土地开发整理项目工程监理常用表.docx

土地开发整理项目工程监理

统一用表

A类表（监理规范上要求的施工单位用表）
1、工程开工/复工报审表
2、施工组织设计（方案）报审表
3、分包单位报审表
4、施工测量报审表
5、施工进度计划报审表
6、材料/构配件/设备进场报审表
7、工程质量报验表
8、工程计量报验单
9、计日工工程量签证单
10、用工、料、机动态表
11、工程款支付申请表
12、工程延期报审表
13、监理通知回复单
14、竣工移交证书
B类表（监理单位用表）
1、监理通知
2、旁站监理记录表
3、工程暂停令
4、工程款支付证书
C类表（各方通用表）
1、工作联系单
2、工程变更单
D类表（监理用报表）
1、监理用报表（见目录）
E类表（竣工验收类汇总表）
1、单位（标段）工程质量竣工验收记录
2、单位（标段）工程质量保证资料核查记录
3、土地开发整理项目观感质量检查记录
4、分项工程质量验收记录
5、分部工程验收记录
F类表（记录类表）
1、图纸会审记录
2、设计交底记录
3、设计变更、洽商记录
G类表（施工记录类表）
1、施工测量放线记录表
2、技术交底记录
3、地基验槽记录
4、地基处理记录
5、隐蔽工程检查表
6、砼施工记录
7、砼强度验收记录
8、施工试验记录（通用）
9、管道通水试验记录
10、防水工程试水检查记录
H类表（施工单位质量验收检验评定记录表）
1、土地开发整理项目土地平整单元工程质量评定表（表Ⅰ）
2、土地开发整理项目土地平整单元工程质量评定表（表Ⅱ）
3、土地开发整理项目土方开挖单元工程质量评定表
4、土地开发整理项目土方回填单元工程质量评定表
5、土地开发整理项目浆砌石、挡土墙单元工程质量评定表
6、土地开发整理项目原土开挖沟渠单元工程质量评定表
7、土地开发整理项目砖砌体（渠）单元工程质量评定表
8、土地开发整理项目农田水利砼模板单元工程质量评定表
9、土地开发整理项目砼钢筋单元工程质量评定表
10、土地开发整理项目砼浇筑单元工程质量评定表
11、土地开发整理项目预制U型槽安装单元工程质量评定表
12土地开发整理项目砼预制板（构件）制作单元工程质量评定表
13、土地开发整理项目砼预制面板铺设单元工程质量评定表
14、土地开发整理项目管涵安装单元工程质量评定表
15、土地开发整理项目砼伸缩缝及止水单元工程质量评定表
16、土地开发整理项目扩堰增容单元工程质量评定表
17、土地开发整理项目倒虹吸进、出口段单元工程质量评定表
18、土地开发整理项目管道段施工单元工程质量评定表
19、土地开发整理项目田间道路路面铺设单元工程质量评定表
20、土地开发整理项目生态防护、水土保持单元工程质量评定表
21、土地开发整理项目生态板、生态孔单元工程质量评定表
22、土地开发整理项目（建筑物）石砌体单元工程质量评定表
23、土地开发整理项目（建筑物）砖砌体单元工程质量评定表
24、土地开发整理项目建筑物模板安装单元工程质量评定表
25、土地开发整理项目建筑物模板拆除单元工程质量评定表
26、土地开发整理项目建筑物钢筋加工单元工程质量评定表
27、土地开发整理项目建筑物钢筋安装单元工程质量评定表
28、土地开发整理项目建筑物砼施工单元工程质量评定表
29土地开发整理项目基土垫层单元工程质量评定表
30、土地开发整理项目砂垫层和砂石垫层单元工程质量评定表
31、土地开发整理项目砼垫层单元工程质量评定表
32、土地开发整理项目砼面层单元工程质量评定表
33、土地开发整理项目一般抹灰单元工程质量评定表
34、土地开发整理项目装饰抹灰单元工程质量评定表
35、土地开发整理项目金属门窗（钢门窗）单元工程质量评定表
36、土地开发整理项目金属门窗（铝合金门窗）单元工程质量评定表
37、土地开发整理项目屋面找平层单元工程质量评定表

