辛甘化阳法论治肺腺癌初探_郭倩蓉.pdf

理论探讨辛甘化阳法论治肺腺癌初探郭倩蓉，吴勉华（南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京；南京中医药大学江苏省中医药防治肿瘤协同创新中心，江苏南京）基金项目：国家中医药管理局第七批全国老中医药专家学术经验继承工作项目（国中医药人教函 号）；国家中医药管理局中医药传承与创新“百千万”人才工程（岐黄工程）岐黄学者项目（国中医药人教函 号）。在读硕士研究生。通信（讯）作者：吴勉华，博士，教授，博士研究生导师。主要研究方向：中医内科学肿瘤相关疾病临床研究。：。摘要 辛甘化阳法扶阳散寒，具有温通的作用。肺腺癌的病理学特点为腺体形成，黏液增多，具有凝聚、寒冷、潮湿的特点。根据肺腺癌的病机演变过程，运用辛甘化阳法分期论治，早期以痰饮凝聚为主，治宜温化痰饮恢复肺之宣肃；中期以肺脾阳虚为要，治宜益阳散饮恢复化气之功；晚期以阴阳不和为著，治宜祛阴邪、缓阳躁以促进阴阳和化。关键词 肺腺癌；辛甘化阳；阴阳和合；小青龙加石膏汤；理论探讨中图分类号 文献标志码 文章编号（）肺癌是我国乃至世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，按组织学类型可分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，非小细胞肺癌又包括腺癌、鳞癌、大细胞癌和其他少见类型。年我国肺腺癌的比例逐年升高，几乎占肺癌的首位。肺腺癌的病因可能与慢性炎症、慢性脓肿和各种原因引起的肺纤维化等有关。其治疗以手术、放化疗为主，但较多患者在放化疗后易出现疲劳乏力、呕吐、甚至咳嗽加重等不良反应，而中医药治疗本病副作用小，且临床运用广泛。辛甘化阳法源流辛甘化阳法源于黄帝内经“气味辛甘发散为阳”“以甘缓之，以辛散之”。桂枝甘草汤和甘草干姜汤为辛甘化阳的典型方剂，此外小青龙加石膏汤、苓桂术甘汤等亦含此法的运用。成无己在注解伤寒论中释甘草干姜汤“辛甘发散为阳，甘草、干姜相和，以复阳气”。叶天士临证指南医案明确提出辛甘化阳一词“遇寒腹痛，用当归桂枝汤，辛甘化阳，以和营卫”。辛甘化阳法常用于心系疾病以温通心阳。但辛甘化阳的核心在于“阳”的特性，辛甘所化之阳并非独指温热之性，阳亦主运动、外向、上升、弥散等。由于肺腺癌的组织学特点为腺体形成，内含较多黏液，类似于痰湿内停之征，具有凝聚、寒冷、潮湿的特点，故笔者将辛甘化阳法用于肺腺癌的治疗，并在临床上进行初步探索。肺腺癌的病因病机中国古代文献无肺腺癌的记载，素问玉机真脏论中记载的“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项”类似于肺癌晚期的临床表现。肺腺癌其临床常见症状为咳嗽、咯痰或痰中带血、胸闷、胸痛等，早期无明显特异性症状，可归属于中医学“肺积”“癌病”“咳嗽上气”“痰饮”“胸痹”范畴。肺癌属本虚标实，本虚乃正气不足，标实为邪毒内盛，癌毒是发病的关键。肺癌的病位在肺，与脾之运化、肾之气化密切相关，为邪毒聚积、精气亏虚、阴阳失调所致。