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验收报审表
编 号

序 号

工程名称

建设单位

监理单位

承建单位

施工方

致： XXXX （监理单位）
XXXX有限公司于 X 年 X 月 X日进场的 X 设备/产品（具体见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于 X 部位，请予以审核。
附件：1、设备/产品清单
2、质量证明文件
3、合格证

施工方 承建单位

现场代表： 现场代表：

日 期： 日 期：
审核意见：
经检查上述工程设备/产品，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
总/监理工程师：
日 期：