高速公路施工安全用表.doc

附录C 项目经理部安全管理用表表C-1安全管理收发文件目录表C-2工程项目开工安全生产条件自查表表C-3分部分项工程开工安全生产条件自查表表C-4安全法律、法规及标准清单表C-5安全会议签到表表C-6安全会议记录表表C-7三级安全教育卡表C-8安全教育培训登记表表C-9安全教育培训记录表表C-10危险源辨识登记表表C-11危险源清单表C-12危险源检查记录表表C-13危险性较大的工程清单表C-14安全技术交底记录表表C-15整改通知单表C-16整改回复单表C-17安全检查记录表表C-18现场问题整改回复单表C-19复工申请表C-20隐患排查登记表表C-21人员登记表表C-22安全管理人员登记表表C-23特种作业人员登记表表C-24劳动防护用品发放登记表表C-25安全物资采购验收记录表表C-26临时用电安装验收记录表表C-27电工巡视维修记录表表C-28消防设施配置情况一览表表C-29重点防火部位责任人一览表表C-30机械设备登记表表C-31机械设备验收记录表表C-32机械设备维护保养记录表表C-33安全生产费用使用总体计划表表C-34安全生产费用使用（ 月）计划表表C-35安全生产费用使用（ 月）记录表表C-36安全生产考核奖（惩）记录表表C-37交通运输建设工程生产安全事故快报表表C-38承包人申报表（通用）表C-39安全专项方案报审表表C-40支架（脚手架）验收记录表 工程项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全管理收发文件目录 表C-1序号文件来源文件标题文件日期收发文号页码来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来： 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程项目开工安全生产条件自查表表C-2 序号自查内容 自查结论备注1安全生产规章制度及操作规程建立情况2安全管理组织机构建立情况3安全管理人员到位和持证情况4施工组织设计中安全技术措施和临时用电方案编制审批情况5危险性较大分部分项工程专项施工方案编制计划报批情况6安全生产费用投入计划报批情况检查人： 日期： 项目经理： 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 分部分项工程开工安全生产条件自查表 表C-3 序号审查内容 审查结论备注1安全专项方案审批情况2特种作业人员持证情况3特种设备检测情况4其他机械设备验收情况5施工人员岗前教育情况6安全技术交底情况7施工现场安全措施落实情况8临时用电设置情况9劳动防护用品配置情况检查人： 日期： 项目经理： 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全法律、法规及标准清单 表C-4序号名 称生效日期发布机关 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全会议签到表 表C-5 会议名称会议时间会议地点主 持 人组织部门实到人数序 号姓 名部门（施工队）职务（岗位）联系电话 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全会议记录表 表C-6会议名称会议时间会议地点主持人组织部门记录人出席对象：会 议 主要内 容 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 三级安全教育卡 姓 名： 身份证号码： 单位名称： 岗位（工种）： 建卡日期： 进场日期： 三级教育内容签字栏公司级进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容：1、党和国家的安全生产方针、政策；2、安全生产法规、标准和法制观念；3、本单位施工工程及安全规章制度；4、本单位安全生产形式及历史上发生的重大安全事故及应吸取的教训；5、发生事故后如何抢救伤员，排险，保护现场和及时进行报告教育人被教育人年 月 日项目部级进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容是；1、本工程项目施工特点及现场的主要危险源分布；2、本项目（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全常识、注意事项；3、本工种的安全操作技术规程；4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；6、防护用品发放标准及防护用品、防护用具使用的基本知识教育人被教育人年 月 日班组级进行本岗位安全操作及班组安全制度、纪律主要内容是：1、本班组作业特点及安全操作规程；2、班组安全活动制度及纪律；3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品；4、本岗位发生安全事故的不安全因素及防范对策；5、本岗位的作业环境及使用机械、工具的安全要求教育人被教育人年 月 日表C-7 注：三级教育内容应根据实际情况填写。 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全教育培训登记表 表C-8 序号培训内容培训时间培训地点培训方式培训人数主讲人备注 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全教育培训记录表 表C-9 组织部门主讲人参加部门（施工队）人数教育培训主题 学时教育培训内容（可附页）与会人员签名培训日期： 记录人： 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 危险源辨识登记表 表C-10序号过程（区域）行为（活动）设备或环境潜在危险因素可能导致的结果风险评价备 注LECD危险等级12345678910 注：（L）事故或危险事件发生可能性；（E）暴露于危险环境的频繁程度；（C）发生事故产生的后果；（D）风险性； 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 危 险 源 清 单 表C-11序号危险源名称级别过程（区域）行为（活动）设备或环境潜在危险因素可能导致的结果控制措施备注 工程项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 危险源检查记录表表C-12日 期危 险 源责 任 人存在隐患及问题整改措施整 改期 限检 查 人名 称级别复查情况复查情况复查情况复查情况 工程项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 危险性较大的工程清单 表C-13序号危险性较大的工程名称监理审查专家论证注：此表作为承包人申报表（通用）的附件上报。 