交通行政许可申请书-空白港口设施保安符合证书.docx

交通行政许可申请书
港口设施名称（中文）

港口设施名称（英文）

港口设施地址（中文）

港口设施地址（中文）

经营/管理人（中文）

经营/管理人（中文）

统一社会信用代码

法定代表人姓名
身份证号
可以提供服务的
船舶类型

港口设施地理坐标

港口设施保安主管姓名
及联系方式

申请及承诺

其他需要说明的情况

经营/管理人
盖印
日期

联系人

电子邮箱