医院各科临床路径表单.doc

医院各科临床路径表单
短暂性脑缺血发作临床路径表单
适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史，体格检查
□ 查看既往辅助检查：头颅CT或MRI
□ 初步诊断，确定药物治疗方案
□ 向患者及家属交待病情
□ 开化验单及相关检查单
□ ABCD评价
□ 神经功能状态评价
□ 完成首次病程记录和病历记录

□ 上级医师查房，完成上级医师查房记录
□ 评估辅助检查结果，分析病因
□ 向患者及家属介绍病情
□ 根据病情调整治疗方案
□ 评价神经功能状态
□ 必要时相应科室会诊
□ 上级医师查房，完成上级医师查房记录
□ 根据患者病情调整诊断和治疗方案
□ 评价神经功能状态
□ 根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请外科或介入科会诊
□ 记录会诊意见
□ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一级护理
□ 饮食
□ 既往基础用药
□ 抗凝药物或抗血小板药物
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查
□ 抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C
□ 胸片、心电图、头颅MRI或CT，颈动脉血管超声
□ 根据情况可选择：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶 Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI
长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一级护理
□ 饮食
□ 既往基础用药
□ 抗凝药物或抗血小板药
临时医嘱：
□ 必要时复查异常的检查
□ 如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT
□ 根据特殊病史选择相应检查
□ 相关科室会诊

长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一级护理
□ 饮食
□ 既往基础用药
□ 抗凝药物或抗血小板药
临时医嘱：
□ 必要时复查异常的检查
□ 如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT
□ 依据病情需要下达

主要
护理
工作
□ 入院宣教及护理评估
□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化
□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化

□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化

病情变异记录
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
护士
签名

医师
签名

时间
住院第4-6天
住院第5-7天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 三级医生查房
□ 评估辅助检查结果，评价神经功能状态
□ 有手术指征者转科治疗
□ 通知患者及其家属明天出院
□ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。

□ 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项
□ 患者办理出院手续，出院
□ 转科病人办理转科手续

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一～二级护理
□ 饮食
□ 既往基础用药
□ 抗凝药物或抗血小板药
临时医嘱：
□ 如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT
□ 明日出院或转科

出院医嘱：
□ 出院带药

主要
护理
工作
□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化

□ 出院带药服用指导
□ 特殊护理指导
□ 告知复诊时间和地点
□ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊

病情变异记录
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
护士
签名

医师
签名

自发性气胸（内科版）临床路径表单
适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6-10天
时间
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 进行病情初步评估
□ 上级医师查房
□ 明确诊断，决定诊治方案
□ 根据病情行胸腔穿刺或闭式引流
□ 开化验单
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房
□ 住院医师完成常规病情记录书写
□ 观察患者呼吸情况，肺部体征，有无皮下气肿及进展
□ 观察水封瓶水柱波动情况，必要时复查胸片，了解气胸的吸收或进展
□ 根据肺复张情况，确定是否负压吸引或夹管
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 自发性气胸护理常规
□ 一～三级护理(根据病情)
□ 吸氧（必要时）
□ 卧床休息
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、便常规
□ 肝肾功能、电解质、凝血功能
□ 胸部正侧位片、心电图
□ 胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等（必要时）
□ 镇咳（选一种）：咳必清 10mL tid口服 羧甲司坦颗粒 0.5g tid冲服（必要时）
□ 通便（选一种）：便乃通冲剂 1包 qd 冲服 或开塞露 20ml 塞肛（必要时）
□ 胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术
长期医嘱：
□ 自发性气胸护理常规
□ 二～三级护理(根据病情)
□ 吸氧（必要时）
临时医嘱：
□ 胸片检查（必要时）
□ 通便（选一种）：便乃通冲剂 1包 qd 冲服 开塞露 20ml 塞肛（必要时）
□ 镇咳（选一种）: 咳必清 10mL tid口服 或 羧甲司坦颗粒 0.5g tid冲服（必要时）
□ 更换敷料
□ 负压吸引（必要时）
□ 适时夹管

主要
护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估，护理计划
□ 观察患者情况
□ 静脉取血
□ 用药指导
□ 进行健康教育
□ 协助患者完成实验室检查及辅助检查
□ 观察患者病情变化及疗效
□ 观察水封瓶情况
□ 疾病相关健康教育

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
出院前1-3天
住院第6-10天（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 评估治疗效果
□ 完成上级医师查房纪录
□ 根据情况拔出引流管
□ 确定出院后治疗方案

