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三级妇产医院评审标准（2011年版）实施细则

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级妇产医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕78 号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持医院开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。
一、本细则适用范围
《三级妇产医院评审标准（2011年版）实施细则》适用于三级妇产医院，其余各级各类妇产医院可参照使用。
本细则共设置7章69节383条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节346条623款细则，用于对三级妇产医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共29条。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级妇产医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测，现场追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本条款
适用于所有三级妇产医院。
（二）核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表 1。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布
名 称
节
条
款
核心条款★
第一章 坚持医院公益性
6
33
37
2
第二章 医院服务
8
35
48
3
第三章 患者安全
10
27
28
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
23
158
349
12
第五章 护理管理与质量持续改进
5
31
52
2
第六章 医院管理
11
62
109
6
合 计
63
346
623
29

三、评审结果表达的方式
（一）评审结果采用 A、B、C、D、E 五档表述方式
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。
表2 第一章至第六章标准条款的评价结果
A
B
C
D
优 秀
良 好
合 格
不合格
有持续改进，成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流程，未执行
PDCA
PDC
PD
仅 P 或全无

四、评审结果
项目类别
第一章至第六章标准条款
核 心 条 款
C 级
B 级
A 级
C 级
B 级
A 级
甲 等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙 等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥l0%

表3 第一章至第六章评审结果

目 录
第一章 坚持医院公益性.......................................................................................................................................... 1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。.........................................1
二、医院内部管理机制科学规范..........................................................................................................................4
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。.......................................................................6
四、应急管理..................................................................................................................................................8
五、临床医学教育......................................................................................................................................10
六、科研及其成果.................................................................................................................................................12
第二章 医院服务..............................................................................................................................14
一、预约诊疗服务.................................................................................................................................................14
二、门诊流程管理.................................................................................................................................................15
三、急诊绿色通道管理..........................................................................................................................................17
四、住院、转诊、转科服务流程管理...................................................................................................................21
五、基本医疗保障服务管理.............................................................................................................................22
六、患者的合法权益........................................................................................................................................23
七、投诉管理........................................................................................................................................................25
八、就诊环境管理.................................................................................................................................................26
第三章 患者安全................................................................................................................................28
一、确立查对制度，识别患者身份....................................................................................................................28
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤............................................................................30
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误..........................................................31
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求....................................................................................32
五、特殊药物的管理，提高用药安全.................................................................................................................33
六、临床“危急值”报告制度........................................................................................................................34
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生..........................................................................................35
八、防范与减少患者压疮发生.................................................................................................................35
九、妥善处理医疗安全（不良）事件.................................................................................................................36
十、患者参与医疗安全........................................................................................................................................37
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 .............................................................................................................. 38
一、医疗质量管理组织..........................................................................................................................................38
二、医疗质量管理与持续改进..............................................................................................................................40
三、医疗技术管理..........................................................................................................................................43
四、临床路径、单病种质量管理与持续改进..................................................................................................47
五、住院诊疗管理与持续改进..............................................................................................................49
六、产前诊断质量管理与持续改进..............................................................................................................54
七、分娩质量管理与持续改进..............................................................................................................58
八、新生儿重症监护室质量管理及持续改进..................................................................................................64
九、手术治疗管理与持续改进..............................................................................................................69
十、麻醉管理与持续改进..............................................................................................................................73
十一、重症医学科管理与持续改进..............................................................................................................77
十二、感染性疾病管理与持续改进..............................................................................................................80
十三、中医管理与持续改进...................................................................................................................................83
十四、药事和药物使用管理与持续改进................................................................................................................85
十五、临床检验管理与持续改进...........................................................................................................................95
十六、病理管理与持续改进.................................................................................................................................102
十七、医学影像管理与持续改进.........................................................................................................................110
