循环系统疾病医疗护理及管理知识分析.docx

循环系统疾病护理教学目标一、掌握循环系统常见症状及护理。二、熟悉循环系统常见症状与体征的护理评估。一、循环系统组成心脏（泵血功能）血管（动脉、静脉、毛细血管）调节循环系统的神经- 体液（交感- 副交感神经、体液因素）（一）心脏生理1 、组织结构四腔、瓣膜、传导系统（传导系统组成有哪些？）、血供（主要的供血动脉是哪支？在心动周期的哪个阶段进行供血？）2 、生理心动周期心脏泵血过程心脏泵血功能评估每搏输出量与射血分数每分输出量与心指数泵功能调节3、循环系统疾病的诊断1）病因诊断 根据致病因素分为先天性和后天性两大类。2）病理解剖诊断 不同病因的心血管病可分别或同时引起心内膜、心肌、心包或大血管具有特征性的病理解剖变化。3）病理生理诊断 表明疾病引起的病理生理变化，如心力衰竭、周围循环功能不全（休克）各种心律失常、心脏压塞等4、相关体格检查1）心脏检查 有无心前区隆起、抬举性心尖搏动或心尖搏动移位；心前区触诊有无震颤和心包摩擦感；叩诊判断心脏大小和形状；听诊心率、心律、心音强弱，有无奔马律、额外心音。各瓣膜区有无病理性杂音及杂音的性质、强度、传导方向，杂音出现在收缩期还是舒张期等。2）腹部检查 肝脾的大小，有无腹水及肝颈静脉返流征。肝脾大、腹水和肝颈静脉返流征阳性提示静脉压升高，为右心衰竭的征象。3）周围血管检查 有无水冲脉、毛细血管搏动征和动脉血管杂音等。5 、辅助检查常规检查心电图检查动态心电图运动心电图动态血压监测影像学检查：心导管术二、常见症状体征及其护理（一）心源性呼吸困难呼吸困难指病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观上出现呼吸频率、节律和深浅度异常，严重者出现口唇发绀、张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动。1、病因及分类各类心脏功能或器质性病变，如心衰、冠心病、肺心病、高血压病等分类（重点）：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿2、护理评估病史身体评估（面容表情、呼吸情况、循环情况、外周皮肤情况）心理社会资料辅助检查3、常见护理诊断气体交换受损活动无耐力4、护理目标病人呼吸困难减轻或消失活动无明显不适5、护理措施（1）气体交换受损休息与体位给氧（给氧原则是什么？）病情观察（呼吸是否改善、肺部啰音是否消失等）用药护理：抗心衰、抗感染、心肌营养药物等，滴数控制（2）活动无耐力协助日常生活活动训练出院指导（二）心源性水肿指由于心功能不全引起体循环静脉淤血、致使机体组织间隙有过多的液体积聚。1、常见病因右心衰竭或全心衰竭缩窄性心包炎、渗液性心包炎与肾源性水肿的区别2、护理评估病史身体评估（皮肤状况、体重、胸腹围、生命体征）心理社会资料辅助检查3、常见护理诊断体液过多有皮肤完整性受损的危险4、护理目标病人水肿减轻或消失、皮肤完整，不发生压疮5、护理措施（1）体液过多休息与饮食（患者需要注意什么？）病情观察：24小时出入量用药观察：利尿剂应用（2）有皮肤完整性受损的危险避免物理性刺激增强皮肤抵抗力观察皮肤情况（三）胸痛（重点看）心前区疼痛是指由各种化学因素或物理因素刺激自支配心脏、主动脉或肋间神经的感觉纤维引起的心前区或胸骨后疼痛。1、病因心绞痛、心梗急性心包炎、胸膜炎，因炎症累及心包或胸膜壁层引起疼痛。可因呼吸或咳嗽而加剧。主动脉夹层2、常用护理诊断疼痛3、护理措施（心肌梗死病人心前区疼痛的护理）1.休息 急性期须卧床一周，保持环境安静。2.饮食 给予清淡易消化食物。3.吸氧 间断或持续吸氧2-3天，重者可以面罩给氧。4.监护 CCU进行心电图、血压、呼吸等监测3-5天，重者可延长。5.镇静止痛度冷丁50-100毫克，肌注，每4-6小时重复；吗啡5-10毫克，肌注或静注，每4-6小时重复；硝酸甘油舌下含服，每2小时一次。6.活动与休息计划时间 活动与休息 饮食1 周 绝对卧床休息, 流食生活由他人照顾2 周 床上做肢体活动, 半流食他人协助日常生活3 周 床边活动, 如用床旁便器等 软食4 周 室内活动等 普食（四）心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。1、病因器质性心赃病，如：甲亢、贫血、高热、低血糖反应等均可因心搏动增加引起心悸；功能性见于健康人在强体力活动、精神过度紧张及大量吸烟、饮酒、浓茶、咖啡或应用阿托品、咖啡因、氨茶碱、肾上腺素等药物时也可引起心悸；各种原因引起的心动过速、心动过缓或过早搏动、心房颤动等心率失常，均易引起心悸。2、护理评估病史身体评估（循环情况）心理社会资料辅助检查3、常见护理诊断焦虑4、护理措施一般护理病情观察（心电图）介绍心悸相关知识心理 社会支持（五）心源性晕厥指由于心排血量突然减少、中断引起一过性脑缺血、缺氧所致的短暂意识丧失状态。