麻醉基础.doc

麻醉基础知识总结

从医学角度来讲，麻醉的含义是通过药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的，为手术治疗或者其它医疗检查治疗提供条件。
　　麻醉学(anesthesiology)是运用有关麻醉的基础理论、临床知识和技术以消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。现在，麻醉学已经成为临床医学中一个专门的独立学科，主要包括临床麻醉学、急救复苏医学、重症监测治疗学、疼痛诊疗学和其他相关医学及其机制的研究，是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏及重症医学的综合性学科。其中临床麻醉是现代麻醉学的主要部分。

若对麻醉类型进行区分，可大致分为全身麻醉和局部麻醉两类。全身麻醉，便是常言道的“睡着状态”，病人意识消失，全身肌肉松弛，也不会体验到疼痛。局部麻醉，顾名思义，只是身体某些部位的麻醉。最常见的局部麻醉比如拔牙时，医生会先在你牙根附近注射一些局部麻醉药物，以免你感到疼痛。一般，局部麻醉还包括硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉(俗称“腰麻”)，也就是大家所熟称的“半身麻醉”。麻醉医生会在你后背中间进行一番操作，然后你便感觉到下半身被麻倒:你虽知道手术刀在切割，但不会感受到疼痛。

麻醉范围主要包括4方面：1、临床麻醉；2、重症监护；3、急救复苏；4、疼痛治疗。

1、临床麻醉。涉及麻醉前后围手术期的一切处理。做好麻醉前准备工作，如了解病情，结合手术选择最适当的麻醉和药物。为了减少病人术前的精神紧张，保证麻醉和手术顺利进行，可适当给予镇静药、镇痛药、抗胆碱药等麻醉前用药。麻醉前要禁食，以防麻醉、手术时发生呕吐、误吸等合并症。病人接到手术室后，按照操作要求施行麻醉。麻醉、手术过程中要严密观察病人的变化，进行必要的处理。麻醉后将病人安全运返病室或麻醉恢复室，继续进行监测治疗，直到病人恢复正常生理功能。麻醉时和麻醉后作好麻醉记录。对于特殊问题，应组织讨论以总结经验教训。
　　2、重症监护。危重症病人或麻醉手术过程中发生严重并发症的病人，如发生循环、呼吸、神经、肝、肾、代谢等方面的功能严重紊乱者，可以集中在集中精密贵重仪器设备的重症监护单位，由受过专业训练的医护人员进行周密和精良的监测治疗，麻醉专业在其中发挥着重要的作用，参与休克救治和呼吸疗法等。
　　3、急救复苏。手术麻醉过程中会突然发生心搏呼吸停止，在急诊室和病室等场合由于各种原因也可能发生的循环、呼吸功能衰竭 (如疾病、创伤、溺水、触电、交通事故等)，需要立即进行心 、肺复苏，这时都需要麻醉工作者参与抢救。
　　4、疼痛治疗。对于各种急慢性疼痛 (如创伤后疼痛、腰腿痛、神经痛、肿瘤疼痛、中枢性疼痛)进行治疗。

麻醉方法主要包括全身麻醉、局部麻醉和复合麻醉；又根据麻醉药进入人体的途径分为吸入麻醉、静脉麻醉和基础麻醉。基础麻醉是将某些全身麻醉药 (常用的有硫喷妥钠、氯胺酮)肌肉注射 ，使病人进入睡眠状态 ，然后施行麻醉手术。局部麻醉为利用局部麻醉药如普鲁卡因、利多卡因等，使身体的某一部位暂时失去感觉。常用的方法包括椎管内麻醉(阻滞)、神经阻滞、区域阻滞、局部浸润麻醉和表面麻醉等。椎管内麻醉是将局部麻醉药通过脊椎穿刺注入到椎管内，其中注入蛛网膜下腔的称为蛛网膜下腔阻滞或腰麻，注入硬脊膜外腔的称为硬脊膜外腔阻滞。神经阻滞是将局部麻醉药注射到身体某神经干 (丛)处 ，使其支配的区域产生痛觉传导阻滞，常用的神经阻滞有颈神经丛阻滞、臂神经丛阻滞。区域阻滞则是将局部麻醉药注射于手术部位的周围，使手术区域的神经末梢阻滞而达到麻醉的目的。局部浸润麻醉是直接将局部麻醉药注射至手术部位，并均匀地分布到整个手术区的各层组织内，以阻滞疼痛的传导，是临床小手术常用的麻醉方法。表面麻醉为将渗透性强的局部麻醉药喷雾或涂敷于粘膜、结膜等表面以产生麻醉作用。复合麻醉是麻醉中同时或先后应用两种或更多的麻醉药、辅助药 (如镇痛药、安定药等)或麻醉方法，使之相互配合截长补短 ，以增强麻醉效果，保障病人安全，以及满足某些手术的特殊要求。应根据病情和手术需要、麻醉方法的适应症和禁忌症来选择麻醉方法。

