重症监护后综合征与出院患者生存率的相关性研究_徐海萍.pdf

重症监护后综合征与出院患者生存率的相关性研究徐海萍徐继林余玉珍（浙江大学医学院附属金华医院 金华市中心医院急诊重症监护病区；呼吸与危重症医学科一病区，浙江 金华 ）摘要目的 探索重症监护后综合征（）对 患者出院后的生存率的影响。方法 纳入 年月 年 月在我院 病房住院治疗的 例患者。在患者转出 当天，采用 步行测试检测患者身体障碍，迷你智力状态评估量表（）检测认知功能障碍，两条目患者健康问卷抑郁量表（）检测精神障碍。通过审查病历或电话随访确定患者的生存情况，随访时间为 年。研究 及其各亚型（身体障碍、认知障碍和精神障碍）与全因死亡率之间的相关性。结果 例（）患者被诊断为 。例患者在出院后平均（）年的随访期间死亡。与无 的患者相比，患者的生存率更低（.，）。与未发生身体障碍、认知障碍和精神障碍的患者相比，发生身体障碍（.，）、认知障碍（.，）的患者 年生存率更低，而发生精神障碍的患者生存率差异无统计学意义（.，）。多因素 回归分析显示 （）：（），与全因死亡率显著相关。身体障碍（）：（），和认知障碍（）：（），与全因死亡率显著相关，但精神障碍（）：（），与全因死亡率无显著相关性。结论 与 患者生存率具有相关性，这种关系主要由身体障碍和认知障碍驱动的。关键词重症监护后综合征；重症监护室；生存率；护理 （）；（）；中图分类号：文献标识码：随着生命支持技术和工具的不断进步，危重患者的死亡率有所下降，这对患者转出 后的生活质量提出了更高的要求。因此，在规划 护理策略时，有必要考虑到患者的转出 后的健康和功能恢复。重症监护后综合征（，）是 住院患者转出 后在生理、认知和心理方面新出现或加重并在一定时期持续存在的一系列功能障碍。既往研究多侧重于 的发生率及其影响因素，但对 对患者出转出 后预后的研究较少。有研究发现，患者出院后年的生存率与 具有相关性，但暂缺 亚型对预后的影响进行深入分析的相关研究。了解 及其不同的亚型对预后的影响，有利于在患者出院时及早制定个性化的随访和延续性护理方案，改善患者预后并提高生活质量。本研究旨在探索 及其亚型对 患者出转出 后预后的影响。资料与方法 一科资料纳入 年月 年 月在我院 病房住院治疗的 例患者。纳入标准：（）年龄 岁。（）入住 。排除标准：（）住院期间死亡的患者。（）住院前已诊断为痴呆、抑郁或其他认知或精神类疾病的患者。对于意识不清醒的患者，先从其代理人处获得知情同意书，待患者意识清醒后，请患者本人确认并签字。意识清醒的患者均亲自签署了知情同意书。方法 调查工具自制结构化表格，用于采集患者的基线期资料，包括年龄、性别、体质量指数（，）、合 并 症 指 数（，）评 分。同 时 收 集 临 床 资料，包括临床诊断、入院时急性生理学与慢性健康状况评分系统（护士进修杂志 年月第 卷第期作者简介：徐海萍（），女，江西上饶，本科，主管护师，研究方向：急危重症护理 ，）评分、住院期间的序贯器官衰竭估计（，）评分和住院时间。记录机械通气的持续时间、神经肌肉阻滞剂、镇静和类固醇药物的使用，通过重症监护室意识模糊评估方法（，）评估的谵妄持续时间。身体障碍采用 步行测试测量患者在 距离处以正常步速行走的速度。对于在正常日常生活中使用步行辅助设备的患者测试时仍允许使用。身体残疾定义为常规步速 。不能独自行走的患者视为身体障碍。认知功能障碍采用迷你智力状态评估量表（，）包括两个认知测试，即个词语的记忆回忆测试和画钟测试。计分方法为，个词语测试中每回答一个正确词语得分，画钟测试包括 个数字完整，数字排列在正确的位置，指针指向 和（代表时间为：），完全正确得分，有一处错误或完全错误均得分。总分分，分为认知功能障碍，分为正常。精神障碍采用两条目患者健康问卷抑郁量表（，）两个条目组成，即在过去的周内，您是否常觉得难过，没有兴趣做事情？是否觉得悲观、绝望？完全没有为分，仅在少数的几天内有为分，超过一半的时间有为分，几乎天天有为分。总评分分。