1、病因心律失常心脏瓣膜病心肌梗死肥厚型梗阻性心肌病其他，心脏压塞、二尖瓣脱垂等2、护理评估病史身体评估（意识状态、生命体征）心理社会资料辅助检查3、常见护理诊断有受伤的危险潜在并发症：猝死4、护理措施休息健康宣教：治疗配合习题测试1 、心源性呼吸困难最先出现的表现是A 劳力性呼吸困难B 阵发性夜间呼吸困难C 心源性哮喘D 端坐呼吸E 吸气性呼吸困难习题测试2 、心源性水肿患者应限制的食物不包括A 腌制品B 干海货C 发酵面点D 醋E 碳酸饮料习题测试3 、心脏的正常起搏点位于A 窦房结B 房室结C 希斯束D 左心耳E 冠状窦心力衰竭Heart Failure 教学目标 一、掌握慢性心衰诱因、临床表现、心功能分级及护理，急性心衰的紧急救护。二、熟悉心衰的病因和诊治处理。三、了解心衰发病机制。一、概述 定义： 心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。分类：舒张性心力衰竭与充血性心力衰竭（射血分数）左心衰、右心衰与全心衰竭慢性心力衰竭与急性心力衰竭心功能不全与心力衰竭发病率 二、慢性心力衰竭病人的护理在学习慢性心力衰竭之前，要了解什么是心脏前负荷和后负荷。1、基本病因原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎、心肌病 心肌代谢障碍心脏负荷过重 后负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 前负荷过重：如心脏瓣膜关闭不全2、诱因感染：呼吸道感染最常见；心律失常：如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动； 妊娠与分娩；血容量增加：如输液过快过多；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。3、病理生理变化（1）代偿变化定律心肌肥厚神经体液调节机制交感肾上腺髓质系统激活肾素血管紧张素系统激活（2）结果 心肌收缩性减弱 收缩相关蛋白质破坏 心肌能量代谢紊乱 心肌兴奋收缩偶联障碍 心室重构 心肌舒张功能不全 心肌主动舒张异常心室顺应性降低 心脏各部舒缩活动的不协调性4、临床表现（重点理解并记忆）（1）左心衰竭（肺循环淤血与外周血量减少）症状：呼吸困难（dyspnea）、咳嗽、咳痰、咯血、疲倦、乏力、头晕、心悸、少尿及肾功能损害症状体征：肺部湿性啰音；心脏增大、舒张期奔马律；（2）右心衰竭（体循环淤血）症状：消化道症状：畏食、恶心、呕吐；呼吸困难；水肿；颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性体征：肝大、肝功能损害、黄疸、腹水；心脏体征：右心室扩大 （3）心功能分级美国纽约心脏病协会（NYHA）1928：（常用，要理解，会考应用题） 、级美国心脏病学院及美国心脏病学会 （ACC/AHA） 2005：A、B、C、D期 6分钟步行试验。 5、治疗要点（1）病因治疗 基本病因的治疗 消除诱因 （2）药物治疗（重点）1）利尿剂（降低前负荷）：保钾类和排钾类的代表药物与副作用（参见书120页）2）正性肌力药（提高心肌收缩力）洋地黄类（重点）：地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K（西地兰）不良反应心律失常、胃肠道反应、神经系统症状、黄绿视洋地黄中毒处理立即停用洋地黄补充钾盐、停用排钾利尿剂 纠正心律失常cAMP依赖性正性肌力药（受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂）3）血管活性药硝普纳和硝酸酯类制剂（扩张小动脉和静脉）肼苯达嗪（扩张动脉）钙通道阻滞剂4）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）5）抗心律失常药物和抗凝药物（3）运动锻炼（防止肺循环栓塞）（4）心脏再同步化治疗（CRT）（5）心脏移植6、护理（1）护理评估1）病史：评估心衰的病因、诱因；病程发展经过；心理-社会状况2）身体评估生命体征一般状态：发绀、体位 心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律 其他：肝大、水肿、胸水、腹水 3）相关检查：X线检查、超声心动图、电解质、血气分析（2）常用护理诊断气体交换受损（impaired gas exchange） 与左心衰竭致肺淤血有关体液过多（fluid volume excess） 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关活动无耐力（activity intolerance） 与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒（3）护理措施1）用药护理利尿剂、ACEI、洋地黄、硝普钠、硝酸甘油类药物2）休息与体位：半卧位3）给氧：慢性心衰PaCO2高：低流量给氧4）病情观察：生命体征、大便、皮肤情况5）饮食：低盐、低脂6）活动：循序渐进、活动的监测7、健康指导1）饮食与活动：低盐根据心功能进行活动2）预防病情加重积极控制危险因素避免诱因3）提高对治疗的依从性 