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广东省保健品化妆品行政执法文书

案件移送审批表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　）　 案移审〔　　　〕　号

案　由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 案件来源：　　　　　　　　　　　

当事人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法定代表人（负责人）：　　　　　　

地　址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 联系方式：　　　　　　　　　　　

受移送机关：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

主要案情及移送理由：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　经办人：　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日

　　审批意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主管领导：　　　　　　　　　
　　　 年　　月　　日

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案　件　移　送　书
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　）　案移送〔　　〕　号

____________________________：

_____________________________一案，经初步调查，不属于我局管辖（主管），根据

《中华人民共和国行政处罚法》的规定，现移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。

　　附：案情简介及有关材料　　　件。

（公　　章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　注：本文书一式三联。第一联存档，第二联交被移送单位，第三联备查。
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　　　　　　　　　　　　 举　报　登　记　表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （　　　）　 举登〔　　　〕　　号

举报人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　联系方式：____________________

举报形式：　　　　　　　　　　　　　　　　　时　　间：____________________

举报内容：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　记录人：　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

处理意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　负责人：　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

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立　案　申　请　表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （　　 ）　 立申〔　　　〕　　 号

　案 由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

当事人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法定代表人（负责人）：　　　　　　

　地　　址：　　　　　　　　　　　　　　　　　 联系方式：　　　　　　　　　　　

　案件来源：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　案情摘要：

　　　经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了________________________________________

_______________________________________________________的规定，申请予以立案。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 经办人：　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日　　

审批意见：________________________________________，本案自___ 年　___ 月

___ 日起立案，由　　　　　 、　　　　　　 、　　　　　 承办。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主管领导：　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日　　　　

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现场检查笔录
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　 页共　　 页
　━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

　被检查单位(人)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

检查现场：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　法定代表人（负责人）：____________________________联系方式：　　　　　　　

　检查人：　　　　　　　　记录人：　　　　　　　　 监督检查类别：　　　　　

检查时间：　　　　 年　　　　月　　　日　　　 时　　　分至　　　 时　　　分

我们是　　　　　　　　　　　　　　的执法人员　　　　　　、　　　　　　

　执法证件名称、编号是 ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

我们依法就　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　有关问题，进行

现场检查，请予配合。

　　　现场检查记录：

　注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交被检查单位。被检查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；检查人应在笔录终了处签字。
被检查人：　
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调　查　笔　录
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　 页共　　 页
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

案 由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

调查地点：　　　　　　　　　　　 被调查人：___________性别：__ 职务：　　　

工作单位：__________________________地 址：____________联系方式：　　　　　

调查人：　　　　　　记录人：　　　　　　　监督检查类别：　　　　　　　　　

调查时间：　　　　　年　　　 月　　　 日　　　 时　　　分至　　　 时　　　分
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

我们是　　　　　　　　　　　　　　的执法人员　　　　　　　　　　　　

　执法证件名称、编号是 ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　我们依法向你调查　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 有

关问题，请予配合。

调查记录：

注：被调查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；调查人应在笔录终了处签字。
　　 被调查人签字：　　　　　　　　　　　　
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广东省保健品化妆品行政执行文书

证 据 先 行 登 记 保 存 决 定 书

：
根据《中华人民共和国行政法处罚法》第三十七条第二款规定，本机关决定对你（单位）列物品作为证据以 方式，
年 月 日至 年 月 日，在
进行登记保存。

登记保存的证据清单如下：
证据名称
数量
规格、包装状况
或储存条件
生产或进口
代理单位
生产日期或批号

以上证据在保存的期限内应当妥为保管，未经本机关同意，不得销毁或转移。

当事人签收： （公 章）

年 月 日 年 月 日

备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二交当事人，第三联留存执法案卷。
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证据先行登记保存处理决定书

：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对本机关 年 月
日作出的 号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：

