农村安全饮水整套表格.doc

合 同 项 目 开 工 令
（监理[ ]合开工 号）
合同名称：内丘县2011年第一批农村饮水安全项目
合同编号：
致：河北省内丘县市政建筑有限公司
你方报送的 内丘县2011年第一批农村饮水安全项目 工程项目开工申请已经通过审核。你方可从即日起，按施工计划安排开工。
本开工令确定此合同项目的实际开工日期为 年 月 日。

监 理 机 构：河北方舟工程项目管理有限公司
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
今已收到合同项目的开工令。

承 包 人：河北省内丘县天安建筑安装
有限责任公司
项目经理：
日 期： 年 月 日

说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各一份。
合同项目开工申请报告

致：河北方舟工程项目管理有限公司
　　　我方承担的内丘县2011年第一批农村饮水安全项目合同项目工程，已完成了下列各项准备工作：
１、 施工组织设计已编制完成
２、 施工组织机构及主要人员
３、 施工机械设备已按计划进场

具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。

河北省内丘县天安建筑安装有限责任公司
年 月 日

合同项目开工申请表
（承包[ ] 合开工 号）
合同名称：内丘县2011年第一批农村饮水安全项目
合同编号：
致：河北方舟工程项目管理有限公司
我方承担的内丘县2011年第一批农村饮水安全项目合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。
附件：1、开工申请报告
2、施工组织设计
3、施工组织机构及人员安排
4、施工机械设备表

承 包 人：河北省内丘县天安建筑安装有限责任公司

项目经理：

日 期： 年 月 日

审批后另行签发合同项目开工令。

监理机构：河北方舟工程项目管理有限公司

签 收 人：

日 期： 年 月 日
JL01 进 场 通 知
（监理[ ]进场 号）
合同名称：内丘县2011年第一批农村饮水安全项目
合同编号：
致：
根据施工合同约定，现签发内丘县2011年第一批农村饮水安全项目工程项目进场通知，你方在接到该通知后，应及时调遣人员和施工设备、材料进场，完成各项施工准备工作。之后，尽快提交《合同项目开工申请表》。
该工程项目的开工日期视施工合同双方的施工准备情况，监理机构另行签发合同项目开工令。

监 理 机 构：河北方舟工程项目管理有限公司
总监理工程师：
日 期： 年 月 日

今已收到河北方舟工程项目管理有限公司签发的进场通知。

承包人：河北省内丘县天安建筑安装有限责任公司
签收人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 4 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

施工设备进场报验单
（承包[ ] 设备 号）
合同名称：内丘县2011年第一批农村饮水安全项目
合同编号：
致：河北方舟工程项目管理有限公司
我方已进场的施工设备见附表。
经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。
附件：1、进场施工设备汇总表。

承 包 人：河北省内丘县天安建筑安装有限
责任公司

项目经理：

日 期： 年 月 日
（审核意见）

监理机构： 河北方舟工程项目管理有限公司

签 收 人：

日 期： 年 月 日

附件: 主要施工设备表
序号
设备名称
型号规格
数量
国别
产地
制造
年份
额度功率（KW）
生产
能力
用 于
施工部位
备注
1
挖掘机
ZAXIS240LC
2台
上海
2010
118kw

土方工程

2
客货汽车
解放
1辆
长春
2006
76KW

杂物运输

3
砂浆搅拌机
0.4m3
2台
郑州
2009
15KW

砌筑

4
经纬仪
T2 2＂
1台
南京
2013

测量

5
水准仪
NA2
1台
南京
2004

测量

施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 内丘县2011年农村饮水安全项目
合同编号：
致：河北方舟工程项目管理有限公司（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了 内丘县2011年第一批农村饮水安全项目 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）

承包单位：河北省内丘县天安建筑安装
有限责任公司
项目经理：
日 期： 年 月 日
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期 ： 年 月 日
总监理工程师审核意见：

项目监理机构：河北方舟工程项目管理有限公司
总监理工程师：
日 期 ： 年 月 日
CB06 现场组织机构及主要人员报审表
（承包[ ] 机人 号）
合同名称：内丘县2011年第一批农村饮水安全项目
合同编号：
致：河北方舟工程项目管理有限公司

现提交第 1 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。
附件： 1、组织机构图。
2、部门职责、主要人员数量及分工。
3、项目部主要人员清单。

承 包 人：河北省内丘县天安建筑安装
有限责任公司
项目经理：
日 期： 年 月 日

（审核意见）

监理机构：河北方舟工程项目管理有限公司
签 收 人：

日 期： 年 月 日
说明：本表一式 3 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
农村安全饮水单位工程质量评定表
工程名称：邢台市2011年第二、三批农村安全饮水项目
合同编号：
工程项目名称
邢台市2011年第二、三批农村安全饮水项目
施工单位
河北邢台市水利建安有限公司
单位工程名称
邢台市2011年第二、三批农村安全饮水项目
施工日期
年 月 日至
年 月 日
单位工程量