二、急性心力衰竭病人的护理1、临床特点突发严重呼吸困难端坐呼吸极度烦躁、大汗淋漓咳粉红色泡沫样痰心源性休克2、抢救措施（重点记忆）体位： 坐位，双腿下垂，安慰患者，缓解患者紧张情绪氧疗：高流量，50%的乙醇湿化； 面罩给氧；CPAP、NIPPV开放静脉通道，遵医嘱用药 （1）吗啡 （2）快速利尿剂 ：呋塞米 （3）血管扩张剂：硝普钠 （4）洋地黄制剂：毛花苷丙 （5）氨茶碱观察药物不良反应 病情监测 心理护理 做好日常生活护理与基础护理 习题测试 1 、急性左心衰发生时，病人须采取的体位是 A 平卧位 B 头高脚低位 C 头高脚高位 D 半卧位 E 坐位，两腿下垂 习题测试 2 、护士在发给心衰病人地高辛之前，应先数心率，若心率少于多少次则不能给药 A 100 次/ 分 B 90 次/ 分 C 80 次/ 分 D 70 次/ 分 E 60 次/ 分 习题测试 3 、病人体力活动明显受限，轻于日常的活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难，说明此时病人心功能处于 A 级 B 级 C 级 D 级 E 无法确定 案例 患者，男，73 岁，风湿性心脏病史20 年。近日受凉后出现胸闷、气短，夜间不能平卧，腹胀，双下肢浮肿。查体：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。肝脏肋下三指。 请提出患者的护理诊断，依据是什么？ 提出主要的护理措施。 教学目标1、掌握心律失常的概念；期前收缩的概念及心电图特点，颤动与房室传导阻滞心电图特点。2、熟悉心律失常的护理措施，心律失常的治疗药物。3、了解心律失常的发病机制。一、心律失常概念与分类心律失常(Cardiac Dysrhythmia)：是指心脏冲动的频率、节律、起源、传导发生异常。根据发生原理可分为冲动形成异常：窦性心律失常：窦速、窦缓、窦性心律不齐、窦性停搏等异位心律失常：被动性和主动性异位心律冲动传导异常生理性：干扰和房室分离病理性：窦房传导阻滞，房室传导阻滞等房室间传导阻滞：预激综合征二、心律失常的发病机制冲动形成异常1、自律性增强2、触发活性冲动传导异常1、折返活性（心动过速）2、传导阻滞三、心电图正常窦性心律窦性P波：P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置频率60100次/分P-R间期在0.120.20sP-P（或R-R）间期之差0.12s四、心律失常的种类窦性心律失常：窦速、窦缓快速型心律失常期前收缩阵发性心动过速、预激综合症扑动与颤动房室传导阻滞五、窦性心律失常1、窦速指窦性心律的频率超过100次/分原因：生理状态：吸烟、饮浓茶、咖啡、饮酒、剧烈运动、情绪激动等病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心衰、应用肾上腺素或阿托品等药物ECG特点：窦性P波；P-R间期正常；P 波频率大于100次/分；P-P间期不绝对匀齐治疗：一般不必治疗；病因治疗；必要时使用b-受体阻滞剂（倍他乐克）2、窦缓指成人窦性心律的频率低于60次/分。原因：健康青年人、运动员、老年人、熟睡时病理情况：器质性心脏病、甲减、颅内病变、服用b-受体阻滞剂、洋地黄药物等ECG特点：窦性P波；P-R间期正常；P 波频率小于60次/分；常伴P-P间期不齐治疗：一般无需治疗；阿托品、异丙肾、安装人工心脏起搏器3、病态窦房结综合征Sick Sinus Syndrome：SSS，是指由于窦房结及其周围组织的器质性病变，导致窦房结功能障碍，而产生多种心律失常的综合征病因：冠状动脉供血不足、心肌炎、心肌病等ECG特点：持续心动过缓；窦性阻滞或窦性停搏；心动过缓-心动过速综合征治疗：永久人工心脏起搏器治疗六、期前收缩（重点掌握）过早搏动又叫期前收缩，是由于异位节律点兴奋性增高，过早发放冲动控制心脏收缩是最常见的心律失常分类：根据异位起搏点的不同分为房性早搏房室交界性早搏室性早搏原因：生理性：过度疲劳、情绪激动、吸烟过多、饮酒和浓茶病理性：各种心脏病均可引起药物和电解质紊乱：如儿茶酚胺、洋地黄；低血钾、高血钙。