□ 完成出院小结
□ 向患者交待出院后注意事项
□ 预约复诊日期

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 自发性气胸护理常规
□ 二～三级护理(根据病情)
□ 吸氧（必要时）
临时医嘱：
□ 拔出引流管
□ 更换敷料
□ 根据需要，复查有关检查

出院医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊随诊
主要护理
工作
□ 观察患者一般情况
□ 观察疗效、各种药物作用和副作用
□ 恢复期生活和心理护理
□ 出院准备指导

□ 帮助患者办理出院手续
□ 出院指导
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

锁骨骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为 闭合性锁骨骨折（ICD-10:S42.001 ）
行锁骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.51017/78.51018/78.51019）
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤16天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-6天
（术前日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 上级医师查房
□ 初步的诊断和治疗方案
□ 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□ 开检查检验单
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 行患肢制动
□ 上级医师查房与手术前评估
□ 确定诊断和手术方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 完善术前检查项目
□ 收集检查检验结果并评估病情
□ 请相关科室会诊
□ 上级医师查房，术前评估和决定手术方案
□ 完成上级医师查房记录等
□ 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书
□ 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□ 完成各项术前准备
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 骨科常规护理
□ 二级护理
□ 饮食
□ 患肢制动
临时医嘱：
□ 血常规、血型、尿常规
□ 凝血功能
□ 电解质、肝肾功能
□ 传染性疾病筛查
□ 胸部X线平片、心电图
□ 根据病情：肺功能、超声心动图、血气分析
□ 锁骨正侧位（包括邻近关节）
长期医嘱：
□ 骨科护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
□ 患者既往内科基础疾病用药
临时医嘱：
□ 根据会诊科室要求安排检查和化验单
□ 镇痛等对症处理
长期医嘱：同前
临时医嘱：
□ 术前医嘱
□ 明日在臂丛神经阻滞或全麻下行锁骨骨折内固定术
□ 术前禁食水
□ 术前用抗菌药物皮试
□ 术前留置导尿管（全麻）
□ 术区备皮
□ 其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□ 入院介绍
□ 入院护理评估
□ 观察患肢制动情况及护理
□ 观察患者病情变化
□ 防止皮肤压疮护理
□ 心理和生活护理
□ 做好备皮等术前准备
□ 提醒患者术前禁食水
□ 术前心理护理
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第7天
（手术日）
住院第8天
（术后第1日）
住院第9天
（术后第2日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 手术
□ 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项
□ 术者完成手术记录
□ 完成术后病程
□ 上级医师查房
□ 麻醉医师查房
□ 观察有无术后并发症并做相应处理
□ 上级医师查房
□ 完成常规病程记录
□ 观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理
□ 上级医师查房
□ 完成病程记录
□ 拔除引流管，伤口换药
□ 指导患者功能锻炼
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 骨科术后护理常规
□ 一级护理
□ 饮食
□ 患肢抬高
□ 留置引流管并记引流量
□ 抗菌药物
□ 其他特殊医嘱
临时医嘱：
□ 今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行锁骨骨折内固定术
□ 心电监护、吸氧（根据病情需要）
□ 补液
□ 胃粘膜保护剂（酌情）
□ 止吐、止痛、消肿等对症处理
□ 急查血常规
□ 输血（根据病情需要）
长期医嘱：
□ 骨科术后护理常规
□ 一级护理
□ 饮食
□ 患肢抬高
□ 留置引流管并记引流量
□ 抗菌药物
□ 其他特殊医嘱
临时医嘱：
□ 复查血常规（酌情）
□ 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）
□ 换药
□ 镇痛、消肿等对症处理（酌情）
长期医嘱：
□ 骨科术后护理常规
□ 一级护理
□ 饮食
□ 患肢抬高
□ 抗菌药物
□ 其他特殊医嘱
临时医嘱：
□ 复查血常规（必要时）
□ 输血及或补晶体、胶体液（必要时）
□ 换药，拔引流管
□ 止痛、消肿等对症处理
主要护理工作
□ 观察患者病情变化并及时报告医师
□ 术后心理与生活护理
□ 指导术后患者功能锻炼
□ 观察患者病情并做好引流量等相关记录。
□ 术后心理与生活护理
□ 指导术后患者功能锻炼
□ 观察患者病情变化
□ 术后心理与生活护理
□ 指导术后患者功能锻炼
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

髌骨骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为髌骨骨折（ICD-10：S82.001 ）
行髌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.56/79.1901/79.3901/）
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
时间
住院第1天
住院第0-2天
住院第0-4天（术前日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 上级医师查房
□ 初步的诊断和治疗方案
□ 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□ 开具检查检验单
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 行患肢牵引或制动