A类表（承包单位用表）

A1 工程开工/复工报审表
A2 施工组织设计（方案）报审表
A3 分包单位报审表
A4 施工测量报验表
A5 施工进度计划报审表
A6 材料/构配件/设备进场报验表
A7 工程质量报验表
A8 工程计量报验单
A9计日工工程量签证单
A10 月工、料、机动态表
A11 工程款支付申请表
A12 工程延期报审表
A13 监理通知回复单
A14 竣工移交证书

A1
工程开工／复工报审表
编号：
工程名称

日期

致___________________________(监理单位)：

我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，计划于_____年____月___日开工，请审批。

已完成报审的条件有：

1． □ 施工组织设计(含主要管理人员和特殊工种资格证明)

2．□ 施工测量放线

3．□ 主要人员、材料、设备进场

4．□ 施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件

5．□

承包单位名称： 项目经理(签字)：
审查意见：

审批结论： □同意 □不同意

监理单位名称： 总监理工程师(签字)： 日期：
注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份
A2
施工组织设计（方案）报审表 编号：
工程名称

日期

致___________________________(监理单位)：

我方已根据承包合同的有关规定完成了______________ 工程施工组织设计（方案）的编制，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）

承包单位名称： 项目经理(签字)：
审查意见：

审批结论： □同意 □修改后再报

监理单位名称： 监理工程师（签字）： 日期：

总监理工程师(签字)： 日期：
注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份
A3
分 包 单 位 报 审 表 编号
工程名称

日期

致_________________________(监理单位)：

经考察，我方拟选择的__________________(分包单位名称)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。分包后，我方仍然承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。

附：
1． □ 分包单位资质材料

2．□ 分包单位人力组织

分包工程名称(部位)
单位
工程数量
其他说明

承包单位名称： 项目经理(签字)：

项目监理机构审查意见：

总监理工程师(签字)：

日期：

项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：

负责人(签字)：

日期：
注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份
A4
施 工 测 量 报 验 表 编号：
工程名称

日期

致____________________(监理单位)：

我方已完成(部位)____________________________________________________

(内容)_________________________________________________________________

的测量放线，经自检合格，请予查验。

附件： 1．□ 测量的依据材料_________页

2．□ 测量成果表________页

测量员(签字)：

查验人(签字)：

承包单位名称： 技术负责人(签字)：
查验结果：

查验结论： □合格 □纠错后重报

监理单位名称： 监理工程师(签字)： 日期：
注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份
A5
施工进度计划报审表 编号：
工程名称

日期

致___________________________________(监理单位)：

　 现报上 工程 施工进度计划，请予以审查和批准。

附件：1．□ 施工进度计划(说明、图表、工程量、工作量、资源配备)
______份

2．□

承包单位名称： 项目经理(签字)：
监理单位审查意见：

审批结论：□同意 □修改后再报

监理单位名称： 监理工程师（签字）： 日期：

总监理工程师(签字)： 日期：
注：1、本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份
2、总进度计划必须由总监签字。
A6
材料/构配件/设备进场报验表 编号
工程名称

日期

现报上关于 工程的材料/构配件/设备进场检验记录，经我方检验符合设计、规范及合约要求，请予以批准使用。
名 称
主要规格
单位
数量
选样报审表编号
使用部位

附件：
1．□ 出厂合格证 　　　 页
2．□ 厂家质量检验报告 页
3．□ 厂家质量保证书 页
4．□ 进场检查记录 页
5．□ 进场复试报告 页
6．□
承包单位名称： 申报人(签字)：