1、房早提前出现的P-QRS波群，QRS波群形态正常P-R间期大于0.12s2、房室交界性：提前出现的QRS-T波群，QRS波群形态正常；P波为逆行性，可在QRS波之前、之后或之中；3、室性期前收缩：提前出现的QRS-T波群，其前无P波提前出现的QRS波群宽大畸形，时限大于0.12sT波与QRS波群主波方向相反室早类型：插入性室早；早搏二联律；早搏三联律；成对室早；多源性室早；其中成对、多源、频发和R on T现象易导致阵发性心动过速、心室颤动六、期前收缩病因治疗：药物治疗：房性、交界性：可选用镇静剂、维拉帕米（异搏定）、 b-受体阻滞剂室性：常选用美西律（慢心律）、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮等心肌梗塞所致者：选用利多卡因七、阵发性心动过速是一种快速而规律的异位心律，由三个或三个以上连续发生的早搏形成根据异位起搏点的不同分为：房性、房室交界性和室性阵发性心动过速其特点为：突然发生、突然停止七、阵发性心动过速阵发性室上性心动过速频率150250次/分，节律规整QRS波群时限和形态正常P波为逆行性起始突然，通常由一个期前收缩触发七、阵发性心动过速阵发性室性心动过速：三个或三个以上连续而迅速的室性早搏，频率在140220次/分，节律规则或稍有不齐QRS波群形态宽大（时限大于0.12s）畸形,伴继发性ST-T改变如有P波，则与QRS波无关，形成房室分离七、阵发性心动过速室上速：刺激迷走神经：药物治疗：首选维拉帕米（异搏定），ATP 520mg静注同步直流电复律术、食道调搏术室速：首选利多卡因，其他可用普罗帕酮、胺碘酮如病人发生血流动力学障碍（低血压、休克等），应迅速施行同步直流电复律（洋地黄中毒引起者不宜，只能用药物治疗）七、扑动与颤动概念：当自发性异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时，形成扑动或颤动。病因：心房扑动和颤动绝大多数见于器质性心脏病心室扑动和颤动见于器质性心脏病和其他疾病病人临终前发生的心律失常七、扑动与颤动心房扑动：P波消失，代之以250350次/分、时限、大小、波形相似的F波F波与QRS波群成某种固定比例QRS波群形态一般正常心房颤动：P波消失，代之以350600次/分、时限、大小、波形不同的f波QRS波群间隔绝对不规则，心室率100160次/分QRS波群形态一般正常七、扑动与颤动心室扑动：ECG表现为频率150300次/分、时限、大小、波形相同的正弦波心室颤动：ECG表现为频率150500次/分、时限、大小、波形完全不同的波形七、扑动与颤动临床表现心房扑动和颤动心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力体征：心房颤动有三个重要征象（心音、心律、脉搏短绌）附壁血栓引起动脉栓塞心室扑动与颤动：意识丧失、抽搐、继之呼吸停止甚至死亡体征：心音消失、脉搏不能触及、BP不能测到七、扑动与颤动治疗心房扑动和心房颤动治疗原发病最有效的方法是同步直流电复律术药物治疗：普罗帕酮、胺碘酮；维拉帕米；洋地黄心室扑动和颤动立即进行抢救：心脏按压、人工呼吸、心三联注射等非同步直流电复律术八、房室传导阻滞概念：是指冲动自心房传入心室的过程中发生传导延迟或不能传导分度：A-VB可分为三度第一度：P-R间期延长，大于0.20秒，无QRS脱漏第二度型：P-R间期逐渐延长直至QRS波群脱漏型：P-R间期恒定，有QRS脱漏第三度：完全性AVB心房与心室各自独立，互不相干心房率快于心室率八、房室传导阻滞八、房室传导阻滞第一度和第二度型AVB：无需治疗第二度型和第三度AVB：病因治疗药物治疗：可选用阿托品、异丙肾安装人工心脏起搏器九、抗心律失常的药物分类代表药物机理适应征不良反应钠通道阻滞剂I a奎尼丁普鲁卡因胺抑制心脏自律性治疗各种快速心律失常胃肠道反应、晕厥、低血压I b利多卡因抑制心脏自律性预防严重室性心律失常中枢神经系统症状I c普罗帕酮（心律平）抑制动作电位、减慢传导适用于室上性和室性早搏胃肠道反应及头晕受体阻滞剂II美托洛尔（倍他乐克）阿替洛尔降低交感神经活性用于高血压、冠心病伴有窦速导致房室传导阻滞，加重心力衰竭延长动作电位时程药III胺碘酮（可达龙）伊布利特提高心室致颤阈值，保护缺血心肌适用于危及生命的顽固性、复发性室性心律失常致严重窦缓、窦房阻滞、致死性心衰钙通道阻滞剂IV维拉帕米地尔硫卓降低窦房结细胞自律性中止窦房结折返致阵发性心动过速注射速度过快导致心动过缓头晕V地高辛、腺苷延缓传导扩冠脉房颤伴心室率快首选地中止房室结折返性SVT胃肠道反应胸闷、头痛、潮红中药关白附子、蝙蝠葛碱（北豆根）十、心律失常的护理护理诊断潜在并发症：猝死活动无耐力：与心律失常导致心排血量减少有关焦虑：与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。有受伤的危险：与心律失常引起晕厥有关。十、心律失常的护理护理措施心电监护：发生严重心律失常要立即报告医生，发生猝死立即进行抢救。用药护理：严格按医嘱用药；静脉注射药物时速度要缓慢，必要时在新电监护下使用；注意药物的作用和副作用。密切观察病情：如心率、呼吸、血压、意识、皮肤黏膜等，监测电解质。体位：常采取高枕或半卧位，或其他舒适体位休息与活动：保持情绪稳定，保证充分的休息与睡眠；根据心脏功能安排活动量。给氧：出现缺氧表现应给予氧气吸入。冠心病Coronary Atherosclerotic Heart Disease 教学目标 一、掌握心绞痛、急性心梗的病因、发病机制、临床表现、治疗要点、护理措施。 二、熟悉冠心病病因和临床分型。 