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我国应对部分药品短缺的策略初探
张翠莲，梅丹，李大魁（中国医学科学院北京协和医院，北京市100730）
摘 要 目的：为协助药房管理者应对药品短缺的挑战及合理使用短缺药品。方法：以我院管理药品短缺的经历,借鉴美国医疗机构药师协会（ASHP）的药品短缺管理指南并结合我国实际，探讨我国可操作的药品短缺管理程序。结果与结论：建议借鉴美国FDA的做法，通过卫生部、药监局和国家发改委等政府部门共同协调解决医疗必需药品的短缺问题，并在医疗机构建立应对药品短缺预案，将会降低药品短缺引发的临床安全隐患。
关键词 药品短缺；ASHP；策略
Discussion on Strategies of Managing Certain Drug Shortages in China
ZHANG Cui-lian, MEI Dan, LI Da-kui (Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730)
ABSTRACT OBJECTIVE: To provide suggestions in managing drug shortages for pharmacy managers and promote rational drug use. METHODS: To discussion operable practices by presenting our experience and referencing ASHP guidelines on managing drug shortages and basing on the condition in China. RESULTS & CONCLUSION: To develop a contingency planning strategy dealing with certain drug shortage for health care organization and reference experiences from U.S. Food and Drug Administration, solve medical necessity shortages through the Coordination of Ministry of Health P.R. China and SFDA, National Development and Reform Commission to reduce potential safety hazard from drug shortages.
KEY WORDS Drug shortage; ASHP; Strategies

自九十年代后期，药品短缺的出现频度及严重程度呈上升趋势[1-6]，尤其近几年来，一些临床必需药品发生短缺而贻误抢救和治疗、甚至导致患者死亡的案例时有发生[6-9]，已经影响到临床治疗的安全和公众的健康。药品短缺问题已成为医疗机构药事管理者面临的挑战，本文通过我院应对药品短缺的经历，对照美国医疗机构药师协会（ASHP）的药品短缺管理指南，结合我国的实际情况，探讨我国应对短缺药品的可能策略。
1 药品短缺的分类
药品短缺根据该药品在临床使用的必要性可分为一般性药品短缺和医疗必需药品短缺。一般性药品是指临床有可替代的同类药品；医疗必需药品[10]是指该药品用于治疗或预防严重的或威胁生命的疾病，除该药品外，没有其他充足的可替代药物或替代治疗可使用。
2 常见的药品短缺原因
2.1 美国药品短缺原因分析
Fox ER等报道[1]，自1996年至2002年6月有224种短缺药品被追溯，在2001年的119种短缺药品中有70种（59%）持续到2002年6月才得以解决。药品短缺最常见的原因是厂家问题占28%、供应停止占20%；其中短缺率发生较高的药品分布为神经系统用药占24%,血清、类毒素和疫苗类占17%。
ASHP药品短缺管理指南[11]明确药品短缺涉及供应链中从原料供应、厂家生产、流通环节到终端用户等多个环节，可能是一种或几种因素造成供应链的断裂，主要有⑴原辅料短缺。⑵厂家因GMP不达标被迫停产。⑶自动召回，特别是仅有唯一厂家产品时。⑷生产厂家临时或长期地削减某种药品产量、或因利润低作出停止生产的决定。⑸罕用药。⑹厂家限制特殊药品的生产、或将产量有限的药品仅供应与其有协议的供应商和终端用户而引发假性短缺。⑺市场变化或需求的意外增长超出了生产能力。[8]当自然灾害影响生产设备,特别是一种或一类药品的唯一来源的生产厂家的设备时,会引起药品短缺。
2.2 我国药品短缺的原因分析