全身麻醉的几个严重并发症

一、迷走神经反射：
　　1、包括：
　　1）眼心反射：压迫可致心率下降，心跳骤停；恶心，呕吐等。
　　2）颈动脉窦反射：刺激时可反射引起血压变化，心率下降，反射性晕厥，心律失常。
　　3）迷走-迷走反射：最为多见，迷走神经分布区域若受刺激压迫，通过心抑制神经纤维抑制心脏，可致心律失常、甚至停搏。
　　部位：耳鼻咽喉、心、肺、气管、食道、肝、胃、胆、胰、脾、小肠、大肠、直肠、膀胱、生殖系统。以下列手术多见：耳鼻咽喉-胆道-心-颈-食道。其余多为偶发。这些部位的手术压迫或刺激，可引起迷走-迷走反射，导致心 血管的意外变化.。
　　2、诊断：
　　任何年龄均可发生，小儿多表现为反射性喉痉挛、扁桃体、腭裂修补术、喉直达镜检时发生的可能性大，成人以胆囊手术发生率高。
　　除手术机械刺激外，下列因素增加其发生率：
　　突然意外死亡征象
　　恶性高热是一种急性，致命性遗传代谢性疾病。由全麻（吸入）和琥珀胆碱在易感个体所激发的，表现为骨骼肌代谢亢进为特征的全麻危象。早年死亡率70%-90%15岁占52.1% ， 男性占56.8%。
　　所有的挥发性麻药均可引起,且与司考林合用时发生率高。
　　3.治疗：
　　（1）.综合治疗：停药，纯氧吸入，过度通气，支持。
　　（2）.注丹曲林：2.5mg/㎏,i静脉,可重复用,直至症状控制。
　　（3）.纠正呼酸：血气指导，或直接给碳酸氢钠 1-2mmol/㎏ i静脉。
　　（4）.降低体温: 测中心体温，冷盐水灌洗胃、膀胱、直肠或其它降温措施。
　　（5）.抗心律失常：但不能用钙通道阻滞剂。
　　（6）.抗高钾血症：过度通气、NaHCO3、静注葡萄糖和胰岛素，致命高钾血症时可用氯化钙或葡萄糖酸钙。
　　（7）.利尿：甘露醇、速尿等。
　　（8）.心跳骤停：注意用抗高钾治疗。 预防：准备丹曲林。
　　三、肺动脉栓塞：
　　1.原因:栓子包括血栓（最为多见，且以小腿深静脉与股静脉血栓形成最多见，如留置导管）、气栓、脂肪栓、羊水栓、癌栓等。致死性肺动脉栓塞发生率：一般择期手术0.1-0.8%，择期髋手术0.3%-1.7%，急诊髋手术4%-7%。
　　2.病理生理: 肺动脉栓塞与损害肺组织、肺循环、右心与左心功能等。
　　主要变化如下:
　　(1)呼吸:
　　生理死腔增加 、 通气/血流比例失调
　　肺泡萎陷与不张、 右 左分流
　　栓塞性肺不张 、 肺内压增高
　　气体交换障碍 、 低氧血症。
　　(2)肺梗死：部分病人会发生（因为有支气管循环）。
　　(3)血流动力学：肺血流量下降 肺动脉阻力升高 肺动脉压增高右心负荷增高 右心衰竭。
　　3.诊断：
　　症状：最常见的有胸痛、呼吸困难（无此二项不能诊断），同时有烦躁、咳嗽、恐惧、咳血、晕厥。
　　体征：呼吸急促、心跳加快、颈静脉怒张、发绀、发热、胸膜捻发音、肺动脉第二音亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音、肝肿大、低血压、休克。
　　其它：心电图表现，约40%病人出现电轴左偏或右偏、肺性P波、室早、房颤。X线、超声、扫描均可协助诊断。
　　4.治疗及处理：
　　（1）.一般支持:吸氧,输液,升压,正性肌力药,抗心律失常等。