如果患者评分分，提示有抑郁可能。观察指标将 与全因死亡率之间的相关性设为主要观察指标。各亚型（身体障碍、认知障碍和精神障碍）与全因死亡率之间的相关性设为次要指标。死亡定义为患者从转出 至任何原因死亡的天数。随访时间为 年。统计学方法采用 软件进行统计学分析。不符合正态分布的连续变量采用中位数（四分位数）（，）表示，采用 秩和检验比较组间差异；分类变量（）表示，采用检验比较组间差异。通过 法和 检验比较组间全因死亡率的差异。比例风险模型检查 与全因死亡率之间的相关性。在多因素 比例风险模型中，校正了年龄、性别、评分、评分和住院时间等协变量。为差异有统计学意义。结果 患者的一般情况共有 例患者纳入研究。例（）诊断为 。组患者一般资料的比较 见表。表组患者的一般情况的比较内容有 （）无 （）统计值年龄 岁，（，）（，）（，）性别 例，百分率（）男（）（）女（）（）（，）（，）（，）入住 病因（）创伤性疾病（）（）呼吸系统疾病（）（）神经系统疾病（）（）中毒（）（）其他（）（）（，）（，）（，）入院 评分（，）（，）（，）评分（，）（，）（，）住院时间，（，）（，）（，）住院时间，（，）（，）（，）机械通气时间，（，）（，）（，）期间谵妄 例，百分率（）（）（）谵妄持续时间，（，）（，）（，）使用神经肌肉阻断剂 例，百分率（）（）（）使用镇静剂 例，百分率（）（）（）使用糖皮质激素 例，百分率（）（）（）护士进修杂志 年月第 卷第期续表组患者的一般情况的比较内容有 （）无 （）统计值身体障碍 例，百分率（）（）步行速度，（，）（，）（，）认知障碍 例，百分率（）（）量表评分（，）（，）（，）精神障碍 例，百分率（）（）评分（，）（，）（，）死亡 例，百分率（）（）（）注：序贯器官衰竭估计评分；。及其各亚型与全因死亡率的相关性出院后 例患者在平均（）年的随访期间死亡。分 析 表 明，与 无 的 患 者 相比，患 者 年 的 生 存 率 更 低（，），组患者全因死亡率的 分析，见图。发生身体障碍（，）、认知障碍（，）的患者 年生存率更低，而发生精神障碍的患者生存率差异无统计学意 义（，）。各亚型全因死亡率的 分析，见图 。图两组患者全因死亡率的 分析 及其各亚型与全因死亡率相关性的 比例风险模型分析校正协变量后的多因素 回归分 析 显 示 （）：（），与全因死亡率显著相关。在多因素 比例风险模型中，校正协变量后，身体障碍（）：（），和认知障 碍（）：（），与 全 因 死 亡 率 显 著 相 关，但 精 神 障 碍（）：（），与全因死亡率无显著相关性。及其各亚型与全因死亡率相关性的 比例风险模型分析，见表。图 各亚型全因死亡率的 分析护士进修杂志 年月第 卷第期表 及其各亚型与全因死亡率相关性的 比例风险模型分析模型自变量单因素分析 多因素分析 模型 模型身体障碍 模型认知障碍 模型精神障碍 注：各模型均校正了年龄、性别、评分、评分和住院时间等协变量。讨论本研究调查了 及其亚型与重症幸存者的全因死亡率之间的相关性。结果表明，与死亡率独立相关。在 患者中，身体障碍和认知障碍与死亡率相关，精神障碍与死亡率无相关性。患者具有较高的 发生率本研究中，患者在从 转出时，的患者发生 。一项研究显示，在离开 个月后，发生率为，与本研究结果较为接近。有 的亚型中，生理和心理功能障碍与危重患者预后不良相关 。但目前较少有系统研究 与 幸存者死亡率之间关系的报道。本研究在调整混杂因素后，发生 的患者死亡风险增加了近倍。此外，患者的身体障碍和认知障碍也与死亡率相关。既往研究表明年龄、住院时间的增加是身体障碍的预测因素；年龄的增加、疾病的严重程度、住院时间的延长和谵妄的持续时间是认知障碍的预测因素；年龄的增长是精神障碍的预测因素。在这些因素中，缩短 住院时间和预防谵妄可能是降低 发生率的可以人为控制的关键目标。优化镇静药物、治疗束后早期下床活动对减少 发生率有积极作用。身体功能障碍与 患者出院后的生存时间相关本研究结果显示，发生身体障碍患者比未发生身体障碍患者的的生存率降低了 。