赵志刚等对全国11省42家医院药品短缺现状的调研分析[5]结果表明：药品价格低、盈利低甚至亏损是造成我国药品短缺的直接原因。调研统计的短缺药品共409种，有146种（35.7％）有明确原因，经分析其主要原因依次有生产亏损导致供应减少70种(占48％)、 生产周期长导致供应减少25种(占17％)、 成本高及利润低24种(占16％)、原料不足或原料更换13种(占9％)、发病率低用量少或不常用的8种(占5％)、 没有中标3种(占2％)、管制3种(占2％)。
中国价格协会、北京大学医药管理国际研究中心课题组的研究表明[12]：廉价药品短缺原因包括⑴本身特性导致廉价药品市场规模不断缩小。⑵“以药养医”体制促使廉价药品使用量下降。⑶缺少国家基本药物制度支持。⑷药品储备制度不完善。⑸现行药品集中招标采购存在缺陷，不利于保障廉价药品供应。⑹国家政策调整缺乏相关配套措施，一定程度上影响药品的生产和供应。⑺药品生产、流通企业组织结构不合理。
2.3 中美药品短缺的共性原因及我国凸显的原因
综合中美药品短缺的形成原因一般有⑴资源性短缺。⑵行业标准的改变[13]。⑶市场机制引发的短缺。⑷自然灾害、突发疾病或治疗指南的变化等导致药品需求改变。⑸医疗机构自身的原因，如医生的用药行为、存货管理的疏漏等。⑹管理方面：国家药物政策、行政执法监督、招标和市场管理等未能适应临床变化需求或管理缺失等。
我国凸显的药品缺货原因是市场机制引发的短缺，如生产亏损、生产周期长导致供应减少及成本高、利润低占81%[5]，另有区域性价格及市场机制引发的同类低价药短缺而高价药不缺，尚有罕用药、管制药及招标等，所以，需探索我国解决部分药品短缺的策略。
3 药品短缺带来的安全隐患
3.1 药品短缺可引发用药差错
美国USP的MEDMARX 和用药差错报告（Medication Errors Reporting）显示了药品短缺的负面影响。自2003年1月至2004年8月的832例用药差错报告中有47例与药品短缺相关，2.6%对患者造成了一定程度的损害[6]。Chisholm CD等报道芬太尼短缺时用舒芬太尼替代所产生的2例不良反应事件，14例延长了患者的恢复时间、住院日及恶心、呕吐反应[7]。
3.2 药品短缺可危及患者生命安全
因皮质类固醇激素的短缺，在加利福尼亚曾发生3例因注射一家药房配制的倍他米松被污染而引起细菌性脑膜炎，导致死亡的案例[8]。
2008年3月20日人民日报视点新闻报道，一产妇出血不止近20小时用上了短缺的人血纤维蛋白原，但于7天后不幸死亡[9]。
4 美国处理药品短缺的途径与措施
4.1 政府建立共享信息平台，协调解决医疗必需药品的短缺
4.1.1 FDA网站设药品短缺平台。无论短缺来自于商业决策到短缺药品的停产、主动召回或强制判决诉讼等原因，FDA均可采取相应行动并在其网站上发布信息，并鼓励消费者、健康治疗专业人士和医疗机构上报药品短缺问题，还可通过电话报告[11]。
4.1.2 ASHP网站设立药品短缺共享中心。发布正在发生及已经解决的短缺药品信息、药品短缺应对指南及相关文献等内容。
4.1.3 FDA协调解决医疗必需药品的短缺。由药品评价和研究中心（CDER）、生物评价和研究中心（CBER）具体负责。其采取行动的界限基于短缺药品是否达到了医疗必需药品的标准，并设法预防或减少临床必需药品的短缺。在医疗必需药品短缺时, FDA将在其职权范围内采取行动，包括与生产企业讨论、鼓励增加来源并对处于现行优良药品生产管理（CGMPs） 困境的生产企业给予技术协助、或加快药品市场应用及企业CGMPs 相关改进的考察[11]。
4.2 ASHP应对药品短缺管理指南的一般程序[11]
该指南推荐医疗机构应制定应对药品短缺的应急预案，主要包括短缺时的存货管理、替代药物的确定、特殊时期的供货措施及与医生的沟通合作。应急预案一般需要有启动评估、准备及意外事件处理三阶段。
4.2.1 有效的评估阶段。需要对当前情况及药品短缺对医疗机构潜在影响进行评价，根据短缺原因和库存进行分析评估药品短缺的预期持续时间及风险，以决定对临床可能造成的潜在影响。了解短缺原因及供应链中各环节的流程，预测短缺的持续时间和评估何时可以获得药品,以制定本单位短期或长期的应对策略。一旦证实短缺发生，应清点当前库存，包括药库、药房、病房药柜及急救车等相关设备中的有效药品存货，并根据历史用量预估在短缺状况下本单位未来的使用期限。
4.2.2 准备阶段。该阶段集中于制定在药品短缺实际影响发生前应对满足本单位实际需求的政策和程序，并对与短缺药品相关的所有疾病及备选治疗方案进行鉴别。
4.2.2.1 确定短缺药品的替代品。应有确定和批准药品替代的正式程序，管理短缺药品的负责人启动该程序，通过药事委员会与医生、护士和药师代表共同讨论确定替代治疗药。
4.2.2.2 信息沟通与共享。应通过最有效的方式，实现药房与医生、护理人员对短缺药品、替代治疗、临时治疗指南及实施计划的及时和有效的信息沟通。还包括与其他医疗机构建立合作共享机制,对潜在短缺药品的有效供给资源和替换治疗药品的信息共享。
4.2.2.3 短缺时的临床供应。应制定患者优先计划, 使一线的药师能评估医嘱的优先次序以保证在本单位符合使用条件的必须患者的优先使用。
