特药外出购药证明.doc

特药外出购药证明
特药外出购药证明

患者姓名： ，性别: ，年龄： 岁，身份证号码：
诊 断：
住院医院：
（此处填写药品名称）为治疗(此处填写疾病名称）患者的首选靶向药物。在患者治疗期间,此药未供应医院使用，使用的药品要到指定“（此处填写购药药店名称）"购买，药品购买后来我院静脉输注（或口服治疗）治疗。
此证明仅限患者在“居民大病保险特殊药品报销”时为“PICC中国人民财产保险股份有限公司”出具外出购药原因证明使用。
特此证明！

责任医师签名（盖章）: 医保办盖章：
年 月 日 年 月 日

PICC中国人民财产保险股份有限公司＊*市分公司服务监督电话：***＊**＊

此证明文件一式两份。一份医保办留底存档,一份交由保险公司证明使用.