当事人签收： （公 章）

年 月 日 年 月 日

备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。

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×
×
×
食
品
药
品
监
督
管
理
局
封
条

年

月

日
（盖章）

广东省保健品化妆品行政执法文书 编 号：

产品样品采样记录

被采样人： 采样地址： 采样方法：

采样时间 年 月 日 时 分 采样目的：
样品名称
规格
数量
包装状况或
储存条件
生产日期或批号
生产或进口代理单位
采样地点

被采样人签名： 行政监督员签名 （公 章）

年 月 日 年 月 日 年 月 日

备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检

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产品样品确认通知书
文号
：
本机关依法于 年 月 日在 采集到样品，该样品标签的生产单位（进品代理单位）为 ，生产日期（批号）为 商标为 规格为 ，包装状况（储存条件）为 。依据 《食品安全法》和《化妆品监督条例》 规定，请你单位派员携带身份证和单位授权证明，于 年 月 日到 进行产品真实性确认，或者将《产品样品确认书》加盖公章寄回本机关加以确认，并对确认结果承担相应的法律责任。逾期不认的，视为你单位对上述样品的真实性无异议，本机关将依法作出处理。

联系地址：

邮政编码：

联系电话：

联 系 人：

（公 章）
年 月 日

备注：本通知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位

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产品样品确认书

：

你单位于 年 月 日在 抽验到的 样品，经过本单位核实，现予以确认（在下列对应项括弧内画O）：
1、 样品是我单位生产（进口代理）的产品（ ）。
2、 样品不是我单位生产（进口代理）的产品（ ）。

确认单位盖章或委托人签字
年 月 日

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技术鉴别委托书
文号
：
本机关为保健品、化妆品行政案件调查的需要，特委托你单位对以下事项进行技术鉴定，委托事项如下：

（公 章）
年 月 日

：
我单位接受委托并根据你单位的要求进行鉴定。收到样品 件，有关资料 件。

受委托单位名称并盖章
年 月 日

备注：本委托书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受委托人
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检验结果告知书
文号
：

本机关依法对你单位 进行采样并委托有关单位进行了检验，检验报告书见附件。

依据 规定，如对本检验结果有异

议，可在收到检验报告书之日起 日内提出书面复核申请有，并申明理由。

特此告知。

当事人签收： （公 章）

年 月 日 年 月 日

备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送样样品生产、代理或经营单位。
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案件调查终结报告
案由:

当事人:
单位名称:

地址

邮政编码：

法定代表人(或负责人)姓名： 性别 职务
电话：

姓名 性别 年龄 民族 地址或住址

工作单位
邮政编码
承办机关:

承办人：

案情及违法事实：

相关证据：

争议要点:

处理建议：

承办机关(签章):

承办人签名:

年 月 日
年 月 日

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合 议 记 录 第 页 共 页

案由：

合议机关：

合议主持人：

参加合议人员：

合议时间： 年 月 日 合议地点：
违法事实：

相关证据：

处理依据：

合议建议：

合议人员签名：

记录人签名：

年 月 日
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撤　案　申　请　表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （　　　 ）　　撤申〔　　 〕　 号
　━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

案 由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

当事人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人（负责人）：　　　　

　地　　址：　　　　　　　　　　　　　　　　　 联系方式：　　　　　　　　　

　案件来源：　　　　　　　　　　　　　　　 立案时间：______ 年　　　月____日

　案情调查摘要：

　撤案理由：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 承办人：　　　　　 、　　　　　

年　　月　　日

审批意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主管领导：　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　

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行政处罚事先告知书
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （　　 ）　　罚先告〔　　　〕　号

___________________________________：

　　你 (单位)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　的行为，

违反了　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　的规定。

依据　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　的

规定，我局拟对你(单位)进行行政处罚。

　　依据《中华人民共和国行政处罚法》第六条第一款、第三十一条规定，你（单位）可在

　　 年　　月　　日之前到　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　进

行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。

特此告知。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公　　章）
年　 月　 日

　　本告知书已于　　　年　　　月　　　日　　　时　　　分收到。

接收人签字：　　　　　　

　　注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
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陈述申辩笔录
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第　　页共　　页　　

案 由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　当事人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

陈述、申辩人：　　　　　　　　　　　　　　　　 联系方式：　　　　　　　　　　　

陈述和申辩时间：______ 年　　　 月　　　日　　　 时　　　 分至　　　 时　　分

　陈述和申辩地点：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　承办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 记录人：　　　　　　　　　　　　