监理单位审查意见：

审查结论：□同意 □补报资料　□重新检验 □退场

监理单位名称： 监理工程师(签字)： 验收日期：

注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份
A7
工程质量报验表 编号
工程名称

日期

　 致___________________________________(监理单位)：
　 现我方已完成_________________________________________________部位
的 工程，经我方检验符合设计、规范要求,请予以验收。

附件：
1．□ 质量控制资料汇总表(适用于单位工程报验) ____页

2．□ 隐蔽工程检查记录表 ____页

3．□ 施工试验记录 ____页

4．□ 工序（单元工程）工程质量检验记录 ____页

5．□ ____页

承包单位名称： 负责人(签字)：
审查意见：

审查结论： □合格 □不合格

监理单位名称： (总)监理工程师(签字)： 审查日期：
注：1、本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份
2、单位工程报验时由总监理工程师签字。

工程计量报验单
编号:
第 合同标段
合同编号：

工程名称

日期

致___________________________________(监理单位)：
我方按承包合同约定，已完成了______________________工序（单元工程）的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交计量结果，请予以核准。

附件：

1．□ 工程量测量资料 　 　　 　____页

2．□ 工程量计算　 　 　　 ____页

３．□ 　　　　 ____页

承包单位名称： 负责人(签字)：

项目监理机构审查意见：

监理工程师(签字)：

日期：

项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：

负责人(签字)：

日期：
注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份
A9
　　　　　　　　　　计日工工程量签证单 编号
工程名称

日期

致___________________________________(监理单位)：
我方已按要求完成______________________（工程内容）的计日工工作，现申报记日工工程量，请予以审核。

附件：

1．□ 计日工工作记录 　 　　 　____页

2．□ 工程量计算　 　 　　 ____页

３.□ 　　　　 ____页

承包单位名称： 负责人(签字)：

项目监理机构审查意见：

监理工程师(签字)：

日期：

项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：

负责人(签字)：

日期：
注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份
A10
　　　　　　　　　　月工、料、机动态表 编号
工程名称

日期

人
工
工种

其他
合计
人数

持证人数

主
要
材
料
名称
单位
上月库存量
本月进场量
本月消耗量
本月库存量

主
要
机
械
名称
生产厂家
规格型号
数 量

附件：

承包单位名称： 项目经理(签字)：
注：本表由承包单位于每月25日前填报，监理单位、承包单位各存一份。

A11
　　　　　　　　　 工程款支付申请表 编号：
工程名称

日期

致_______________________________(监理单位)：
我方已完成了_____________________________________工作，按承包合同的规
定，项目承担单位或其委托的项目实施单位应在___年___月__日前支付该项工程款共计(大写)__________________________，(小写)_____________，现报上_________________工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1、 工程计量报验单
2、 工程变更资料

承包单位名称：　　　　　 项目经理(签字)：

序号
项目
名称
单位
申报数
核定数
数量
单价(元)
合计(元)
数量
单价(元)
合计(元)

合计

监理工程师签字： 日期：

监理单位名称： 总监理工程师(签字)： 日期：
注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份
A12
　　　　　　　　　 工程延期报审表 编号：
工程名称

日期

致________________________________(监理单位)

根据合同条款_____条的规定，由于__________________的原因，申请工程延期，合同竣工日期由 延长至 。请批准。

附：□ 工程延期的依据及工期计算 页
□ 证明材料 页

承包单位名称： 项目经理(签字)：

监理单位审查意见：

□ 同意工期延长_________日历天。竣工日期（包括已指令延长的工期）从原
来的____年___月____日延长到____年____月____日。
□ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：

总监理工程师（签字）： 日期：

项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：

负责人（签字）： 日期：
注：本表由项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份

A13
　　　　　　　　　 监理通知回复单 编号：
工程名称

日期

致___________________________(监理单位)：

我方接到第( )号监理通知后，已按要求完成了______________________________________________________________________工作，
特此回复，请予以复查。

详细内容：

承包单位名称： 项目经理(签字)：
复查意见：

监理工程师(签字)： 日期：

监理单位名称： 总监理工程师(签字)： 日期：
注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份
A14
　　　　　　　　　 竣工移交证书 编号：
工程名称

