国寿附加关爱一生长期医疗保险利益条款.docx

中国人寿保险股份有限公司
国寿附加关爱一生长期医疗保险利益条款
（2009年9月呈报中国保险监督管理委员会备案）

第一条 附加合同构成
国寿附加关爱一生长期医疗保险合同（以下简称本附加合同）附加于“国寿关爱一生终身寿险合同”（以下简称主合同）投保。本附加合同由保险单及所附国寿附加关爱一生长期医疗保险利益条款（以下简称本附加合同利益条款）、个人保险基本条款（以下简称本附加合同基本条款）、现金价值表、声明、批注、批单以及与本附加合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书和其他书面协议共同构成。

第二条 投保范围
十六周岁以上、五十周岁以下，身体健康者均可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的人作为投保人向本公司投保本保险。

第三条 保险责任
在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任:
一、住院保险金：被保险人因疾病或意外伤害在本附加合同约定的医院住院治疗，本公司按照实际住院日数乘以每日住院津贴金额给付住院保险金。
一次住院的住院保险金最高给付日数为九十日。如果被保险人前次出院与后次入院日期间隔未超过九十日（含九十日），视为一次住院。
二、重症监护保险金：被保险人在住院期间，经医生诊断确认被保险人因病情严重住入重症监护病房治疗，本公司按照实际住在重症监护病房日数乘以每日住院津贴金额的二倍给付重症监护保险金。
一次住院的重症监护保险金最高给付日数为九十日。如果被保险人前次出院与后次入院日期间隔未超过九十日（含九十日），视为一次住院。
三、重大手术保险金：被保险人在住院期间，实际接受了本附加合同所列明的重大手术之一，本公司按照五十日乘以每日住院津贴金额给付重大手术保险金，但每种重大手术保险金只给付一次。
本附加合同所列明的重大手术是指：
1．被保险人作为器官接受者的重要器官移植手术，重要器官是指心脏、肺、肝、肾脏及骨髓；
2．恶性肿瘤广泛根治性切除手术，不包括为治疗癌前病变、原位癌、皮肤癌、组织学描述为TNM分期T1N0M0或其他相当或更轻分期的前列腺癌及甲状腺或膀胱的乳头状癌进行的手术；
3．冠状动脉搭桥手术，不包括经导管进行的各种冠状动脉成形手术；
4．心脏瓣膜置换手术；
5．开胸或剖腹主动脉移植或修补手术；
6．良性脑肿瘤颅骨切开肿瘤切除手术，不包括垂体肿瘤切除手术；
7．重症急性坏死性胰腺炎剖腹病灶切除手术或胰腺切除手术，不包括经腹腔镜进行的手术；
8．大面积严重烧伤：是指III度烧伤且面积>20%的体表面积。
四、在给付本附加合同各项保险金的同时，主合同的有效保险金额按本附加合同给付的保险金等额减少。本附加合同给付的各项保险金累计最高以主合同的基本保险金额为限，本公司给付的各项保险金累计总额达到主合同的基本保险金额时，本附加合同终止。

第四条 责任免除
因下列情形之一导致被保险人住院、住入重症监护病房或接受重大手术的，本公司不承担给付保险金的责任：
一、被保险人在本附加合同生效（或复效）之日起一百八十日内因疾病；
二、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
三、被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
四、被保险人服用、吸食或注射毒品；
五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；
六、先天性疾病、先天性畸形、先天缺陷、遗传性疾病或精神疾病；
七、被保险人因本附加合同生效（或复效）时未告知的现患疾病或既往症；
八、被保险人从事潜水、滑雪、空中运动、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马或赛车等高风险活动期间或训练期间；
九、怀孕或妊娠并发症、流产、分娩、堕胎、避孕或绝育手术；
十、牙科治疗、屈光不正矫治或安装假齿、假眼、假肢、助听器或其他附属品；
十一、一般健康检查、疗养或静养、生活护理、康复治疗、心理治疗、戒酒或戒毒治疗；
十二、作为器官捐献者接受的与器官摘除相关的医疗行为及其后遗症的治疗；
十三、变性手术、美容手术、矫正手术或整形手术；
十四、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
十五、核爆炸、核辐射或核污染。
无论上述何种情形发生，导致被保险人身故，本附加合同终止。本公司按主合同的有效保险金额占主合同的基本保险金额的比例向投保人退还本附加合同的现金价值；但投保人对被保险人故意杀害或伤害造成被保险人身故的，本公司按主合同的有效保险金额占主合同的基本保险金额的比例退还本附加合同的现金价值，作为被保险人遗产处理。

