健康体检表(范本).doc

健康体检表
姓名： 编号：□□-□□□□□□
体检日期

责任医生

内容
检 查 项 目
症
状
1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它 □/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体 温
℃
脉 搏
次/分
呼 吸
次/分
血 压
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
Kg
腰 围
cm
B M I
Kg/m2
认知功能*
1粗筛阴性 2粗筛阳性 □
简易智力状态检查量表，总分
情感状态*
1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常： □/□
抑郁评分检查，总分
生活质量*
SF36评分

查体

查
体

头颈部
眼 科
视力： 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
色觉*：1正常 2异常 □
眼底*：1正常 2异常 □其它异常*： □
耳鼻喉科
（1）耳
听力：1听见 2听不清或无法听见 □
外耳：1正常 2异常 □
（2）鼻
结构*：1正常 2异常 □
鼻窦*：1正常 2异常 □
嗅觉*：1正常 2异常 □
（3）咽*：1正常 2异常 □
（4）其它*：1正常 2异常 □
口腔科*
唇： 1正常 2异常 □粘膜： 1正常 2异常 □牙齿： 1正常 2异常 □牙龈： 1正常 2异常 □
其它： 1正常 2异常 □

—12—

胸腹部
胸 部
胸廓： 1正常 2异常 □
呼吸音：1正常 2异常 □
啰 音：1正常　　2干啰音 3湿啰音 　4其它 □
心 脏
心率 次/分
心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 □
杂音：1无 2有 □
腹 部
视诊：
听诊：肠鸣音： 其它：
触诊：压痛：1无 2有 □
包块：1无 2有 □
肝脏：1未触及 2触及 □
脾脏：1未触及 2触及 □
叩诊：双肾叩击痛：1无 2有 □
移动性浊音：1无 2有 □

其它
皮肤、巩膜
1正常 2异常 □
淋巴结
1未触及 2触及异常 □ 　
甲状腺*
1正常 2异常 □
乳 房*
1正常 2异常 □
运动系统
运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 　 □
四肢关节：1正常 2异常 □
脊柱：1正常 2异常 □
下肢水肿
1无 2单侧（左 /右 ） 3双侧不对称 4双侧对称 　 □
肛门指诊
1正常　2 触痛　3包块　 4其它 　 　　 □
前列腺：1 正常　2异常 　　 　 　 　 □
妇 科*
外阴1正常 2异常 □
阴道1正常 2异常 □
宫颈1正常 2异常 □
子宫1正常 2异常 □
附件1正常 2异常 □
其 它

辅助检查
血 糖
mmol/L（空腹□ / 随机□）
血常规*△
RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：
尿常规*△
外观 pH 比重
尿蛋白 尿糖 酮体 尿胆红素 尿胆原
细胞: RBC WBC 上皮细胞 管型 结晶体
其它：
粪常规*△
+隐血*△
粪常规： 虫卵*：
隐血实验：1阴性 2阳性 　　 □
肝功能*
ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，
TBIL umol/L， DBIL umol/L
肾功能*
Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,
血 脂* mmol/L
CHO , TG , LDL-C ，HDL-C
凝血功能*
BT PC APTT PT
HBsAg*
1阴性 2阳性 □
HBsAb*
1阴性 2阳性 □
心电图*△
1正常 2异常(诊断 ) □
胸部
X线检查*△
—13—
1正常 2异常 □
B 超*△
肝、胆、胰、脾：
双肾、膀胱：
前列腺/子宫附件：
其 它

