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护理部应用PDCA降低给药错误发生率
一、 立项背景
“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。
2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。

二、 计划阶段
（一） 现状调查
1. 我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。具体分析见下图：

指
标
名
称
2016年4月
2016年5月
2016年6月
2016年第二季度
给
药
错
误
例
数
住院总床日数
给药错误发生率（%）
给
药
错
误
例
数
住院总床日数
给药错误发生率（%）
给
药
错
误
例

住院总床日数
给药错误发生率（%）
给
药
错
误
例

住院总床日数
给药错误发生率（%）
给
药
错
误
发
生
率
18
56563
0.318
16
52754
0.303
19
50160
0.378
53
159477
0.332

科室
给药错误例数
普外科
5
呼吸科
5
儿科门诊
4
肾病内科
3
消化科B
2
皮肤科
2
神经内科A
2
妇科
2
产科B
2
心内科C
2
疼痛科
2
肿瘤科血液A
2
肿瘤科血液B
2
神经内科C
1
神经内科B
1
神经内科NCU
1
神经外科
1
产科A
1
心内科A
1
心内科B
1
心胸外科
1
ICU
1
手术室
1
儿科A
1
儿科B
1
儿科ICU
1
消化科A
1
内分泌科
1
眼科
1
综合内科
1
胃镜室
1

结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。

2. 根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。具体见下图：

3. 根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：

4.针对主要问题进行原因分析，见下图

机
人

督导不到位

制度流程 护士长 信息系统
知识缺乏 执行不规范 支撑不到
医生
无PDA
护士 医护沟通不到位 识别系统

风险意识不强 惯性思维

药物识别不醒目 病人多， 工作量大
佩戴腕带依
环
料
法
从性差 外界干扰
5. 要因确定

总结：由此图可以看出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。

（二） 目标值设定
给药错误发生率下降至0.2%

（三） 计划
1. 制度
①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。
②制定识别患者身份查检表。
③全院统一规范各病区药品标签。
2. 培训
①各科室加强培训与考核，提高医护人员对患者身份识别重要性的认识，使其掌握患者身份识别的正确方法。
②护理部组织对全院护士进行核心制度及法律法规的培训，强化安全意思。
3. 质量管理
①护理部组织各片区召开不良事件分析讨论会，加强对重点科室的督导，要求高发科室：普外科、呼吸科、儿科门诊在科内进行给药错误不良事件的持续改进。
②加强重点环节、重点 科室的督导。
③护理部每月抽查整改情况并作分析。

三、 实施阶段
1. 进行全院护士进行法律、法规及核心制度的培训，提高安全意识。

图 片

2. 制度查检表对，全院各病区进行识别患者身份落实情况的专项督导。

图 片

3. 全院统一规范各病区药品标签，对药品实施基数管理，确保制度的落实。

图 片

4. 依托信息化，优化给药流程。

口服药

人工配药 智能化摆药机配药

5. 依托信息化，优化环节控制。在HIS系统对未核处理的医嘱进行提醒，避免遗漏。

图 片

6. 加强对重点科室的督导，护理部组织各片区召开护理不良事件讨论会，提高护士长的关注度；要求普外科、呼吸科、儿科门诊完成给要错误的案例。

四、 效果检查及成效分析

指
标
名
称
2016年7月
2016年8月
2016年9月
2016年第三季度
给
药
错
误
例
数
住院总床日数
给药错误发生率（%）
给
药
错
误
例
数
住院总床日数
给药错误发生率（%）
给
药
错
误
例

住院总床日数
给药错误发生率（%）
给
药
错
误
例

住院总床日数
给药错误发生率（%）
发
生
率
18
84936
0.327
10
51560
0.193
12
51645
0.232
40
188141
0.213

1.我院2016年第三季度全院各临床科室共上报给药类不良事件40例，具体分布科室及给药错误发生率见下图：

给药错误发生率

指
标
名
称
2016年7月
2016年8月
2016年9月
2016年第三季度
给
药
错
误
例
数
住院总床日数
给药错误发生率（%）
给
药
错
误
例
数
住院总床日数
给药错误发生率（%）
给
药
错
误
例

住院总床日数
给药错误发生率（%）
给
药
错
误
例

住院总床日数
给药错误发生率（%）
发
生
率
18
84936
0.327
10
51560
0.193
12
51645
0.232
40
188141
0.213

给药错误科室分布

科室
给药
神经内科A
4
整形外科
4
产科B
3
心内科A
2
眼科
2
疼痛科
2
肿瘤科血液B
2
神经内科B
2
普外科
1
肛肠科
1
神经外科
1
急诊科
1
消化科B
1
神经内科C
1
儿科ICU
1
耳鼻喉科
1
心内科C
1
心内科B
1
儿科B
1
儿科门诊
1
儿科A
1
儿科C
1
内分泌科
1
综合内科
1
妇科
1

2. 检查前后对比见下图：

五、 效果评价与改进
从前期数据对比可以看出目前我院采取的减低给药错误发生率的措施是有效的。通过一系列的整改措施，我院给药错误发生率正逐步下降，本季度高发科室的给药错误不良事件也逐步下降，但在第四季度中又有部分科室给药错误不良事件有上升趋势，离预期目标值还有一定差距。为了巩固改进效果，促进质量的持续改进，今后护理部将继续运用以上措施，持续追踪，以达到三级评审要求。
护理部下一步将加强与院领导、信息科的沟通与协调，加强护理信息化的建设，通过应用PDA掌上电脑系统、条码扫描等信息化措施，为保障患者的安全，建立完善的管理系统。