十八、输血管理与持续改进.................................................................................................................................113
十九、医院感染管理与持续改进.........................................................................................................................121
二十、介入诊疗管理与持续改进（可选）...........................................................................................................127
二十一、临床营养管理与持续改进...................................................................................................................130
二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进.........................................................................................................132
二十三、病历（案）管理与持续改进......................................................................................................136
第五章 护理管理与质量持续改进 .................................................................................................................... 141
一、确立护理管理组织体系.........................................................................................................................141
二、护理人力资源管理........................................................................................................................................143
三、临床护理质量管理与改进......................................................................................................................146
四、护理安全管理..........................................................................................................................................149
五、特殊护理单元质量管理与监测...............................................................................................................151
第六章 医院管理 ................................................................................................................................................ 155
一、依法执业..................................................................................................................................................155
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制......................................................................................157
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划...............................................................159
四、人力资源管理..........................................................................................................................................161
五、信息与图书管理..........................................................................................................................................165
六、财务与价格管理..........................................................................................................................................168
七、医德医风管理..........................................................................................................................................171
八、后勤保障管理..........................................................................................................................................173
九、医学装备管理..........................................................................................................................................178
十、院务公开管理..........................................................................................................................................182
十一、医院社会评价..........................................................................................................................................184
第七章 日常统计学评价 .................................................................................................................................... 185
一、医院运行基本监测指标....................................................................................................................186
二、住院患者医疗质量与安全监测指标.............................................................................................................187
三、特定病种质量监测指标.......................................................................................................................199
四、重症医学（ICU）质量监测指标.............................................................................................................205
五、合理用药监测指标........................................................................................................................................209
六、医院感染控制质量监测指标.............................................................................................................213
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评 审 标 准
评 审 要 点
1.1.1在本辖区（省、自治区、直辖市）内，医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
1.1.1.1
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级妇产医院设置标准。
【C】
1. 医院符合卫生行政部门规定设置“三级妇产医院基本标准”，获得批准三级至少正式执业三年以上。
（1）卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于1.5:1。
（2）每床配备0.5名护士（每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配备3名助产士)。
（3）护士占卫生技术人员总数≥50%。
2. 省级卫生行政部门规定的其它要求。
【B】符合“C”，并
1. 临床科室主任具有主任医师职称≥90%。
2. 在岗护士（含助产士）中具有大专及以上学历者≥50%。
3. 平均住院日≤10天。
4. 实际开放床位超过执业登记床位的 10%时，有增加床位的申请及省级卫生行
政部门批准文件。
【A】符合“B”，并
1. 临床科室主任皆具有主任医师职称。
2. 在岗护士（含助产士）中具有大专及以上学历者≥70%，护士长具有本科学历者＞80%。
1.1.2 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术项目达到省级卫生行政部门规定的三级标准。
1.1.2.1
保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准。
【C】
1. 诊疗科目符合卫生行政部门规定“三级妇产医院基本标准”。
2. 临床科室诊疗科目设置符合卫生部《医疗机构诊疗科目名录》。
（1）妇产科（妇科专业、产科专业、计划生育专业、优生学专业、生殖健康与不孕症专业、其他）。
（2）妇女保健科（青春期保健专业、围产期保健专业、更年期保健专业、妇女心理卫生专业、妇女营养专业、其他）。
（3）设有急诊科、麻醉科等临床科室。
3. 亚专科设置：
（1）妇科至少具有下列亚专科中4个以上：肿瘤妇科，内分泌妇科，普通妇科，宫颈疾病科、计划生育科，生殖道感染科等专科。
（2）产科至少具有下列亚专科中3个以上：普通产科、母体医学、胎儿医学、产科危重症、产后康复等专科。
（3）妇女保健科至少具有下列亚专科中3个以上：青春期保健专业、围产期保健专业、更年期保健专业、妇女心理卫生专业、妇女营养专业等专科。
4. 人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【B】符合“C”，并
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
【A】符合“B”，并
有卫生部批准的临床重点专科。
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评 审 标 准
评 审 要 点
1.1.2 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术项目达到省级卫生行政部门规定的三级标准。
1.1.2.2
开展计划生育服务的卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要，并具备相应岗位的任职资格与能力。
【C】
1. 计划生育技术服务人员具备卫生行政部门规定的相关资格：
（1）由从事妇产科专业并具有中级以上技术职称的执业医师负责。
（2）计划生育技术服务人员应按《中华人民共和国执业医师法》的规定取得《计划生育服务人员资格证》资格。
（3）每年应接受技术业务培训，培训应不少于18学时（至少省市级），积极参加继续教育课程。
（4）静脉麻醉镇痛技术必须由有资质的麻醉医师实施。
（5）高危计划生育手术由高年资（3年以上）主治医师或以上职称医师承担。
2. 计划生育门诊在编人员不少于3名，其中妇产科临床医师不少于2名，护士不少于1名。人员应相对固定，在计划生育手术的岗位上连续工作时间不得少于半年。
3. 相关技术服务人员知晓本岗位的履职要求。。
【B】符合“C”，并
至少每年对已经取得《计划生育服务人员资格证》的人员进行考核评估，有能力与安全评价记录。
【A】符合“B”，并
对计划生育技术服务人员有继续教育培训计划和执行记录。
1.1.3 重点科室专业技术水平与质量在本省、全国妇产科领域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省或全国前列。
1.1.3.1
重点科室的病种、专业诊疗技术水平与质量处于本省或全国前列。
【C】
有数据显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、质量与数量处于本省前列。
【B】符合“C”，并
1. 有省级卫生行政部门批准的临床重点科室或诊疗中心，或为省级临床质控中心。
2. 重点科室学科带头人在省级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。
【A】符合“B”，并
1. 有数据显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、质量与数量处于全国前列。
2. 有国家级临床重点科室或诊疗中心，或为国家级临床质控中心或培训基地。
3. 重点科室学科带头人在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位。
1.1.4 医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）妇产科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供急危重症诊疗服务（24小时/每天-7天/每周-365天/年），并能接受外辖区转入患者服务。
1.1.4.1
主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重；住院诊疗中跨区域外埠患者的比重。
【C】
1. 临床科室（含二级科目）具有承担本辖区（省、自治区、直辖市）妇科或产科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2. 检验、医学影像（含超声）与介入诊疗部门可提供（24小时×7天）急诊诊疗服务。
3. 省级“重点临床专科”的疑难病例数占总住院数≥20%。
4. 重症医学科（ICU）床位占医院总床位≥2%，有明确的重症医学科患者收治标准，并实施。
【B】符合“C”，并
1. 国家级“重点临床专科”的疑难病例数占总住院数≥25%。
2. 重症医学科（ICU）床位占医院总床位≥3%，符合危重评分标准（如APACHEⅡ评分等）的患者≥50%。
3. 住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重在本省（区）内排在前列。
4. 接受外省外（区）转入患者服务，在住院患者中所占的比重在本省（区）内排在前列。
【A】符合“B”，并
1. 国家级“重点临床专科”的疑难病例数占总住院数＞30%（从年度病历首页提取相关数据证实）。
2. 重症医学科（ICU）床位占医院总床位≥5%，符合危重评分标准（如APACHEⅡ评分等）的患者≥60%。
3. 接受其它三级医院转入妇产科患者的服务病例数在本省（区）内排在前列。
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评 审 标 准
评 审 要 点
1.1.5 医技科室服