而肺腺癌与其他类型肺癌有所不同。肺腺癌的发展速度相对较缓，性多阴寒，常表现出咳嗽、咯白痰质稀，舌暗红、苔薄白之象。故肺腺癌为寒湿、癌毒夹风，内风暗旋是复发转移的病机关键。笔者则根据肺腺癌发生发展的特点，认为肺腺癌经历了痰饮停聚、肺脾阳虚、阴阳不合三个阶段。初期痰饮内停，阴聚成形 肺腺癌的典型改变为腺体增生，寒冷刺激可引起支气管炎症和黏液腺增生，细胞内产生黏液。难经四十九难曰“形寒饮冷则伤肺”，灵枢百病始生曰“重寒伤肺”，素问至真要大论 云“诸气膹郁，皆属于肺”。饮食寒凉、外感寒湿、情绪低沉等阴性病邪可致肺气郁闭，失于宣肃，通调失职，津聚为饮，水饮停聚于肺，郁遏阳气。素问阴阳应象大论云“阳国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.02.027化气，阴成形”，难经五十五难云“积者，阴气也”。痰饮性属阴，日久可聚而成形，形成肿块，见咳嗽、咯痰清稀色白。若饮停日久化热，可见黄色黏痰；痰饮久留，阻滞气机，血行不畅，可见口干不多饮，舌质紫暗、瘀点瘀斑等。中期肺脾阳虚，阳不化气饮为阴邪，易伤阳气。即使手术摘除病灶，痰饮的病理因素没有祛除，疾病依然会不断进展。水液的输布与肺脾关系密切，肺脾阳虚，则难化气行水。脾胃阳虚，脾不升清，胃不降浊，中焦枢机不利，阻碍水液的运行；肺阳受损，温煦功能减弱，则难以温化寒饮。临床可见咳大量清水痰涎，伴神疲乏力、畏寒怕冷、四肢不温，舌淡胖、苔白等阳虚症状。末期阴阳不和，癌毒伤人 道德经云“万物负阴而抱阳，冲气以为和”，恶性肿瘤亦属“体阴而用阳”，但作为离经变道之物，失去平和之性，负极阴之寒而抱极阳之性。肿瘤细胞的无限增殖亦是人体自我调节的结果。肺腺癌末期阴邪盛极，人体会自发调动周身阳气以散局部之阴邪。相对于人体正常状态下的阴阳而言，肿瘤局部的阴与阳更具偏性，难以和合。素问生气通天论曰“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏”，肺腺癌末期极阴之性使有形肿物具有局限生长的特点，极阳之性又可使肿瘤细胞快速生长，致肿物增大、扩散转移，阴阳不能和合，气力乖张。癌毒的本质是极阴极阳不能如同人体正常阴阳和合而产生的较大偏性，肺腺癌末期极阳之象显著，易出现转移复发，侵犯脏器，破坏人体正常功能。临床可见精神萎靡、进食困难、身形消瘦、口干、疼痛难忍等症状。肺腺癌的治法方药肺腺癌以辛甘化阳为治疗大法。辛味主散、主开、主动为阳，甘缓守中、主合、主静为阴，辛甘合用则异类相使，具有相反相成的协同作用，散补兼施、开合相成、阴阳动静相济。通过对辛甘药物的运用，调节散补的力度、开合的大小，可调整阴阳的运动。从五行相克角度，肺属金，金性收敛，若收敛太过，则易凝痰聚湿，火克金，故以辛甘化阳，温之以火气，则金不过收。从脏腑特性角度，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，祛除痰湿应重视肺脾。四圣心源云“土生于火而死于水，故仲景垂训，以少阴负趺阳为顺”，脾胃之气生于火，又辛常入肺，甘常入脾，故辛甘化阳可温补肺脾。