一、 冠心病概述 1、定义：是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）它和冠脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）2、发病情况 WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手”年龄：40岁以上，男女，脑力劳动者多见；美国占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的5075%；在我国占心脏病死亡数的1020%；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方南方住院率：3、病因 主要危险因素（5个）：年龄性别、高血脂、高血压、高血糖、吸烟 次要危险因素：肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强 4、临床分型 WHO将冠心病分为以下五型：隐匿型（无症状型）：ST段压低、T波低平或倒置心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常猝死型：严重室性心律失常所致 以上5种可合并出现二、心绞痛Angina Pectoris1、概述 是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。2、最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和/或痉挛心脏供血供求之间矛盾加深导致心绞痛 3、临床表现 症状：胸痛1）部位：主要在胸骨体上、中段之后2）性质：为压迫性不适或紧缩性3）诱因：劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等4）持续时间5）缓解方式6）发作频率为什么会出现疼痛？ 心脏对机械性刺激不引起疼痛，其直接因素与心肌缺血缺氧时，酸性代谢产物聚积刺激心脏内自主神经的传入神经纤维末梢，经15胸交感神经节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之；放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左臂的前内侧及小指放射体征平时一般无异常体征发作时：面色苍白、表情焦虑、皮肤湿冷或出汗、BP升高、心率增快，有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部SM（是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致）；第二心音可有逆分裂或出现交替脉4、实验室检查 （1）EKG是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法1）静息ECG：约半数在正常范围，亦可出现非特异性STT改变；发作时ECG：绝大多数出现暂时性心肌缺血的ST段压低（0.1mv）有时出现T波倒置，缓解后可恢复正常；变异型心绞痛发作时可出现ST段抬高2）ECG负荷试验：最常用运动负荷试验，运动可增加心脏负担以激发心肌缺血；运动方式主要为分级踏板或蹬车；3）动态ECG：连续记录24小时ECG变化，从中发现STT改变及各种心律失常 实验室检查 （2）放射性核素检查：可见显像所示灌注缺损（3）冠脉造影：可使左、右冠脉及其主要分支得到清楚的显影（4）其他： 二维超声心动图；冠脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变5、治疗要点 （1） 原则： 改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量同时治疗动脉粥样硬化（2）二个目标：缓解(终止)急性发作和预防再发作（3） 阶段划分 发作时治疗缓解时治疗（4）发作时治疗1、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症状；2、药物治疗：首选作用快，疗效高的硝酸酯制剂作用：扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供；扩张动、静脉：减低心脏前后 负荷和心肌耗氧量常用药物 （1）硝酸甘油片：舌下含化，12分开始起作用，约半小时后作用消失。 