致____________________________（项目承担单位或其委托的项目实施单位）：

兹证明承包单位____________________________________________施工的_____________________________________工程，已按承包合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交你单位。本工程的实际完工之日为 年 月 日，并从此日开始工程进入保修期。

附件：
□ 工程验收记录
□ 尾工项目清单

总监理工程师（签字）

年 月 日

监理单位（章）

年 月 日

项目经理（签字）

年 月 日

承包单位（章）

年 月 日
项目承担单位或其委托的项目实施单位代表（签字）

年 月 日

项目承担单位或其委托的项目实施单位（章）

年 月 日
注：本表由项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份

B类表（监理单位用表）

B1 监理通知
B2 旁站监理记录表
B3 工程暂停令
B4 工程款支付证书

土地开发整理项目工程开工令

编号：

施工单位 ：
根据施工合同条款的有关规定，我以本合同工程总监理工程师的名义向贵单位下达 土地开发整理工程开工通知书：
项目名称

开工之合同段

合同编号

工程内容

开工日期
（合同工期的起算日）

完工日期
（ ）

总监理工程师签署：

施工单位：
省级投资枣阳市七方高产基本农田土地整理项目部
B1
　　　　　　　　　 监理通知 编号：Ⅵ标段－Ｂ１－００１
工程名称
省级投资枣阳市七方土地整理六标段
日期
２００５年９月４　日

致枣阳市水利排灌总站(承包单位)：

事由：今收到编号为Ⅵ标－Ｃ１－００１工作联系单后，我方以监理工作联系单Ｃ１－００３发给省级投资枣阳市七方高产基本农田土地整理项目部，项目部接到通知后，于２００５年９月４日上午９：００在枣阳市土地整理中心办公室召开了一个技术会议，参加人员有：谢贵林、唐全平、杨卫伟、周越颖。对第六标段项目部提出的问题答复如下：
１、 ＧＤ－０１路东边两条土渠，按照图纸只硬化中间渠道，路东边排水沟不硬化.

项目实施单位意见：

领导签字：

监理工程师(签字)：

监理单位名称： 　　　　总监理工程师(签字)：

注：重要监理通知应由总监理工程师签署，监理单位、有关单位各存一份
B2
　　　　　　　　　 旁站监理记录表 编号：
工程名称

日期

旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：

监理情况：

发现问题：

处理意见：

处理结果：

承包单位：
质检员（签字）：
年 月 日

监理单位：
旁站监理人员：
年 月 日
注：本表由监理单位填写，监理单位、承包单位各存一份
B3
　　　　　　　　　 工程暂停令 编号：
工程名称

日期

致___________________________(承包单位)：

由于___________________________________________________________原因，现通知你方必须于___年__月___日__时起，对本工程的_________________________________________部位(工序)实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

监理单位名称： 总监理工程师(签字)：

注：本表由监理单位签发，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份

B4
　　　　　　　　　 工程款支付证书 编号：
工程名称

日期

致________________________（项目承担单位或其委托的项目实施单位）：

经审核 （承包单位）的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共计（大写）____________________________，（小写）________________________，请按合同规定及时付款。

附件：
1． 承包单位的工程付款申请表及附件；

2．项目监理机构审查记录。

合同额
申报数
核定数
应扣款
本期应付款
至本期合计支付

项目监理机构审查意见：

总监理工程师(签字)：

日期：

项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：

负责人(签字)：

日期：

注：本表项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份

C类表（各方通用表）

C1 工作联系单
C2 工程变更单
C1
　　　　　　　　　 工作联系单 编号：
工程名称

日期

致_____________________________（单位）：

事由：

内容：

发出单位名称： 单位负责人（签字）：

C2
　　　　　　　　　 工程变更单 编号：
工程名称

日期

致___________________________（监理单位）：

由于__________________________________________________________的原因，兹提出____________________________工程变更（内容详见附件），请予以审批。