肺腺癌根据其发生发展演变的过程可分期论治，早期以痰饮凝聚为主，治宜温化痰饮恢复肺之宣肃；中期以肺脾阳虚为要，治宜益阳散饮恢复化气之功；晚期以阴阳不和为著，治宜祛阴邪、缓阳躁以促进阴阳和化。早期治宜辛重于甘、温化痰饮 肺腺癌早期主要是痰饮内停，阴阳尚能调和，可无明显临床表现，或症见咳嗽、咯痰、吐涎沫等。“病痰饮者，当以温药和之”，辛者能行，发散痰饮；甘者能和，缓辛之性。两者合用，意在通阳，可温散痰饮又不至伤阴损阳。代表方为小青龙汤，方中麻黄、桂枝、细辛、干姜味辛，茯苓、炙甘草味甘，辛重于甘，解表散寒，温化痰饮，白芍、五味子酸收防止肺气耗散。若内有郁热，可加用味甘性微寒的石膏。中期治宜辛甘平用、温补肺脾肺腺癌中期，痰饮困遏阳气日久，寒饮内壅，阳气耗散，逐渐出现阴阳失衡的趋势，故需恢复肺脾阳气。若单独用纯阳之品，则壮火食气，导致阳气进一步亏损；若单独用甘味补益之品，又易加重壅滞。而温热药兼有辛味，阳气则可布散，达到温煦之功；甘能入脾，补益后天之本。两者合用，意在扶阳，温补肺脾。代表方为甘草干姜汤、四逆汤等，辛甘平用，肺脾之阳来复，则可避免痰饮进一步停聚。现代研究发现，四逆汤能抑制人肺腺癌细胞 的生长并诱导其凋亡，且能抑制 通路的异常激活，从而抑制肿瘤细胞的增殖。晚期治宜甘重于辛、缓和癌毒 肺腺癌晚期阴盛阳极，难以和合，癌毒猛烈，伤人至甚。甘者能缓、能和、能润，可缓和、凉润极阳之躁，但此时阴邪仍在，故配以辛味，温散阴邪。两者合用，意在和阳，辛甘化阳祛除阴邪，以减少人体对自身阳气的调动，缓和极阳之性。故对于阴阳极度失衡的肿瘤患者，必须稳定瘤体、控制转移，恢复阴阳平衡状态，有望实现带瘤生存。代表方为小建中汤、阳和汤等，甘温和缓，促进阴阳和合。阳和汤重用熟地，甘温能补阳中之阴，促进阴阳合化；炮姜炭辛温又有收涩之性，可用于阴盛格阳者。现代研究发现，阳和汤能够降低肿瘤标记物、水平，缓解中晚期肺腺癌患者的临床症状。现临床常用太子参、北沙参、百合、麦冬、川贝母、炙甘草等甘润之品，配以桂枝、干姜、炮姜、法半夏等辛散之品，甘重于辛，共奏辛甘化阳散饮之功，又可缓和极阳之躁动。验案举例刘某，女，岁，年 月 日以“肺癌确诊 年余，咳嗽间作 月余”为主诉收入放疗科。患者 年 月 日行“胸腔镜下肺病损切除术”，术后病理诊断为肺腺癌，中 低分化，肿块大小 。术后患者服用甲磺酸阿美替尼抗肿瘤治疗。月前出现咳嗽间作，咯中等量黄黑色黏液痰，服用孟鲁司特钠片、肺宁合剂后效果不显。复查 发现纵膈内气管前腔静脉后见约 大小淋巴结，代谢异常辛甘化阳法论治肺腺癌初探 郭倩蓉 吴勉华增高，考虑淋巴结转移。月 日行“超声内镜下支气管穿刺活检术”病理及免疫组化结果提示肺腺癌转移。呼吸科给予奥西替尼治疗，并予苏黄止咳胶囊、杏贝止咳颗粒等化痰止咳，服药 余天改善不显。入院时患者咳嗽，咯黄黑色黏液痰，量多，流清涕，偶有胸闷，无胸痛，无恶寒发热，无恶心呕吐等不适，平素下肢怕冷，寐差。辅助检查：血常规、超敏 反应蛋白、痰培养均正常。诊断：右肺恶性肿瘤（切除术后，肺门淋巴结复发）。入院后予通关藤注射液抗肿瘤、香菇多糖提高免疫力，择日行放疗。