工程项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全技术交底记录表 表C-14交底工序或工程名称交底时间 参加对象及人数 共 人交底人 交底地点记录人交底主要内容：接受交底人签名： 注：要求必须交底到每一个现场作业人员，并由双方签字确认，留下相关书面记录。 工程项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 整改通知单 表C-15致： 经检查发现你（部门、施工队、班组）存在如下问题:限于 年 月 日前完成整改，并将整改情况报项目经理部。签发人： 年 月 日签收意见：签收人：年 月 日注：本表一式 2份，检查双方各执一份。 工程项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 整改回复单 表C-16致（项目经理）： 年 月 日 时收到 号“整改通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下： 请尽快组织复查。附件材料：（现场安全施工图片、整改证明材料等）负责人： 年 月 日 复查意见：复查人：年 月 日注：本表一式 2份，检查双方各执一份。 工程项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全检查记录表 检查单位检查日期被检查单位负责人参与检查人员检查形式定期检查 、不定期检查 、日常巡查 、其它 检查内容：存在问题：处理意见检 检查负责人： 年 月 日 表C-17 工程项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 现场问题整改回复单 表C-18致（总监理工程师）： 年 月 日 时收到 号“现场问题通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下： 请尽快组织复查。附件材料：（现场安全施工图片、整改证明材料等）项目经理： 年 月 日复查意见： 复查负责人： 年 月 日注：本表一式 2份，检查双方各执一份。 工程项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 复 工 申 请 表C-19 致（总监理工程师) ： 签于第 号工程暂时停工指令所指 工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。 附件：具备复工条件的情况说明： 项目经理： 年 月 日 总监办意见： 具备复工条件 不具备复工条件 满足上述意见提出的条件后再报 总监理工程师： 年 月 日注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。2、申请批准后，根据总监办签发的复工指令执行。 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 隐患排查登记表序号隐患名称存在部位（环节）隐患类别可能导致的事故类型控制要点责任人整改完成时间整改情况复查意见表C-20 排查时间： 排查人员： 项目经理： 工程项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 人 员 登 记 表 表C-21单位（部门）： 序号姓名性别职务（岗位）身份证号进场时间退场时间备注注：1.所有人员须进行实名登记。2.按项目经理部、各施工队（班组）分类登记。3.身份证复印件按序号附后。 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全管理人员登记表 表C-22序号姓 名性别身份证号职务证书编号发证单位发证时间有效期至备注注：项目经理部安全管理人员是指：项目经理、项目副经理、项目总工程师、专职安全员。 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 特种作业人员登记表 表C-23序号姓 名性别身份证号作业类别证书编号发证部门发证时间下次复审时间进场时间离场时间备注 工程项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 劳动防护用品发放登记表 表C-24序号安全防护用品名称领用单位领用人时 间备注 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全物资采购验收记录表 表C-25序号物资名称规格型号单位数量验收内容验收结果验收人验收日期注：验收内容包括购物发票复印件、合格证或质保书、检测资料等证明材料 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 临时用电安装验收记录表 表C-26序号验收项目验 收 内 容验收结果1临时用电施工组织设计是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。2外电线路及电气设备防护不得在外电架空线路下施工、搭设作业棚、建造生活设施或堆放构件、架具、材料及其他杂物等；外电架空线路与在建工程周边、机动车道、吊装设备安全距离符合相关规定；电气设备现场周围不得存放易燃、易爆物和腐蚀介质。3接地与防雷严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，电阻值为4，接地体严禁用螺纹钢。施工现场的大型设备，及钢脚手架等金属结构设施按规定安装防雷装置。4配电室及自备电源配电室布置符合相关规定要求, 配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；