□ 上级医师查房与手术前评估
□ 确定诊断和手术方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 完善术前检查项目
□ 收集检查检验结果并评估病情
□ 请相关科室会诊
□ 上级医师查房，术前评估和决定手术方案
□ 完成上级医师查房记录等
□ 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书
□ 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□ 完成各项术前准备
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 骨伤科常规护理
□ 二级护理
□ 饮食
□ 患肢石膏（支具）固定
□ 口服中药（必要时）
临时医嘱：
□ 血常规
□ 凝血功能
□ 电解质、肝功能、肾功能
□ 感染性疾病筛查
□ 胸部X线平片、心电图
□ 骨科X线检查
□ 根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析
□ 其他检查
长期医嘱：
□ 骨伤科护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
□ 患者既往内科基础疾病用药
□ 口服中药（必要时）
临时医嘱：
□ 根据会诊科室要求安排检查检验
□ 镇痛等对症处理
长期医嘱：同前
临时医嘱：
□ 术前医嘱
□ 明日在椎管内麻醉和/或全麻下行髌骨骨折内固定术
□ 术前禁食水
□ 术前用抗菌药物皮试
□ 术前留置导尿管
□ 术区备皮
□ 其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□ 入院介绍（病房环境、设施等）
□ 入院护理评估
□ 观察患肢牵引、制动情况及护理
□ 观察患者病情变化
□ 防止皮肤压疮护理
□ 心理和生活护理
□ 做好备皮等术前准备
□ 提醒患者术前禁食水
□ 术前心理护理
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第1-5天
（手术日）
住院第2-6天
（术后第1日）
住院第3-7天
（术后第2日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 手术
□ 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项
□ 术者完成手术记录
□ 完成术后病程
□ 上级医师查房
□ 麻醉医师查房
□ 观察有无术后并发症并做相应处理
□ 上级医师查房
□ 完成病程记录
□ 观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理
□ 上级医师查房
□ 完成病程记录
□ 拔除引流管，伤口换药
□ 指导患者功能锻炼
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 骨科术后护理常规
□ 一级护理
□ 饮食
□ 患肢抬高
□ 留置引流管并记引流量
□ 抗菌药物
□ 其他特殊医嘱
临时医嘱：
□ 今日在椎管内麻醉或全麻下行髌骨骨折内固定术
□ 心电监护、吸氧（根据病情需要）
□ 补液
□ 止吐、止痛等对症处理（酌情）
□ 急查血常规
□ 输血（根据病情需要）
长期医嘱：
□ 骨科术后护理常规
□ 一级护理
□ 饮食
□ 患肢抬高
□ 留置引流管并记引流量
□ 抗菌药物
□ 口服中药（必要时）
□ 其他特殊医嘱
临时医嘱：
□ 复查血常规
□ 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）
□ 换药
□ 镇痛等对症处理（酌情）

长期医嘱：
□ 骨科术后护理常规
□ 一级护理
□ 饮食
□ 患肢抬高
□ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
□ 口服中药（必要时）
□ 其他特殊医嘱
临时医嘱：
□ 复查血常规（必要时）
□ 输血及或补晶体、胶体液（必要时）
□ 换药，拔引流管
□ 止痛等对症处理（酌情）

主要护理工作
□ 观察患者病情变化并及时报告医师
□ 术后心理与生活护理
□ 指导术后患者功能锻炼
□ 观察患者病情并做好引流量等相关记录
□ 术后心理与生活护理
□ 指导术后患者功能锻炼
□ 观察患者病情变化
□ 术后心理与生活护理
□ 指导术后患者功能锻炼
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10：N00 + B95.5）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–12天
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房
□ 及时处理各种临床危重情况（如高血压、严重水、电解质、酸碱失衡等）
□ 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案
□ 向患方交待病情
□ 上级医师查房
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 签署各种必要的知情同意书
□ 观察病情变化，及时与患方沟通
□ 对症支持治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 肾脏病护理常规
□ 一/二级护理，卧床休息
□ 低盐（0.5克/天）饮食
□ 记出入液量
临时医嘱：
□ 急查肾功能和电解质
□ 血常规，尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标
□ 24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相
□ 超声、胸片、心电图
□ 双肾超声检查
长期医嘱：
□ 肾脏病护理常规
□ 一/二级护理
□ 记出入量
□ 药物治疗
临时医嘱：
□ 监测肾功能、电解质
□ 其他医嘱：感染相关指标
□ 可选择超声心动图、24小时动态血压、双肾动静脉彩超

主要护理
工作
□ 入院宣教
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教
病情变异记录
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
护士
签名