第五条 每日住院津贴金额
每日住院津贴金额：每日住院津贴金额等于主合同的基本保险金额除以一千五百。

第六条 保险费
保险费的交付方式和交费期间与主合同相同。

第七条 保险金申请所需证明和资料
一、申请住院保险金、重症监护保险金和重大手术保险金时，所需的证明和资料为：
1．保险单；
2．申请人的法定身份证明；
3．由本附加合同约定的医院出具的医疗住院证明、诊断证明（含诊断依据及检查结果）、出院小结、所有住院收费凭证；
4．重症监护病房记录、重症监护病房收费凭证（若被保险人入住重症监护病房）；
5．重大手术记录和病理报告（若被保险人被确诊且实际接受了重大手术）；
6．本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。
二、本公司保留对申请索赔的被保险人进行身体检查和就其住院和接受的医疗咨询医学专家的权利。

第八条 投保人解除合同的处理
本附加合同成立后，除本附加合同另有约定外，投保人可以在要求解除主合同的同时要求解除本附加合同，但投保人不得单独要求解除本附加合同。
投保人要求解除本附加合同时，应填写解除合同申请书，并提交保险合同和投保人法定身份证明。
本附加合同自本公司接到解除合同申请书时终止。投保人于签收保险单后十日内要求解除本附加合同的，本公司在接到解除合同申请书之日起三十日内向投保人退还本附加合同已收全部保险费。投保人于签收保险单十日后要求解除本附加合同，本公司于接到解除合同申请书之日起三十日内按主合同的有效保险金额占主合同的基本保险金额的比例向投保人退还本附加合同的现金价值。

第九条 附加合同终止
本附加合同在发生下列情形之一时终止：
一、主合同终止；
二、本附加合同约定的其他终止的情形。

第十条 附则
一、本附加合同基本条款“合同效力恢复（复效）”、“借款”、“年龄计算及错误处理”和“投保人解除合同的处理”事项不适用于本附加合同。
二、本附加合同基本条款与本附加合同利益条款相抵触的，以本附加合同利益条款为准。
三、凡本附加合同条款未约定事项，以主合同条款为准。若本附加合同条款与主合同条款互有冲突，则以本附加合同条款规定为准。
四、主合同无效，本附加合同亦无效；主合同效力中止，本附加合同效力亦同时中止。

第十一条 释义
住院：是指被保险人因疾病或意外伤害，经医生诊断，因临床需要必须住院治疗时，经正式办理住院手续，并确实在医院治疗的行为过程。但不包括在康复医院或康复病房、精神病院、疗养院、护理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心、急诊或门诊观察室、无相应医护人员或设备的二级或二级以上医院的联合医院或联合病房的住院。住院连续满二十四小时为一日。
意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
医院：是指中华人民共和国境内的，拥有合法经营执照的，有合格医生和护士提供二十四小时医疗护理服务的，具有系统性诊疗程序、手术设备和住院诊疗设施的符合卫生部规格标准的二级或二级以上医院。
医生：是指投保人、被保险人及其配偶或其他直系亲属以外的拥有医生资格和正式处方权的在就职医院内行医的医生。
重症监护病房：是指医院内专门为重危病人设置的，具有监护和复苏抢救设备的，由专职重症监护医生和护士进行二十四小时持续监护治疗的病房。但不包括急诊监护室。在重症病房内连续监护满二十四小时为一日。
毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：
（1）没有取得驾驶资格；
（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；
（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
无有效行驶证：指下列情形之一：
（1）机动车被依法注销登记的；
（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
机动车：指以动力装置驱动或者牵引，供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
先天性疾病：是指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。
遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
战争：指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争，以政府宣布为准。
军事冲突：指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。
暴乱：指破坏社会秩序的武装骚动，以政府宣布为准。

个人保险基本条款

第一条 保险合同成立、生效和保险责任开始
投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期在保险单上载明。
自本合同成立、本公司收取首期保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日期在保险单上载明。生效对应日、保单年度均以该日期计算。
除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。

第二条 首期后保险费的交付、宽限期间及合同效力中止
分期交付保险费的，首期保险费后的年交、半年交、季交或月交保险费的交付日期分别为本合同年生效对应日、半年生效对应日、季生效对应日或月生效对应日。
投保人未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间；在宽限期间内发生保险事故，本公司仍承担保险责任；超过宽限期间仍未交付保险费的，本合同效力自宽限期间届满的次日起中止。在本合同效力中止期间，本公司不承担保险责任。