副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有BP降低（体位性） 注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻，必要时吸氧 （2）消心痛（硝酸异山梨酯）：舌下含化，25分钟见效，作用持续23小时 治疗要点 （2） 缓解期治疗 1、一般治疗：避免各种诱因2、药物治疗：使用作用持久的抗心绞痛药物缺血性心脏病四类药：硝酸酯类-受体阻滞剂 钙通道阻滞剂抑制血小板聚集药物3、冠脉介入治疗：经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA）及冠脉内支架植入术4、外科治疗：冠脉搭桥术5、中医中药治标：活血化瘀法，常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金或丹参滴丸等治本：一般在缓解期应用，以调整阴阳、脏腑、 气血为主，有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑等法三、不稳定型心绞痛 特点：1、胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似2、原有 稳定型心绞痛在1月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物作用减弱3、1月内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛4、休息状态下发作心绞痛5、有ST段抬高的变异型心绞痛四、急性心肌梗死Acute Myocardial Infarction1、概述 AMI:是指因冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血而导致心肌坏死；临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心衰，属冠心病的严重类型2、病因与发病机制 斑块破裂诱因：1、晨起612时交感神经活动增加2、在饱餐特别是进食高脂肪后3、重体力活动、情激、血压剧升或用力大便时4、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠脉血供锐减注意心梗可发生在频发心绞痛者，也可发生在原来从无症状者中心梗后发生的严重心律失常、休克或心衰，均可使冠脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大 发生严重并发症的机理 3、临床表现 先兆50%81.2%在发病前数日至数周有前驱症状（1）症状1)疼痛：最早、最突出的症状常发生于清晨、安静时，多无明显诱因；部位、性质与心绞痛相似程度更剧烈，常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而误诊少数无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死；持续时间长，数小时或数天；休息或含服硝酸甘油不能缓解2）全身症状 由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛后2448h出现，程度与梗死范围呈正比，如 发热：T38左右，很少39，持续约一周；心动过速或过缓；WBC增高、ESR增快3）胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆；与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关4）心律失常：见于7595%病人，12周内多见，而以24h内最多见； 以室性心律失常多见，尤其是室早 室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤先兆： 频发：5bpm 成对或联律：早搏成对或呈规律性出现 多源性：同导联出现不同形态的室早 R-on-T：早搏的R波落在前一搏动的T波上 短阵室速：连续三个或三个以上的室早 5）低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压6）心衰：约3248%在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现 主要是急性左心衰（2）体征1）心脏体征： 心浊音界可正常或轻、中度增大 心率多增快，少数可减慢 心尖区S1减弱 心尖区可出现第四心音奔马律，少数第三心音奔马律 1020%在23天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎心尖区粗糙的SM，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致可有各种心律失常2）血压：除极早期BP可增高外，几乎所有病人都有BP下降，不再恢复到起病前的水平3）其他：可有心律失常、休克、心衰等相应体征（3） 并发症 1、乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50%2、心脏破裂：少见，常在一周内出现 。