次日患者诉夜间咳嗽明显，痰多色黄成块，流清涕，咽喉疼痛。舌淡胖、苔白，脉浮弦。辨病为肺癌，辨证为表寒里饮、郁而化热。治宜辛甘化阳、清热蠲饮。选方小青龙加石膏汤加减。处方：麻黄 ，桂枝，干姜 ，细辛 ，生石膏 ，白芍 ，五味子，茯苓，炙甘草。剂，日 剂，水煎取汁 ，早晚分服。药尽二诊，咽喉疼痛减轻，咯痰量多，流清涕，脉右寸浮滑。表证未解，原方续服 剂，煎服法同上。药尽三诊，无咳嗽咳痰，右脉沉紧，左寸浮滑，左关沉紧。脉象转变，表证已解，内部寒饮明显。处方：制附片（先煎），干姜 ，桂枝 ，白芍 ，茯苓 ，生厚朴 ，柴胡，生白术 ，炙甘草 。剂，煎服法同上。药尽四诊，诸症明显好转，续服 剂，嘱忌食寒凉，调摄身心。按语：患者老年女性，年前因儿媳不孕忧思伤神，情志压抑，且每日晨起喜食水果，寒食入胃，上归于肺，为痰饮停肺之机，日久形成有形肿块，本次入院发现局部复发，当属病程中期。但患者症见咳嗽痰多，色黄，流清涕，脉浮弦，此为外寒内饮，郁久化热之象。病虽中期，但见表即当解表，故选初期辛重于甘之法，先予小青龙加石膏汤，解表散寒，温化痰饮。表证祛除，阳虚之象仍在，遂以制附子、干姜、桂枝、生厚朴味辛归肺脾经之药，生白术、炙甘草味甘归脾经之品，共奏温补肺脾，化痰散饮之功。两方皆为辛甘配伍，前方以辛散之力为主，作用于肺经，方向向外；后方辛甘同用，作用于肺脾，方向为中外，两方之范围、方向和力度均有所不同。结语仲景运用辛甘化阳法在于调动机体自我调整、自我修复的能力。肿瘤细胞的无限增殖体现了人体自我调节的过程，虚实变换，在治疗肺腺癌时需重视阴阳的动态变化，通过调节辛甘的比例，顺应人体的趋势治疗，可变化无穷。现代医学的病理检查、诊疗过程均可为中医的辨证施治提供更多微观象，可增加对于该病发生发展过程的认识，从而得以更精准用药。笔者汲取前人的智慧而引发思考，还有更多细微之处需在临床继续探索。参考文献：王成弟，陈勃江，宋璐佳，等 例肺癌患者临床流行病学及病理特征趋势分析 华西医学，（）：孙燕 内科肿瘤学 北京：人民卫生出版社，：张坤，谢致远，唐超 益气除痰方加减治疗肺腺癌脾虚痰湿证的疗效分析 实用中西医结合临床，（）：陈爱梅，刘德军 张仲景酸甘化阴辛甘化阳治则研究进展 陕西中医，（）：沙妙清，杨柏灿 从阴阳属性探析辛甘化阳的实质 北京中医药大学学报，（）：蔡云，陈远彬，叶放，等 国医大师周仲瑛从癌毒理论辨治肺癌经验述要 中华中医药杂志，（）：徐明 健脾补肾方联合培美曲塞和顺铂治疗晚期肺腺癌临床观察 辽宁中医药大学学报，（）：王中奇，邓海滨，张铭，等 中药分阶段结合化疗治疗晚期肺腺癌临床研究 上海中医药杂志，（）：陈惠惠，范家鸣，江啸锋，等 从肿瘤阴阳属性辨治恶性肿瘤的思路探析 医学争鸣，（）：夏孟蛟，金钊，郑川，等 风药主方三生饮论治肺腺癌探析 中医研究，（）：史锁芳 金匮要略痰饮病治则对肺病咳喘的辨治意义 国医论坛，（）：金观涛，凌峰，鲍遇海，等 系统医学原理 北京：中国科学技术出版社，：姜彧，孙磊涛，沈敏鹤，等 基于黄帝内经“壮火”理论探讨癌毒性质 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