特殊人群检查
*
糖尿病
足背动脉搏动
1明显 2不明显 □
糖化血红蛋白
％
高血压
血生化 K+ , Na+
C
O
P
D

症
状
咳 嗽
0分：无咳嗽 　 　　 □
1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）
2分：中度（介于轻度与重度之间）
3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）
咯 痰
0分：无痰　　 　 　　 □ 　
1分：少（昼夜咯痰量＜10ml） 　 　
2分：中（昼夜咯痰量10～50ml）　 　
3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）　　 　 　　
呼吸困难
0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □
1分：快步走或上楼时感气短
2分：平地正常速度行走100米感气短
3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短
4分：静息状态下感气短
查
体
口唇紫绀
1无 2 有 □
颈 静 脉
1正常 2怒张 □
哮 鸣 音
0分：无哮鸣音 □
1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）
2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）
3分：多（双肺满布哮鸣音）
其
它
6分钟步行距离
米（稳定期患者）
血氧饱和度
SaO2 ％
肺功能
FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％
COPD患者生活质量
SGRQ评分
生活
行为
习惯
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月
9 1-2天/周 □
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □
饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□
吸 烟 史
是否吸烟
1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸
4从不吸 □
开始吸烟时间
岁
戒烟时间
岁
吸烟量
平均每日吸烟 支
以往平均每日吸烟 支
—14—
饮 酒 史
饮酒频率
1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月
9少于1天/月 □
主要饮酒品种
1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒
5葡萄酒 9其它 　 □
饮酒量
平均每次饮 酒 两（瓶）
开始饮酒时间
岁
是否戒酒
1未戒酒 2已戒酒，戒酒时 岁 □
以往饮酒
每月 次，平均每次饮 酒 两（瓶）
以往常饮酒类
1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒
5葡萄酒 9其它 □
口腔卫生
是否刷牙
每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □
主要负性生活事件
1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活
5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□
现存健康问题
脑血管疾病
1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 　　4短暂性脑缺血发作
5其它 □/□/□/□/□
心脏疾病
1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 　4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□
血管疾病
1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□
消化系统疾病
1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□
呼吸系统疾病
1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核
6其他 □/□/□/□/□
肾脏疾病
1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎
5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□
眼部疾病
1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性
6其它 　 　 □/□/□/□/□
神经系统
1 无 2 有 □
其它疾病
1 2 3 4
住院治疗情况
住院史
入/出院时间
原 因**
医疗机构名称
病案号
/

/

家 庭
病床史
建/撤床时间
原 因**
医疗机构名称
病案号
/

/

用药
情况
服药依从性 ： 1规律服药 　2间断服药 　 3不服药 □ 　
药物1
用法 每次 mg（片）　每天 次
药物2
用法 每次 mg（片）　每天 次
药物3
用法 每次 mg（片）　每天 次
药物4
用法 每次 mg（片）　每天 次
药物5：胰岛素
用法
吸氧*
—15—
平均每日 小时

非免
疫规划预防接种史
流感疫苗
1未接种 2一次 3二次 　4二次以上 □
肺炎球菌疫苗
1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 　 □
其它疫苗名称1

其它疫苗名称2

健康评价及处理意见
1年检无异常 　　 □
2有异常
异常1 　　　　　　　　　　　　　　
异常2 　　　　　　　　　　　　　　
异常3 　　　　　　　　　　　　　　
异常4 　　　　　　　　　　　　　　
处理意见（治疗 随访 转诊）：
定期随访
1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □
健康教育处方

危险因素控制： □/□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼
5减体重（目标 ）
6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种
8其它
注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；
2. * 为有条件的地区可选择开展项目；
3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；
4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
—16—
填表说明
本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。特别须说明的项目：
1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。鼻窦检查包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否。嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测，有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。
“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官。如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
运动功能检查：请被检查者完成以下动作： “两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”；“双手拇指轮替运动”，判断被检查者运动功能。
下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选相应侧选项。
5.辅助检查：检查结果（包括在本机构外做的）在相应栏内填写。
血糖检查：请填写检验数值一栏后，在“（空腹/随机）”选项中，勾选相应检查项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“—”，阳性填“＋”。如果血常规、尿常规中有其它结果异常，请填入“其它”一栏中。
—17—
心电图检查请填写诊断结果。
胸部X线检查项目请注明检查类型，如“胸部透视”、“胸片”或其他，并填写影像学检查报告。
6.表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或影像学检查结果填写在“其它”一栏。
7.体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其它需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。
8.饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。
9.吸烟史：从不吸烟者及被动吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“吸烟量”等。
10.饮酒史：从不饮酒者不必填写有关饮酒史项目。饮酒量可计算折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。
11.生活方式：
遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。其含义为良好＝“完全按照医生建议”，一般＝“部分按照医生建议”，差＝“无能力或没有条件执行或拒绝接受医生建议”。
12.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。
13.住院治疗情况：应逐项填写。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。
14.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。
—18—
15.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。其它疫苗名称填写应完整准确。