3、心室壁瘤：主要见于左心室，发生率520%4、栓塞：发生率16%，见于起病后12周5、心肌梗死后综合征：发生率约10%4、 实验室检查 (1)心电图1）特征改变： ST段抬高呈弓背向上型（损伤区波型） 宽而深的Q波（坏死区波型） T波倒置（缺血区波型）2）非ST抬高性AMI3）梗塞部位定位和定范围： V1V3：前间壁 V3V5：局限前壁 广泛前壁 V5V7：前侧壁 、aVF ：下壁（即膈面） I、aVL：高侧壁 （2）血清心肌坏死标记物 心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36dcTnI或 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d肌红蛋白 2h 12h 2448h （3）超声心动图：可了解心室壁运动，评估心梗面积，测量左室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能不全等，为治疗及判断预后提供重要依据。（4）放射性核素心肌显像：判断梗死部位、程度、心室功能、并发症情况。鉴别新的梗死灶和陈旧性梗死（5）血常规：WBC增高，（10-20）109/L ，N ，E ，ESR ，持续13周5、治疗要点 原则：强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理，院前急救的重要性里程碑：监护时代； 溶栓时代（缩小梗死面积，保护缺血心肌（主要依靠药物）；介入治疗（划时代的里程碑）（一）监护和一般治疗1、休息：卧床休息1周，环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑2、吸氧：间断或持续吸氧23天（以46L/min为宜）3、心电监护：监测57天，必要时监测肺毛细血管压和静脉压， 密切观察心律、心率、BP和心功能变化4、建立静脉通道，保证给药通畅5、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保证营养、热量，流质开始6、缓泻剂保持大便通畅7、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用8、阿托品：主要用于下壁心梗伴窦缓、停搏、AVB等（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛1、哌替啶（度冷丁）50100mg肌注或吗啡510mg皮下注射，必要时12h后再注一次，以后每46h可重复应用。 注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、痛轻者可用可待因或罂粟碱0.030.06g肌注或口服3、或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和BP下降4、中药含用或口服，复方丹参注射液或右旋糖酐静滴5、重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那根合用6、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛（三）再灌注心肌：起病36h最多在12h内，使闭塞的冠脉再通 心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范围缩小，预后改善 1、溶栓疗法（内科药物）： 用药前检查：Blood RT、PC、CT、BT和血型，配血备用作用机制 溶栓适应症与禁忌症 适应证： 2个以上导联ST抬高（胸导联0.2mV，肢导联0.1mV） 或AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，年龄75岁者 ST段显著抬高的心梗患者年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑 ST段抬高心梗，发病1224h，有进行性胸痛和广泛ST段抬高者仍可考虑禁忌证： 既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过脑血管事件 近期（24周）有活动性内脏出血（月经除外） 颅内肿瘤；可疑为主动脉夹层 入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向 近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏 近期（3周）外科大手术；近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术 其他：妊娠、活动性消化性溃疡、链激酶过敏或近期使用者等 溶栓常用药物 尿激酶（UK）为我国应用最广的溶栓药， 150-200万U/30min内静滴链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）皮试阴性 150万U/60min内静滴重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 100mg在90分内静脉给药，先静注15mg，继而 50mg/30分钟内静滴