　　(2).肝素治疗：静脉血栓形成者须迅速建立肝素化，持续静脉输入或q4h注射一次，直到凝血酶原时间延长为正常的1.5-2倍,时间5-10天。有严重出血者停用。
　　(3).长期抗凝：可口服华弗林（warfarin），方法基本同上。
　　(4).溶栓治疗：链激酶，尿激酶，组织f蛋白溶酶原激活物。
　　(5).其它方法：腔静脉阻断法，栓子切除术等。
　　四、术中血流动力学的剧烈改变:
　　五. 术中低氧血症: 主要表现为 SPO2下降
　　病理生理:
　　低张性缺氧:过敏可致支气管痉挛，通气换气功能障碍；
　　血液性缺氧:中毒后高铁血红蛋白症,如procaine；
　　循环性缺氧:失血性休克，蛋白质丢失致胶体渗透压下降、肺间质水肿。
　　多见于：
　　肺疾患(气胸、肺水肿、肺不张、原有慢支肺气肿等)；
　　心脏疾患(原有心梗,心功不全,心缺血, 心律失常等)；
　　严重低血压（手术、麻醉等）；
　　供氧不足(包括机械障碍等) 。
　　六、术中支气管痉挛:
　　表现：呼吸急促，呼吸困难，三凹症，发绀，心率增快，心律失常，SO2下降，呼吸阻力增高，肺哮鸣音等。
　　处理：查找原因，消除刺激原，应用扩张支气管药（氨茶碱，选择性β2受体激动剂），可配合应用激素。
　　七、麻醉中心律失常：
　　各种心律失常均可发生，如心动过速、过缓，房早、室早、交界性早，房颤，房室传导阻滞等。其中老年人、原有心脏病者多发。
　　八、气管导管堵塞: 多发生于婴幼儿
　　原因：导管前端尖、气管黏膜幼嫩、渗血、分泌物混合后易在前端形成结痂。
　　表现：CO2蓄积致心率增快、面色潮红,误以为"好"，进一步发展则致血压下降、脉细速、心脏骤停。
　　处理：应紧急换管。
　　九、 中低体温：与下列因素有关：
　　① 外周环境严重低温；
　　② 短期内输入大量冷液体（包括腔镜灌洗液,胸腹腔冲洗液）；
　　③ 某些麻醉药的中枢降温作用；
　　④ 呼吸道丢失水分与热量(开放式或半禁闭式吸入麻醉)。
　　表现: 心率、血压、SPO2下降，神志不清，无自主呼吸，体温不等。
　　处理：快速复温，严密监测，控制呼吸，CVP,直至恢复。
　　十、急性肺水肿：
　　原因：
　　1）心脏负荷过重：输入过多液体、应用缩血管药等，尤以小儿及心功不全多见；
　　2）心功能不全；
　　3）低蛋白血症：原有或输入晶体液过多使血液稀释；
　　4）呼吸道梗阻：严重缺氧和CO2蓄积，误吸，过敏等。
　　表现：R急促，TV下降,双肺呼吸音粗，水疱音，SPO2下降等；
　　处理：控制输液，给予西地兰、速尿、氨茶碱、地塞米松等。
　　十一、急性脑水肿：术后死亡率高
　　可能原因：
　　1）脑血管麻痹急性扩张，脑血流增加；
　　2）手术对脑组织挤压或操作粗暴；
　　3）体位；
　　4）缺氧、CO2蓄积；
　　5）输液输血逾量；
　　6）麻醉药本身；
　　7）麻醉过浅。
　　表现：颅内压突然升高，脑组织膨出骨窗，血压及心率先升后降
　　处理：充分供氧，适当过度通气，甘露醇利尿，激素等.
　　预防：针对原因，麻醉药应避免吸入药而用静脉麻醉药如芬太尼、SP、依托米酯，肌松药选用非去极化肌松药为宜。
　　十二. 其它： 很多。如术中知晓，主要为麻醉过浅,研究较多。
　　在此，还应了解所有麻醉意外的发生率和常见原因。