职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表.doc

浙卫职申字（ ）第 号

职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表

申请单位名称（公章）： ____________________

法定代表人：______________________________

填表日期：________年______月_____日

浙江省卫生厅印制
填 写 说 明

1、本申请表由申请职业健康检查和职业病诊断资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打√。
2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。
4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：
（1）申请单位简介；
（2）法人资格证明材料（复印件）；
（3）医疗机构执业许可证（复印件）；
（4）相关科室设置情况；
（5）主要技术人员情况；
（6）相关仪器设备清单；
（7）与申请类别相应的质量管理制度、文件资料；
（8）曾经完成的相关工作总结报告等；
（9）生物样品和毒物化学检查外部协议单位，提交委托文书（合同）及受委托方的资质证书（复印件）；
（10）省级卫生行政部门需要提交的其它资料。
（11）申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份）。

职业健康检查与职业病诊断机构资质申请表
申请单位
名 称

单位性质

主管部门

地 址

邮政编码

成立日期

注册资金

法定代表人

联 系 人

电 话

传 真

医疗机构执业许可证类别及证号

职工总数

取得执业医师资格人数

取得职业病诊断医师资格人数

拟申请的职业健康检查类别
（ ）粉尘作业 （ ）化学毒物作业
（ ）物理因素作业 （ ）电离辐射作业
拟申请的职业病诊断类别
（ ）粉尘作业 （ ）化学毒物作业
（ ）物理因素作业 （ ）电离辐射作业
申请单位法定代表人：

（签章）
年 月 日
申请单位：

（公章）
年 月 日

加税 县级以上卫生行政部门审核意见:

签章:
年 月 日

评审组意见:

专家组组长签名:
年 月 日

资质审定办公室意见:

(盖章)
年 月 日

省级卫生行政部门意见:

(盖章)
年 月 日

附表1 职业健康检查与职业病诊断机构科室设置情况表
科室名称
科室负责人
科室负责人职称
科内人员
数量
中高级职称人数

附表2 职业健康检查与职业病诊断机构主要技术人员情况表
姓 名
 性别
 年龄
职称/务
所在科室及从事专业
医学专业工作年限
职业病诊断资格证书号

注：附上述专业技术人员执业医师资格证书、 专业技术职务资格证书、职业病诊断医师资格证书、外聘人员聘用合同。（复印件）

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附表3 职业健康检查与职业病诊断仪器、设备清单
一、粉尘作业类
序号
仪器、设备基本配置
仪器设备名称、型号
数量
生产厂家
购买时间及目前状态
计量鉴定时间
1
满足高千伏摄片条件的X光摄片机

2
肺功能仪

3
>3000CD三联式观片灯

4
血压计

5
心电图机

6
血球计数仪

7
尿液分析仪

8
生化分析仪

*
CT

*
痰检实验设施

备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。
2、目前暂时不具备的仪器设备，可委托有相应资质的单位承担（每类仅限2台，但必须有完备的委托文书（合同），所委托的项目质量应符合职业健康检查和职业病诊断要求：（1）生物样品和毒物化学检验项目可委托已取得《职业卫生服务机构资质证书》的单位承担。（2）临床检查和临床检验项目可委托有《医疗机构执业许可证》的单位承担。
3、本基本配置以外的，职业健康检查和职业病诊断工作所需的检查项目，可参照备注第2条执行。

二、化学毒物作业类
序号
仪器、设备基本配置
仪器设备名称、型号
数量
生产厂家
购买时间及目前状态
计量鉴定时间
1
血压计

2
心电图机

3
B超机

4
X光摄片机

5
肺功能仪

6
裂隙灯显微镜

7
眼底镜

8
尿铅或血铅测定所须仪器

9
血球计数仪

10
尿液分析仪

11
生化分析仪

*
脑电图仪

*
肌电图仪

*
原子吸收分光光度仪及其配套仪器

序号
仪器设备名称、型号

数量
生产厂家
购买时间及目前状态
计量鉴定时间
*
尿汞测定所需仪器

*
尿δ-氨基-r-酮戊酸或血红细胞游离原卟啉或红细胞锌原卟啉测定所需仪器

备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。
2、目前暂时不具备的仪器设备，可委托有相应资质的单位承担（每类仅限2台，但必须有完备的委托文书（合同），所委托的项目质量应符合职业健康检查和职业病诊断要求：（1）生物样品和毒物化学检验项目可委托已取得《职业卫生服务机构资质证书》的单位承担。（2）临床检查和临床检验项目可委托有《医疗机构执业许可证》的单位承担。
3、本基本配置以外的，职业健康检查和职业病诊断工作所需的检查项目，可参照备注第2条执行。

三、物理因素作业类
序号
仪器、设备基本配置
仪器设备名称、型号
数量
生产厂家
购买时间及目前状态
计量鉴定时间
1
纯音电测听仪

2
符合条件的隔音室

3
血压计

4
心电图

5
B超机

6
X光摄片机

7
裂隙灯显微镜

8
眼底镜

9
血球计数仪

10
尿液分析仪

11
生化分析仪

*
肌电图仪

*
声阻抗测听仪

备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。
2、目前暂时不具备的仪器设备，可委托有相应资质的单位承担（每类仅限2台，但必须有完备的委托文书（合同），所委托的项目质量应符合职业健康检查和职业病诊断要求：（1）生物样品和毒物化学检验项目可委托已取得《职业卫生服务机构资质证书》的单位承担。（2）临床检查和临床检验项目可委托有《医疗机构执业许可证》的单位承担。
3、本基本配置以外的，职业健康检查和职业病诊断工作所需的检查项目，可参照备注第2条执行。
四、电离辐射作业
序号
仪器、设备基本配置
仪器设备名称、型号
数量
生产厂家
购买时间及目前状态
计量鉴定时间
1
血压计

2
心电图

3
B超机

4
裂隙灯

5
眼底镜

6
血球计数仪

7
生物显微镜

8
离心机

9
CO2培养箱

10
超净台

11
放免仪

12
放射免疫试剂药箱

*
FISH荧光显微镜及摄像装置

备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。
2、目前暂时不具备的仪器设备，可委托有相应资质的单位承担（每类仅限2台，但必须有完备的委托文书（合同），所委托的项目质量应符合职业健康检查和职业病诊断要求：（1）生物样品和毒物化学检验项目可委托已取得《职业卫生服务机构资质证书》的单位承担。（2）临床检查和临床检验项目可委托有《医疗机构执业许可证》的单位承担。
3、本基本配置以外的，职业健康检查和职业病诊断工作所需的检查项目，可参照备注第2条执行。