南方医科大学学生家庭经济情况调查表(学校贷款用)1.doc

南方医科大学学生家庭经济情况调查表
学院：生物医学工程学院 专业：医学影像工程 入学时间：2010 年 学制： 4（年） 填表时间： 年 月 日
姓名
徐楠楠
性别
女
出生年月
1991,06，06
民族
汉
政治面貌
团员
现住家庭详细地址
安徽省阜阳市太和县大新镇禅堂村周子坑27号
邮政编码
236600
身份证号码
341222199106063560
学号
3108020019
家庭电话
15222980774
直
系
家
庭
成
员
姓名
年龄
关系
现在何处工作及职务
联系电话
每月工作收入（元）
徐付海
60
父女
务农
15222980774
80

生源类别： ○城市 ○城镇 ○农村
家庭人均月收入 40 元/月
（注：务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入，收入不能为零。）
主
要
社
会
关
系
姓名
年龄
关系
现在何处工作及职务
每月工作收入（元）
与你家经济联系或供养情况

家庭是否经济困难及原因？
家庭经济是否困难？（ 是 ）。 原因：单亲家庭，父亲体弱多病，仅靠种地维持生活，没有固定收入。一年收成除去日常吃用，几乎无所剩余。经济十分困难，更无力承担学费。特此申请助学贷款。
证 明

单 位

审 查

意 见
父亲单位
务农
证 明

单 位

审 查

意 见
母亲单位

审查人签名：

联系电话：

乡镇人民政府
（街道或县、区民政局）公章：
年 月 日
（注：居民委员会、村委会盖章无效）

审查人签名：

联系电话：

乡镇人民政府
（街道或县、区民政局）公章：
年 月 日
（注：居民委员会、村委会盖章无效）
注：无论父母有无具体工作单位，审查意见及证明单位须为乡镇人民政府（街道或县、区民政局）以上单位填写和盖章。
是否申请助学贷款？原因及金额数

申请贷款否？（ ）。 在校期间拟贷款金额总数： 元，平均每学年： 元。原因：
本
人
在
校
生
活
基
本
情
况
何时何地
获何种奖
励及奖金
金额情况

家庭及亲戚月平均供给款
元
每月消费额
元，其中生活费 元
适合勤工助学的特长

勤工助学情况及其他收入

宿舍地址

电话号码

其他联系方式

学
业
情
况
各科成绩（新生填写高考成绩）

全班总人数： 人 综合测评排名： 名
该生家庭及生活情况

是否特困生？（ ） 是否贫困生？（ ） 辅导员签名：
年 月 日
学
院
鉴
定
意
见

单位盖章
年 月 日
学
校
意
见

单位盖章
年 月 日
备注

填写要求：1、需要申请助学贷款的学生，必须填写此家庭经济情况调查表。
2、学生本人必须据实填写上表，如有虚假一经查实，将给与相应的校纪处分。
3、本表第一页在开学前填写，并经证明单位盖章后带到学校交所在院系，第二页开学后填写。
4、本表一律用黑色墨水或黑色签字笔填写后才有效。