促孕。临证经验肝肾为纲，勿忘理脾朱南孙教授在历代女子属肝属肾之争中，指出“冲任以肝肾为本”，治肝必及肾，益肾必疏肝。肝中医文献杂志肾同源，且冲任隶属于肝肾。肾为脏腑之本，十二经之根，藏精主胞胎；而肝藏血主疏泄，与肾同居下焦，为母子之脏，相火寄于肝肾，若肾阴虚，精亏血少，水不涵木，肝失所养，气机失调，则肝郁气滞。多囊卵巢综合征不孕患者先天不足，肾精亏虚，无以推动卵泡生长发育，导致卵泡成熟及排出障碍，久而久之求子不得，则出现情志抑郁，肝气郁结。补肾填精之品众多，朱南孙教授使用补肾药物时注意平衡肾之阴阳，“阴平阳秘，精神乃至”，阴阳失衡，则动静失常，气血不和，胎孕难结。朱师善用熟地黄滋肾益阴，填精生髓；巴戟天、仙灵脾温通下焦阳气，柔阳以济阴；鹿角胶温补肝肾，益精养血；菟丝子、覆盆子、枸杞子并称“三子”，平补肝肾。肝旺者，肾常不足，滋肾则所以平肝。朱师滋补肝肾常伍疏达肝气之药如制香附、柴胡、川楝子、延胡索等，少佐以助滋补之力而不至于疏泄过度。素问玉机真藏论云“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也”。脾与肝肾关系亦十分密切。脾肾互充，后天得养，脾运强健，肾阳旺盛，则冲任盈满，月经如期来潮。肝主疏泄而藏血，脾主运化而统血，傅青主女科有言“肝气舒自不克土”。若肝失疏泄，则横逆脾胃，脾失健运，可导致月经病的发生。故治疗中不可离乎肝肾，亦勿忘健脾运。朱师用药十分注意顾护脾胃，对于脾虚气弱者，常用党参、黄芪、白术益气健脾；脾虚便溏者，常用炒山药健脾止泻；纳平食少者，予谷麦芽、神曲、山楂、鸡内金健脾消食开胃。冲任为本，调和气血冲任学说萌芽于春秋战国时期，素问上古天真论中“冲脉为病，女子不孕”、素问骨空论中“任脉为病，女子带下积聚”的记载，经后世逐渐发展、深化，奠定了冲任为妇女妊养之本的理论基础。朱南孙教授承先父以奇经为重的学术思想，指出妇人以冲任为本，经、孕、产、乳无不与冲任有关，治疗以调理冲任气血为大法，遣方多从四物，配以四君。朱师强调冲任病症亦有虚实之分。冲任欠盛者，气血亏虚，冲任不足不能下注胞宫，络脉失养，经闭不能行，无以妊养胎元，治以补肾调冲、补肾滋任，常用吴茱萸、巴戟天、覆盆子、鹿角胶、紫河车、紫石英、杜仲、小茴香等温补冲任气血；冲任不通者，气滞、痰湿、瘀血阻滞胞脉导致任脉失调，治以疏肝解郁、祛湿化痰、活血祛瘀，常用木香、制香附、川芎、益母草、当归、丹参、白芍、牛膝、王不留行子等通调冲任气机。因势利导，攻补兼施月经周期是肾阴阳消长，气血盈亏规律变化的动态过程。不孕患者经后期肾精亏虚，卵泡发育缺乏物质基础，卵巢不能正常孕育卵泡；阴阳互根，肾阳亏虚，则无以辅助肾水、天癸、阴精、血气等渐复至盛；至经间期肾气不足以激发鼓动卵泡排出，导致排卵不畅。此外，肾气虚，气血运行无力，冲任气血运行不畅而成瘀，或肾阳虚，不能温煦血脉，寒凝血滞成瘀，胞脉不通，则致月经后期，闭经甚或多年不孕。朱师认为，不孕患者病机虚实夹杂，治疗上经后期至排卵期，应以补为主，治以益气健脾、补肾填精，且需温补肾阳与益肾之阴相结合，以期阴中求阳，阳中求阴，生化无穷，少佐行气活血之品通调气机，补而不滞；排卵期后则攻补兼施，在前期药物的基础上，酌减补益之品，增加通利药物如马鞭草、刘寄奴、三棱、莪术、红花、益母草、川牛膝等，以助“重阳转阴”，促月经来潮。验案举隅桑某，女，岁。初诊：年 月 日。主诉：月经稀发 年余，未避孕未孕 年。月经周期（）：岁初潮，月经周期 天，经期 天，量中，痛（），块（），生育史：。末次月经（）：（使用安宫黄体酮，即）。前次月经（）：不详（）。刻下：乳胀，腰酸，小腹坠胀，二便调，夜寐安。