医师
签名

时间
住院第3–6天
住院第7–12天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 继续对症支持治疗
□ 必要时肾脏穿刺
□ 必要时使用其他药物等
□ 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止
□ 肾外合并症、并发症的治疗
□ 上级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出院
□ 病情稳定后可出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者交代出院后的注意事项

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 肾脏病护理常规
□ 一/二级护理
□ 记出入液量
□ 药物治疗
临时医嘱：
□ 监测电解质、肾功能
□ 其他特殊医嘱

出院医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊随诊（肾脏专科门诊）
主要护理工作
□ 观察患者病情变化
□ 心理与生活护理
□ 指导患者办理出院手续
病情变异记录
□无 □有，原因：
□无，□有，原因：
护士
签名

医师
签名

急性菌痢临床路径表单
适用对象：第一诊断为 菌痢（A03、802）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准入院日：7-12天
日期
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 进行病情初步评估
□ 上级医师查房
□ 明确诊断，决定诊治方案
□ 完善入院检查
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房
□ 评估辅助检查的结果
□ 注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身中毒症状、中毒性脑病的变化
□ 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案
□ 观察药物不良反应
□ 住院医师书写病程记录
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 传染科护理常规
□ 一/二/三级护理常规(根据病情)
□ 抗菌药物
□ 保证足够水分、电解质及酸碱平衡
□ 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 用解痉药
□ 中毒型菌痢：
1、休克型：注意积极抗体克治疗：①扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠。②血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。④短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：①脑水肿使用20％甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。②防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。
临时医嘱：
□ 血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 检，尿常规
□ 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析
□ 心电图，胸部前后位平片
□ 必要时乙状结肠镜检查
长期医嘱：
□ 传染科护理常规
□ 一/二/三级护理常规(根据病情)
□ 根据病情调整抗生素
□ 保证足够水分、电解质及酸碱平衡
□ 对症：高热者使刚退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药
□ 中毒型菌痢：①扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠。②血管活性药：山莨菪碱，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。④短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：①脑水肿使用20％甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上皮质激素。③防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。
临时医嘱：
□ 复查血常规，粪常规
□ 病原学检夯(必要时)
□ 复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析
□ 复查心电图
主
要
护
理
工
作
□ 介绍病房环境，设施设备
□ 实施消化道隔离
□ 正确护理评估，制定护理计划
□ 观察患者情况，对症护理
□ 给予患者指导及饮食指导
□ 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查
□ 急性菌痢的自我保健和预防指导
□ 观察患者一般情况及病情变化
□ 注意大便变化
□ 观察药物疗效及不良反应
□ 疾病相关健康教育
病情变异记录
□ 无 □ 有，原因：
1、
2、
□ 无 □ 有，原因：
1、
2、
护士签名

医师签名

日期
住院前1-3天
出院日
主要
诊疗
工作
□ 上级医师查房
□ 评价治疗效果
□ 确定出院后治疗方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 完成出院小结
□ 向患者交代出院后注意事项
□ 预约复诊日期
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 传染科护理常规
□ 一/二/三级护理常规(根据病情)
□ 抗菌药物
□ 保证足够水分、电解质及酸碱平衡
□ 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 用解痉药
□ 中毒型菌痢：
1、休克型：注意积极抗体克治疗：①扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠。②血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。④短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：①脑水肿使用20％甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。②防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。
临时医嘱：
□ 血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 检，尿常规
□ 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析
□ 心电图，胸部前后位平片
□ 必要时乙状结肠镜检查
出院医嘱：

□ 出院带药
□ 门诊随诊
主
要
护
理
工
作
□ 介绍病房环境，设施设备
□ 实施消化道隔离
□ 正确护理评估，制定护理计划
□ 观察患者情况，对症护理
□ 给予患者指导及饮食指导
□ 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查
□ 急性菌痢的自我保健和预防指导
□ 帮助患者办理出院手续
□ 出院指导
病情变异记录
□ 无 □ 有，原因：
1、
2、
□ 无 □ 有，原因：
1、
2、
护士签名

医师签名

慢性扁桃体炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：J35.0）
行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3:28.2）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天
时间
住院第1天
住院第1–2天
（术前日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房及术前评估
□ 初步确定手术方式和日期
□ 上级医师查房
□ 完成术前检查与术前评估
□ 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 签署手术知情同意书，自费用品协议书等
□ 向患者及家属交代围手术期注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 耳鼻咽喉科护理常规
□ 二/三级护理
□ 普食

临时医嘱：
□ 血常规、尿常规
□ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能
□ 感染性疾病筛查
□ 胸片、心电图
长期医嘱：
□ 耳鼻咽喉科护理常规
□ 二/三级护理
□ 普食
□ 患者旣往基础用药