4.2.2.4 存货管理。为应对短缺时的临床供应，需对存货干预或尽可能增加存货，但要限制囤积，因囤积会造成假性短缺并增加库存费用。另外，与短缺相关的存货管理挑战是通过一定的程序限制非常规购买量及医疗机构外的不必要供应，以满足必需用药的患者。
4.2.3 意外事件处理阶段。处理规程包含要准备的各个方面及超出直接控制的所有细节。
4.2.3.1 药品短缺的风险和责任管理。其潜在风险是患者因供应延迟、优先次序或替代药物而认为有不适的治疗结果提起诉讼。为应对可能的风险，在短缺发生时就告知患者或家属，尤其当短缺药品或替代治疗药品耗尽时,所有的选择都应立即通知患者和家属。
4.2.3.2 信息协调与沟通。卫生管理部门和学会应利用信息平台及时发布短缺药品信息。当短缺药品延迟或影响对患者的治疗，尤其用短缺药品对患者病情已产生稳定控制，而替代品不一定等效时，如抗癫痫药和抗心律失常药，要告知患者或家属。加强与媒体、国家专业机构、患者组织、政府机构的沟通，提高药品短缺及其潜在后果的知晓程度，以促使其他厂家生产，并通过共同努力来发展替代治疗，尤其是替代品的安全和有效使用计划。
5 我院应对短缺药品的处理措施及案例
5.1 建立短缺药品预警制度
药库及相关人员一旦获悉某种药品可能短缺就及时报告药剂科主任，通过积极寻找货源、院际间调剂和控制院内有效使用等措施实现开源节流，尽可能满足必需治疗的患者。
5.1.1及时与临床沟通，有效控制医疗风险。如人凝血因子Ⅷ是近年来持续短缺的药品，而血友病患者的骨科大手术通常需要几百支，药剂科不仅告知骨科大夫其短缺现状，而且与临床达成共识，当有需择期手术病人时提前通知药剂科，待筹集备齐后再接收入院。
5.1.2根据患者病情采用优先次序，通过审批程序供应。如人免疫球蛋白。
5.2 规范临床治疗指南，促进短缺药品的合理使用
如人血白蛋白，通过药事会制定使用指标，填写申请单和科主任签字，使合理使用。
5.3 对特殊药品，走主管部门批件
如内分泌科治疗低磷抗维生素D性骨软化症／佝偻病等症必需的中性磷(药用磷酸氢二钠和磷酸二氢钾)，因发病率低、用量少市售无供应，通过向主管部门申报批准，选择符合GMP的厂家生产，以满足临床必需。
5.4 主动向人大和政协反映，并积极与监管部门沟通解决
如医院制剂复方维生素A乳膏和含二甲亚砜类搽剂的短缺问题，是无小包装原料（维生素A和二甲亚砜）供应，已进行多渠道反映。
5.5 加强临床药学信息服务，以减少或避免由药品短缺引发的纠纷和投诉
6 我国应对药品短缺的策略
虽然对每次缺货都有准备并不现实,但适当的准备将会降低其负面影响。关键在于有效的信息收集、及与供应链诸环节、患者、管理者的沟通。为此，建议：
6.1 政府参与、建立信息平台，通过行政协调有效解决医疗必需药品的供应
6.1.1 借鉴FDA经验。政府设置相应部门协调和解决医疗必需药品的短缺，建立信息平台，进行申报、登记和信息反馈；组织审核和评价短缺药品；指导和督促药品生产企业投入或恢复短缺药品的生产，组织流通企业对短缺药品的调拨和配送，从而有效协调和解决临床必须药品的短缺问题，使发生问题有处报，有人管。
6.1.2 借鉴ASHP经验。由相应的专业性学会建立药品短缺的信息共享平台，促进沟通。
6.2 完善配套政策，从根本上解决药品短缺问题
6.2.1 改革医疗机构补偿机制，建立正常的市场竞争机制[12]。
6.2.2 建立和完善国家基本药物制度，保障廉价药、医疗必需药品与罕用药的供应和使用。
6.2.3 完善国家药品储备制度，对需求不稳定，产需信息严重不对称的廉价药品，纳入国家储备范围，满足用药需求[12]
6.2.4 深化药品价格形成机制改革，及时合理制定药品价格，发挥价格杠杆对药品生产、供应和使用有重要的积极作用的调节作用[12]。
6.2.5 完善药品集中招标采购，对廉价药品可考虑免于招标，由医疗机构直接采购，避免廉价药品竞争过度，挫伤企业生产积极性[12]，避免“中标无货”等引发药品短缺。
6.3 国家要建立企业基本药物停产报告制度，建立药品生产流通企业、医疗机构、药品监管及价格管理等部门之间的工作协调机制和快速反应机制，一旦发生药品短缺，能在最短的时间内组织药品供应，必要时实行政府补贴采购或定点生产和统一配送，切实保障人民群众的基本用药。
6.4 医疗机构可参照ASHP药品缺货管理指南并结合本单位具体情况制定短缺药品管理的应急预案，一旦发生药品短缺，即启动应急预案管理程序。
7 思考
药品短缺已成为全球性问题，且对临床治疗和患者安全产生了不同程度的影响，我国也不例外。国家要不断改革完善体制和机制，畅通短缺药品报告渠道，建立解决药品短缺问题的程序，对医疗必需药品的短缺进行政府协调，最大限度降低短缺药品的发生，从而保障患者治疗的安全和有效。
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