由于人口老龄化，肌肉减少症或虚弱是影响患者身体功能的重要因素。步速是老年医学研究中重要且简便易行的测试方法，可以有效识别肌肉减少症和虚弱。一项对 例老年心血管疾病患者中进行的研究表明，步速测量的对预后的判断能力与 步行试验具有相似的效能。步速的变化与身体功能的变化一致。步速由骨骼肌质量和肌肉强度决定，骨骼肌质量和肌肉强度均对疾病的康复具有积极保护作用。此外，肌肉质量和力量与运动能力、营养状况和炎症标志物水平密切相关。等 的研究提示肌无力与高死亡风险的相关性可能是因为肌无力患者的感染风险增加所致。综合既往报告和本研究的发现表明，身体障碍和肌肉功能障碍与生存预后密切相关，并支持使用步速评估危重患者的身体障碍和出院时的预后。认知障碍与 患者出院后的生存时间相关大约 的 存活者表现出认知障碍，常持续多年。的患者会发生精神疾病，如焦虑、抑郁和创伤后应激障碍，同样也会持续数年。本研究中，认知障碍的发生率为 且与死亡风险升高相关。后认知功能障碍的主要风险因素包括年龄较大和住院期间发生谵妄，而谵妄也被证明与 存活者的长期生存时间高度相关。低血糖、高血糖、低氧血症、低血压和镇静药物的应用也可能与长期认知障碍相关。这些相关性可以解释在重症患者中观察到的认知障碍与预后之间的关系。这说明对于 出院患者及时识别认知障碍对于了解患者的预后具有重要价值。本研究的局限性及展望首先，这是一项单中心急诊科 前瞻性研究，患者类型不包含其他科室的重症患者，其结果可能无法推广到所有 的患者。其次，在本研究中，用于评估 的心理健康部分，可作为抑郁症的筛查工具，但是否适合作为诊断工具有必要进一步验证。此外，本研究没有评估其他心理健康指标，如焦虑和创伤后应激障碍。再次，本研究仅评估了 住院期间的谵妄，出院后持续谵妄对 的影响尚不清楚，笔者没有收集其他潜在混杂因素的数据，如入院前体力活动、运动能力或社会经济地位等。未来应在多科室、多中心的 开展同类研究，以进一步观察本结果的普遍适用性。应制定包括 入院风险评估、住院护理计划、出院再评估和随访在内的集束护理方案并在大型多中心多科室 人群中进行研究。护士进修杂志 年月第 卷第期综上所述，与 患者生存率具有相关性，这种关系主要由身体障碍和认知障碍驱动的。重症患者的临床护理不应仅满足于 期间的疾病和心理的护理，更应把患者转出 后的良好愈后和高生活质量作为追求目标。本研究结果提示，应把 的预防、诊断、护理、出院教育和随访贯穿于重症患者从入院至出院后随访的整个过程。即患者入院时，就应筛选发生身体障碍、认知障碍和精神障碍的高危人群和高危因素，有针对性的制定预防性护理计划并开展个性化护理。患者转出 时，应评估 的发生情况，根据不同的 类型制定适合于患者本人和家庭照顾者的膳食、运动、心理干预、患者教育、随访等在内的延续性护理计划。参考文献 ，（）：周萌，陈丽荃，金雪，等呼吸监护室危重症患者 后综合征发生现状 及危 险因素分析中国呼吸与危重监 护 杂 志，（）：，（）：张洪君，苏春燕，李晓，等 急性冠脉综合征患者跌倒风险与 合并症指数的关系研究 护理学杂志，（）：李小雅，原大江，李艳艳 评分与 内脊髓损伤行有创机械通气患者谵妄发生的关系河北医学，（）：刘静一，杨世海，孙旭，等 脓毒症患者降钙素原和 反应蛋白与序贯器官衰竭估计评分的相关性及其影响因素分析实用医学杂志，（）：赵蕊，唐静，崔臣意识模糊评估量表在预防重症监护综合征的应用中国病案，（）：盛逸澜，冉军，胡国炯，等肌内效贴改善脑卒中后足下垂患者步行功能的即时疗效观察 中国运动医学杂志，（）：祝晓娟，金玉娟，谭洁，等 认知评价量表在脑卒中患者中的应用研究心脑血管病防治，（）：刘瑞红，贾亦真，李卓，等综合医院体检人群抑郁状况及相关因素分析研究 中国全科医学，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：（本文编辑：祝歆）（修回日期：）护士进修杂志 年月第 卷第期