消化内科病历范文.docx

住院病历
姓名：xxx 性别：女
年龄：54岁 籍贯：湖南益阳
民族：汉 职业：个体生意户
婚姻：已婚 工作单位：无
现住址：贵州贵阳市 入院日期：2016.9.12
询问病史日期：2016.9.12 病历记录时间：2016.9.12
病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠
主诉：反复胸骨后烧灼感1年，加重伴反酸3天
现病史：患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。3天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”，为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。
既往史：患者于10个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为AB型。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。
循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。
消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。
造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。
神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。
骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。
内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。
个人史：出生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居住情况好，生活作息规律，清淡饮食，不吸烟，饮酒史30余年，每天50g左右，无其它不良嗜好，无精神创伤，及过度紧张，无冶游史。
婚姻史：爱人体健
月经、生育史：132005年无痛经、闭经或月经过多、过少、月经不规则、白带异常等不适。育有一男一女。
1、 男，足月生产，新法接生，30岁，体健。
2、 女，足月生产，新法接生，32岁，体健。
家族史：家族中无类似疾病及遗传性，传染性疾病患者
父：68岁时死于“脑溢血”。
母：90岁，体健。
姐：60岁，体健。
妹：52岁，体健
弟：46岁，体健
体格检查
体温：36.5℃ 脉搏：67次/分 呼吸：15次/分 血压:120/81mmHg
一般情况：发育正常,营养中等,正力型，自动体位,无明显病容,步态平稳，神清合作。
皮肤：无黄染，弹性好,无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。
淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未扪及。
头部及头部器官：
头颅：对称无畸形,颅骨无下陷和压痛.
头发：黑色，有光泽，无脱发。
面部：对称，表情自如，无浮肿及毛细血管扩张。
眼：
眉毛：无脱落。
眼睑：无浮肿,下垂,闭合障碍,无内翻,无倒睫。
结合膜：无苍白、充血、出血点、滤泡、颗粒及分泌物。
巩膜：无黄染.
角膜；透明，无浑浊、云翳、溃疡、新生血管。
瞳孔：直径3mm，圆形对称，对光及调节辐反射存在。
视力：正常。
眼球无突出或凹下，无斜视、震颤。活动自如。
耳：
耳廓：无畸形，无痛风石。
外耳道：无溢脓、出血、红肿、异物阻塞。
听力：正常。
乳突：无红肿、瘘管、疤痕、压痛。
鼻：
外形无畸形，无酒渣鼻、鼻翼扇动。
鼻腔：无阻塞，无分泌物、出血,鼻中隔无偏曲、穿孔
副鼻窦；额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口腔：
呼气气味:无恶臭、酒臭、烂苹果味、肝臭味。
唇：颜色红润，无溃疡、疱疹、口角糜烂。
口腔粘膜：无溃疡、红肿、出血点、色素沉着、麻疹粘膜斑。
腮腺管口：无红、肿、流脓。
牙龈：无红、肿、溢脓、出血、铅线。
牙齿：无龋齿、缺齿、义齿、残根。
舌：舌红、苔薄白,舌体无肥大或萎缩,无血肿、肿瘤,伸舌无偏斜。
咽:无红肿、分泌物、假膜、溃疡。
扁桃体；无充血、肿大、分泌物、假膜。
喉：无声嘶。
颈部：
颈外行及运动：无斜颈,活动自如.
颈部血管：颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动。
颈抗力：颈无抗力。
气管：居中。
甲状腺：未扪及肿大。
胸壁：无压痛、表浅静脉怒张、皮下气肿。
胸廓：正常胸，左右对称，无畸形，无肋间隙增宽、变窄。
乳房：左右大小、形态对称，发育良好。乳头无凹陷。皮肤无红、肿。两侧乳房均未扪及包块。
肺：
视诊：呼吸18次∕分，节律规则，以胸式呼吸为主。双肺呼吸运动对称。
触诊：两侧胸廓扩张度对称。两侧语音震颤对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊呈清音。左右肺下界分别位于锁骨中线第六肋间，腋中线第八肋间，肩甲下角线第十肋间，左右肺下界移动度均为7cm。
听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及病理性呼吸音，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音，两侧语音共振对称，无增强或减弱。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁中线内1.0cm，范围2cm，心前区未见其他部位搏动。
触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁中线内1.0cm，范围2cm。无抬举性心尖搏动。心前区无震颤。无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界不大。如下图示：
右（厘米）
肋间
左（厘米）
2．1
Ⅱ
2．2
2．5
Ⅲ
3．5
3．9
Ⅳ
5．8

Ⅴ
7．8
前正中线与左锁骨中线的距离为8.5 cm
听诊：心率67次/分，律齐，心音有力，A 2<P2,无心音分裂及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。
脉搏和血管：脉搏67次/分，律齐有力，左右对称, 无奇脉，周围血管征阴性。
腹部：
视诊：腹平坦，腹式呼吸不明显。无腹壁静脉曲张，无手术疤痕，无皮纹。脐居中，无脐疝。未见胃肠型，蠕动波。
触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛。未扪及包块,无 波动感。
肝：未扪及。
胆囊：未扪及。Murphy`s征阴性。
脾：未扪及。
肾：未扪及，各肾、输尿管点无压痛。
叩诊：腹部叩诊呈鼓音。移动性浊音阴性。肝肾区无叩痛。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
听诊：肠鸣音4次/分。无振水音。未闻及血管杂音。
肛门、外生殖器检查：未查。
四肢脊柱：无畸形，活动自如。脊柱无压痛及叩击痛，无杵状指，无水肿，无双下肢静脉曲张。
神经检查：双膝反射灵敏，克氏征、布氏征、双侧巴氏征均阴性。
实验室及器械检查
血常规：Hb:137g/L WBC:4.63G/L N:61.3% L:30.6% PLT:112G/L
尿常规：尿色：淡黄 SG：1.030 PRO：- BIL：2+ WBC：78个/ul
血脂全套：TG:1.76 nmol/L T-CHO:3.78nmol/L LDL-C:1.63nmol/L
胃镜：胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎
摘要
xxx，女，54岁，退休，因“反复胸骨后烧灼感1年，加重3天”于2016年9月12日入院。患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。3天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”，为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。患者于10个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好，血型为AB型，其父68岁时死于“脑溢血”，其余无特殊。
体格检查：体温：36.5℃ 脉搏：67次/分 呼吸：15次/分 血压:120/81mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,无明显病容,神清合作。皮肤、粘膜无黄染、出血点、皮疹、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形，结合膜无苍白，巩膜无黄染。唇红，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度不受限。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率67次/分，律齐，心音有力，A 2<P2 ,各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，上腹压痛，无反跳痛。未扪及包块。肝、胆、脾、肾未扪及。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。肠鸣音4次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，双膝反射灵敏，巴彬斯基征阴性。
实验室及器械检查：血常规：Hb:137g/L WBC:4.63G/L N:61.3% L:30.6% PLT:112G/；尿常规：尿色：淡黄 SG：1.030 PRO：- BIL：2+ WBC：78个/ul；血脂全套：TG:1.76 nmol/L T-CHO:3.78nmol/L LDL-C:1.63nmol/L；胃镜：胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎

初步诊断：
1、胃体息肉
2、胃食管反流病
3、慢性非萎缩性胃炎

/xxx
2016.9.12