　陈述和申辩内容：

　陈述、申辩人签字：__________　　　　　 承办人签字：　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 记录人签字：　　　　　　　　　　　

　______ 年___ 月___ 日　　　　　　　　　　　　　　　______ 年___月___日

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听 证 告 知 书
（　　 ）　　听告〔　　　 〕　　号

　　　　　　　　　　　　　　　　　 ：
你(单位)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　的行为，违反了　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　的规定。依据　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　的规定，拟对你(单位)进行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　本局地址：___________________________________ 邮政编码：　　　　　　
　　联系电话：___________________________________ 联 系 人：____________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公　章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日
　　__________________________________________________________________________
　　本通知书已于______ 年___ 月___ 日　　　时　　　 分收到。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 接收人签字：__________
注：本文书一式二联，第一联存卷备查，第二联交当事人。
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听 证 通 知 书
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　）　　听通〔　　〕　号

　　　　　　　　　　　　　　　　　 ：

根据你(单位)提出的听证要求，本局决定于______ 年___ 月___ 日　　 时___ 分，在

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　举行听证。请你（单位）

法定代表人或委托代理人准时出席。不按时出席听证，且事先未说明理由，又无特殊原因的，视

为放弃听证权利。

委托代理听证的，应当在听证举行前向本局提交听证代理委托书。

本案听证主持人_____________________________书记员：_______________

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你单位如申请主持人、记录员回

避，可在听证举行前向本局提出回避申请并说明理由。

本局地址：___________________________________ 邮政编码：　　　　　　

联系电话：___________________________________ 联 系 人：____________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公　　章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日
　　__________________________________________________________________________

　　　本通知书已于______ 年___ 月___ 日　　　时　　　 分收到。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 接收人签字：__________

　注：本文书一式二联，第一联存卷备查，第二联交当事人。
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听 证 笔 录
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第　　页共　　页

案 由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

当事人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法定代表人：__________　性别：___ 年龄：　　　联系方式：___________________

工作单位：__________________________　　 地 址： __________________________

委托代理人：__________ 性别：___ 年龄：___　职务：___　联系方式：__________

工作单位：__________________________ 地 址：　　　　　　　　　　　　　　　

案件承办人：__________________　　科室：_____________　 职务：_____________

案件承办人：__________________　　科室：_____________　 职务：_____________

　　听证主持人：______________________ 　　　　书记员：　　　　　　　　　

　　听证时间：______ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 时 ___ 分至　　 时 ___分

听证方式：____________________________

　　记录：

注：听证笔录经当事人审核无误后逐页签字，修改处签字或按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见。案件承办人和听证主持人在笔录终了处签字。
　 当事人或委托代理人签字：
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听 证 意 见 书

本机关对

案，拟作出

的行政处罚，依照《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，本机关于 年

月 日进行了 听证，当事人与案件承办人员分别就案件事实作了陈述，并

进行了相互质证。

当事人陈述的内容和提供的证据主要为：

案件承办人员陈述的内容和提出证据主要为：

听证人员在充分听取双方意见后，经过综合评议提出以下意见：

听证人员签名：

年 月 日

行政机关负责人意见：

负责人签名：
年 月 日

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当场行政处罚决定书
（　　　）　 当行罚〔　　 〕　 号

被处罚单位(人)：　　　　　　　　　　　　　　　地 址：　　　　　　　　　　　　　　

法定代表人／负责人：　　　　　　　　　性别：　　 年龄：　　　职务：_____________

经查，你（单位）有下列主要违法事实：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　 上述事实已经违反了　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 之规定，

责令立即停止违法行为。依据　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　 的规定，给予以下行政处罚：　　　　　　　　　　　　　

　　 请在接到本处罚决定书之日起15日内到　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　银行缴纳罚款。逾期每日按罚款数额的3%加处罚款。

　　　如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起60日内依法向　　　　　　　　　　　　

　申请行政复议或3个月内向 ___________________________________________ 法院起诉。