附件：

提出单位名称： 提出单位负责人（签字）：

一致意见：

项目承担单位或其委托的项目实施单位代表
（签字）：

日期：
设计单位代表
（签 字）：

日期：
监理单位代表
（签字）：

日期：
承包单位代表
（签字）：

日期：

注：设计单位在需要时签字

D类表（监理月报目录）

一、项目概况
（见表1）

二、承包单位项目组织系统
1．项目划分及各标段工程内容
2. 承包单位组织机构及主要分包单位承担分包工程的情况

三、工程进度
1．本月工程形象进度
2．工程实际完成情况与总进度计划比较（见表2）
3．本月实际完成情况与进度计划比较（见表3）
4．本月工、料、机动态（见表4）
5．对进度完成情况的分析，采取的措施及效果
6．本月在施部位工程照片

四、工程质量
1．本月工程验收情况（见表5）
2．主要施工试验情况（见表６）
3．旁站监理情况（见表７）
4．工程质量问题，采取的措施及效果

五、工程计量与工程款支付
1．本月完成工程量月统计表（见表8）
2．工程款审批及支付情况（见表9）
3．工程款支付情况分析
4．本月采取的措施及效果
六、安全与文明施工

七、构配件与设备
进场主要设备、构配件检验情况（见表10）

八、合同其他事项的处理
1．本月工程变更（见表11）
2．工程延期及处理情况

九、天气及其他因素对施工影响的情况

十、项目监理机构组成与工作统计
1．项目监理机构组织
（1）. 项目监理机构组织框图
（2）. 项目监理机构人员情况（见表12）
2．监理工作统计（见表13）

十一、本月监理工作小结
1．对本月工程施工总的评价
2．项目监理机构本月工作情况
3．存在的问题和建议表1
项目基本情况
项目名称

项目地点

实施单位

勘察单位

设计单位

承包单位

开竣工日期

合同价款

工程项目一览表
工程内容
计量
单位
数量
工程造价（万元）
土地整理

农田水利
河道工程

排灌系统

机井

田间道路

复垦整理

其他工程

项目划分及各标段工程内容
序号
标段
施工单位
工程名称
计量单位
数量
备注

注：本表可根据工程实际内容进行更改。

表2
实际进度与总进度计划比较表
序号
年 月

工程内容
年
年
1
2
3
4
…
1
2
3
4
5
…

=== 计划进度 实际进度
表3
本月实际进度与进度计划比较表
序号
日期
分项
工程内容
月
月
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
…

=== 计划进度 实际进度

表4
本月工、料、机动态表
人工
工 种

其他
总人数
人 数

持证人数

主要材料
名 称
单位
上月库存量
本月进场量
本月库存量
本月消耗量

主要机械
名称
生产厂家
规格型号
数量

表5
工程验收情况
序号
分部、分项（单元）工程名称
工程编码

检验数量
验收情况
承包单位检查评定结果
监理单位验收结论

本月一次验收合格率： ％

表6
旁站监理情况
序号
旁站监理部位
旁站监理时间
旁站记录编号
监理人员
备注

表7
本月完成工程量统计表
工程内容
清单编号
工程细目名称
单位
本月完成工程量
累计完成工程量
土地整理

农田水利

田间道路

复垦整理

其他工程

表8
工程款审批及支付汇总表 单位：万元
序号
承包单位
合同
总价
合同内付款
变更款
至本月累计
申报数
核定数
申报数
核定数
申报数
核定数
1

2

3

4

5

合 计

表9
进场材料、构配件、设备报验情况
序号
进场材料、构配件、设备名称
数量
生产（供应）厂家
检验情况
备注

表10
工程变更统计表
序号
图号
变更部位
原设计内容
变更后内容
变更增减数量
变更原因

表11
项目监理机构人员情况
序号
姓名
年龄
专业
职务
负责的主要工作

表12
监