第三条 合同效力恢复（复效）
在本合同效力中止之日起二年内,投保人可填写复效申请书，并提供被保险人的健康声明书或二级以上（含二级）医院出具的体检报告书，申请恢复合同效力。经本公司与投保人协商并达成协议，自投保人补交所欠的保险费及利息、借款及利息的次日起，本合同效力恢复。
自本合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，本公司有权解除本合同，并向投保人退还本合同的现金价值。

第四条 明确说明与如实告知
订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。
本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。申请恢复本合同效力时，投保人应如实告知被保险人当时的健康状况。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。
本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。

第五条 受益人
本合同包含身故保险责任的，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。
除本合同另有指定外，本合同约定的除身故保险金外的其他保险金的受益人为被保险人本人。
受益人为数人的，可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。
被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知本公司，由本公司在保险单或其他保险凭证上批注或者附贴批单。
投保人指定或变更身故保险金受益人时须经被保险人同意。
被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：
（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；
（2）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；
（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。

第六条 保险事故的通知
投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知本公司。若因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

第七条 保险金的申请与给付
一、保险金申请时，由受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提供本合同利益条款所列的保险金申请所需证明和资料。
上述证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
二、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的，将在三十日内作出核定，但本合同另有约定的除外。经核定后确定属于保险责任的，本公司在与申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金的义务；不属于保险责任的，本公司将自作出核定之日起三日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的数额先予支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，支付相应的差额。
三、人寿保险的申请人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险以外的其他保险的申请人，向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第八条 借款
在本合同保险期间内，如果本合同已经具有现金价值，投保人可以书面形式向本公司申请借款，但最高借款金额不得超过本合同当时的现金价值扣除欠交保险费、借款及利息后余额的百分之八十，且每次借款期限不得超过六个月。
借款及利息应在借款期限届满日偿还。未能按期偿还的，则所有利息将被并入原借款金额中，视同重新借款。
当本合同当时的现金价值不足以抵偿欠交的保险费、借款及利息时，本合同效力中止。

第九条 欠款扣除
本公司在给付保险金、派发红利（仅适用于分红型保险）、退还本合同现金价值或保险费时，如投保人有欠交保险费或保险单借款未还清者，本公司有权先扣除欠款及其应付利息。

第十条 合同内容变更
投保人和本公司可以协商变更本合同的内容。变更本合同时，投保人应填写变更合同申请书，经本公司审核同意后，由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。

第十一条 住所或通讯地址变更
投保人的住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知本公司。投保人未以书面形式通知的，本公司按所知最后的投保人住所或通讯地址发送有关通知。

第十二条 年龄计算及错误处理
被保险人的投保年龄按周岁计算。投保人应在投保本保险时将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误，除本合同另有约定外，本公司按照下列规定办理：
一、投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，本公司有权在知道有解除事由之日起三十日内解除本合同，并向投保人退还本合同的现金价值，但自本合同成立之日起超过二年的除外。
二、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。
三、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费多于应付保险费的，本公司应将多收的保险费无息退还投保人。

第十三条 未成年人身故保险金限制
为未成年子女投保的人身保险，因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。

第十四条 投保人解除合同的处理
本合同成立后，除本合同另有约定外，投保人可以要求解除本合同。投保人要求解除本合同时，应填写解除合同申请书，并提交保险合同和投保人法定身份证明。
本合同自本公司接到解除合同申请书时终止。投保人于签收保险单后十日内要求解除本合同的，本公司在接到解除合同申请书之日起三十日内向投保人退还已收全部保险费。投保人于签收保险单十日后要求解除本合同，本公司于接到解除合同申请书之日起三十日内向投保人退还本合同的现金价值。

第十五条 争议处理
本合同争议的解决方式，由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种：
一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交×××仲裁委员会仲裁；
二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院提起诉讼。

第十六条 释义
本公司：指中国人寿保险股份有限公司。
生效对应日：生效日每年（半年、季或月）的对应日为本合同每年（半年、季或月）生效对应日。
保单年度：自本合同生效日（或年生效对应日）起至下一个年生效对应日前一日的二十四时止。
利息：指补交保险费或借款的利息，根据补交保险费或借款的数额、经过日数按日利率依复利方式计算。日利率＝（1＋年利率）1/360－1，年利率由本公司每年度公布一次。
周岁：指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
法定身份证明：指依据法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等，如：居民身份证、户口簿、护照、军人证等。