临时医嘱：
□ 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术*
□ 术前禁食水
□ 术前抗菌药物
□ 术前准备
□ 其他特殊医嘱
主要护理工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教等术前准备
□ 提醒患者明晨禁食水
病情变异记录
□无 □有 ，原因：
1.
2.
□无 □有 ，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

*：实际操作时需明确写出具体的术式

时间
住院第2–3天
（手术日）
住院第3–4天
（术后1-2日）
住院第5–7天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 手术
□ 术者完成手术记录
□ 住院医师完成术后病程
□ 上级医师查房
□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项
□ 上级医师查房
□ 住院医师完成常规病历书写
□ 注意病情变化
□ 注意观察生命体征
□ 了解患者咽部状况

□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估
□ 完成出院记录，出院证明书
□ 向患者交代出院后的注意事项

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 全麻或局麻术后护理常规
□ 扁桃体切除术*术后护理常规
□ 一级护理
□ 冷流质饮食
□ 抗菌药物
临时医嘱：
□ 标本送病理检查
□ 酌情心电监护
□ 酌情吸氧
□ 其他特殊医嘱
□ 漱口液
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 冷半流食或半流食
□ 其他特殊医嘱
临时医嘱：
□ 其他特殊医嘱

出院医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊随防
主要
护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 术后心理与生活护理
□ 观察患者情况
□ 术后心理与生活护理

□ 指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □有 ，原因：
1.
2.
□无 □有 ，原因：
1.
2.
□无 □有 ，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

*：实际操作时需明确写出具体的术式

慢性硬脑膜下血肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）
行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天
时间
住院第1日
（术前1天）
住院第2日
（手术当天）
住院第3日
（术后第1天）
住院第4日
（术后第2天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 病史采集，体格检查，完成病历书写
□ 相关检查
□ 上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备
□ 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书
□ 安排次日手术
□ 安排局麻+镇痛（不配合患者可行全麻）下钻孔引流手术
□ 术后观察引流液性状及记量
□ 临床观察神经功能恢复情况
□ 完成手术记录及术后记录
□ 临床观察神经功能恢复情况
□ 观察切口敷料情况
□ 观察引流液性状及引流量
□ 完成病程记录
□ 临床观察神经功能恢复情况
□ 切口换药、观察切口情况
□ 观察引流液性状及引流量
□ 完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 术前禁食水
临时医嘱：
□ 备皮（剃头）
□ 抗菌药物皮试
□ 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查
□ 头颅CT扫描
□ 查心电图、胸部X光片
□ 必要时行MRI检查
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 手术当天禁食水
□ 术中用抗菌药物
□ 补液治疗

长期医嘱：
□ 一级护理
□ 术后流食
□ 抗菌药物预防感染
□ 补液治疗
临时医嘱：
□ 复查头颅CT

长期医嘱：
□ 二级护理
□ 术后半流食
□ 继续应用抗菌药物、补液治疗
主
要
护
理
工
作
□ 入院宣教
□ 观察患者一般状况及神经系统状况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 完成术前准备
□ 观察患者一般状况及神经系统状况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 观察引流液性状及记量
□ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 观察引流液性状及记量
□ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 观察引流液性状及记量
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第5日
（术后第3天）
住院第6日
（术后第4天）
住院第7－8日
（术后第5－6天）
住院第9日
（术后第7天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 临床观察神经功能恢复情况
□ 复查头部CT
□ 根据CT、引流等情况，拔除引流
□ 完成病程记录
□ 临床观察神经功能恢复情况
□ 观察切口敷料情况
□ 完成病程记录
□ 查看化验结果

□ 临床观察神经功能恢复情况
□ 切口换药，观察切口情况
□ 完成病程记录
□ 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线
□ 确定患者能否出院
□ 向患者交代出院注意事项、复查日期
□ 通知出院处
□ 开出院诊断书
□ 完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 术后普食
□ 二级护理
□ 拔管后，患者情况允许，可停用抗菌药物
临时医嘱：
□ 复查血常规、肝肾功能、凝血功能
长期医嘱：
□ 术后普食
□ 二级护理

长期医嘱：
□ 普食
□ 三级护理
□ 通知出院
主要
护理
工作
□ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 观察患者一般状况及切口情况
□ 观察神经系统功能恢复情况
□ 患者下床活动
□ 观察患者一般状况及切口情况
□ 观察神经系统功能恢复情况
□ 患者下床活动
□ 帮助患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

2型糖尿病临床路径表单
适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：E11.2- E11.9）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天
时间
住院第1-2天
住院第3-7天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问