年 月 日查：促黄体生成素（），促卵泡激素（），雌二醇（），催乳素（），孕酮（），睾酮（）。年 月 日阴超示：子宫内膜厚度 ，双侧卵巢多发小卵泡。男方正常。舌暗边尖红，苔白少津，脉细软。证属肝肾不足，冲任气滞。治拟养肝益肾，通利冲任。方药：全当归 ，党丹参各 ，生熟地各 ，川芎 ，莪白术各，三棱 ，川楝子 ，制香附 ，川牛膝，泽兰叶 ，杜红花 ，益母草 ，马鞭草。剂。二诊：年 月 日。：（）。尿人绒毛膜促性腺激素（）（）。服药后感乳胀、腹胀、腰酸。舌暗边尖红，苔白，脉微细。仍属肝肾不足，冲任气滞。治宗原法增进。方药：全当归 ，熟地 ，川芎 ，党丹参各 ，莪白术各 ，三棱 ，枸杞 ，菟丝子 ，覆盆子 ，川断 ，川牛膝 ，益母草 。年第 期 剂。三诊：年 月 日。：，经期 天，量中偏多，血块少量，无不适，大便调。舌暗尖红，苔白，脉细。基础体温（）长期单相。证属肝肾不足，精血衰少，冲任气滞。治拟补肾益气养血，通利冲任。方药：当归 ，黄芪 ，党丹参各，川芎 ，赤芍 ，熟地 ，菟丝子 ，覆盆子 ，陈皮 ，仙灵脾 ，莪白术各 ，三棱 。剂。四诊：年 月 日。：。低温单相。舌暗边有齿印少津，苔白，脉沉细。治宗原法。方药：党参 ，黄芪 ，当归 ，熟地 ，枸杞子 ，菟丝子 ，覆盆子 ，鹿角片 ，紫石英 ，川牛膝 ，泽兰 ，益母草。剂。五诊：年 月 日。：。未升，无不适。腰酸乳胀，畏寒肢冷好转。自觉有行经预感。舌脉详前。仍属肾气虚寒，冲任气滞。治拟补肾益气养血，通利冲任。方药：党丹参各 ，全当归 ，莪白术各 ，三棱 ，熟地，制香附 ，川楝子 ，王不留行子 ，紫石英 ，小茴香 ，益母草 ，马鞭草 。剂。期间 诊治法基本同前，患者减重 余斤。二十二诊：年 月 日。：，无不适，稍乳胀，腹胀，大便调。尿（）。舌暗，苔薄白，脉细弦。仍属肾气不足，肝郁气滞。治拟补肾益气，疏肝理气调经。方药：党参 ，莪白术各 ，三棱 ，当归 ，丹参 ，川芎 ，鹿角片 ，巴戟天 ，仙灵脾 ，小茴香 ，红花 ，益母草 。剂。二十三诊：年 月 日。：，量中，少量血块，经期自汗，无其他不适。舌暗略有齿印，苔薄白，脉细。仍属肾气不足，冲任失调。治拟补肾益气，调理冲任。方药：党参 ，莪白术各 ，三棱 ，当归 ，川芎 ，菟丝子 ，覆盆子 ，巴戟天 ，仙灵脾 ，鹿角片 。剂。二十四诊：年 月 日。停经 天。：。尿（）。查血 ，。患者嗜睡，胃纳差。舌质偏暗略有齿印，苔薄腻，脉缓。证属肾气不足，脾胃不和。治拟健脾和胃，益肾养血安胎。方药：党参，白术 ，白芍 ，陈皮 ，砂仁（后下），苎麻根 ，桑寄生 ，菟丝子 ，谷麦芽 ，六曲 。剂。按：初诊患者月经逾期 月未至，全方以四物汤为基础养血填精，川楝子、制香附疏肝理气，重用通利活血之品以催经。二诊时虽有行经预感，仍未转经，继加枸杞、菟丝子、覆盆子及川断补肝肾、调血脉。三诊患者月经已潮，经净后冲任虚损，续用补肾益气养血之品。然朱南孙教授用药常动静结合，攻补兼施，以求补而不滞，遂以三棱、莪术破气行血，亦行消积化痰痞之功。后患者出现舌淡边有齿痕及畏寒表现，加用鹿角片、紫石英、小茴香以温肾阳、益精血、暖冲任。如此“补肝肾、健脾运、调气血”贯穿始终。经后重补益，且党参、黄芪用量较大以补气虚不足，酌加疏肝活血之品，使得静中有动；经前重通利，在三棱、莪术的基础上加用红花、益母草、马鞭草增强通经之功，活血不伤正，养血不留瘀。处方精专，味味有据。该案独特之处在于，朱师未刻意使用石菖蒲、石楠叶等怡情提神、醒脑开窍的促孕常用药品，而是调理月经，并鼓励患者减重，经一年半调治，患者成功受孕，说明促孕的基础仍为调经，辨证准确，亦可收获良效。参考文献 ，（）：，：，（）：，（）：杨帆，常惠，贾丽妍，等中医治疗多囊卵巢综合征进展辽宁中医杂志，（）：（收稿日期：）