评定日期
年 月 日
序号
分部工程名称
质量等级
序号
分部工程名称
质量等级
合 格
优 良
合 格
优 良
1
李家凹

8
金店

2
磨凹

9
南关

3
落凹

10

4
西北岭

11

5
中平

12

6
小驿头

13

7
庄和

14

分部工程共 个，其中优良 个，优良率 %，合格 个，合格率 %。
施工单位自评等级：

施工单位：河北省邢台市水利工程建安
有限公司
项目经理：
年 月 日
监理单位复核等级：

监理单位：河北方舟工程项目管理
有限公司
监理单位负责人：
年 月 日

单位工程验收申请报告
（承包［　 ］验报　　号）
合同名称：邢台市2011年第二、三批农村安全饮水项目　　　　　　　　　　　　　　　
合同编号：　　　　　　　
致：河北方舟工程项目管理有限公司
邢台市2011年第二、三批农村安全饮水项目工程项目已经按计划于　　　年　　月
日完工， 验收文件也已准备就绪，现申请验收。

□合同项目完工验收
□阶段验收
□单位工程验收
□分部工程验收
验收工程名称、编码
申请验收时间

附件：1．验收报告、资料。

承 包 人：河北省邢台市水利工程建安有限公司
项目经理：
日　　期：　　　年　　月　　日

监理审核意见：

监理机构：河北方舟工程项目管理有限公司
签 收 人：
日　　期：　　　年　　月　　日
说明：本表一式　　份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
分部工程开工申请表
（承包[ ]分开工 号）
合同名称：
合同编号：
致：（监理单位）
本分部工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。
申请开工分部工程
名称、编码
溢洪道及泄洪渠加固TPZB-CXJG-C3-1~6
申请开工日期
年 月 日
计划工期
年 月 日至
年 月 日
承包人
施工
准备
工作
自检
记录
序号
检查内容
检查结果
1
施工图纸、技术标准、施工技术交底情况
已交接
2
主要施工设备到位情况
已到位
3
施工安全和质量保证措施落实情况
已落实
4
材料、构配件质量及检验情况
已检查
5
现场施工人员安排情况
已到位
6
风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况
已完善
7
场地平整、交通、临时设施准备情况
已平整、畅通、进场
8
测量及试验情况
合格
附件：□分部工程施工工法

施工单位：
项目经理：
日 期： 年 月 日
开工申请通过审核后另行签发开工通知。
监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“分部工程开工通知”，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
分部工程开工通知
（监理[ ]分开工 号）
合同名称：
合同编号：
致：施工单位
你方 年 月 日报送的邢台市2011年第二、三批农村饮水安全项目工程 李家凹村 分部工程开工申请表（承包[ ]分开工号）已经通过审查。此开工通知确定该分部工程的开工日期为 2009年7月26日。

监理机构：
总监理工程师：
日期：2009年7月25日
今已收到分部工程的开工通知。

承包人：
项目经理：
日 期：2009年7月25日
说明：本表一式 四份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设计机构各一份。

CB18 单元工程施工质量报验单
( ［ ］质报 号)
合同名称： 合同编号：
致：
单元工程(编码： )已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。
附： 单元工程质量评定表。

承 包 人：
项目经理：
日 期： 2009 年 11 月20 日
(核验意见)

监理机构：
监理工程师：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份。
农村安全饮水工程
管道单元工程质量评定表
质量评定汇总表：02　　　　　　　　　　　　　　　　
单位工程名称
邢台市2011年第一批农村饮水安全工程
单元工程量

分部工程名称
永固
施工单位
河北省内丘县天安建筑安装有限责任公司
单元工程名称、部位
村内管网土建工程
检验日期
2012年11月30日
项次
工序名称
质　量　等　级
1
沟槽开挖
合格
2
管道敷设、安装
合格
3
△管道试压
合格
4
沟槽回填
合格
总评：合格　4　项，合格率　100　%
施工单位自评意见
质量等级
监理单位复核意见
质量等级
本分部工程的单元工程质量全部合格，合格率100%
合格
经查本分部工程的单元工程质量全部合格，符合设计要求。
合格
施
工
单
位

　　　　 2012年11月30日
监
理
单
位

　　　年　月　日
注：“△”为主要项目，只要在主要项目都达到优良，单元工程可评为优良，否则只能评合格。

农村安全饮水工程
给水管道沟槽开挖工序质量评定表
单位工程名称
邢台市2011年第一批农村饮水安全工程
评定工程量

分部工程名称
永固
施工日期
2012年11月6日
至2012 年11月 16日
单元工程名称、部位
村内管网土建工程
检验日期
2012年11月16日
施工执行标准
名称及编号
GB50268-97
施工单位
河北省内丘县天安建筑安装有限责任公司
主控项目
质量验收规范规定
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
1、基面的清理和处理
符合设计要求，基面内无草皮、树根、乱石、淤泥、积水等。洞穴已按设计要求处理。
基面内无草皮、树根、乱石、淤泥、积水，无洞穴。
符合要求
2、施工定位放样
临时水准点及管道轴线控制桩已按要求布设，已填写施工放样报验单。
符合要求
符合要求
3、弃土位置及高度
符合设计要求，便于施工
符合设计要求
符合要求
一般项目mm

1、沟槽高程
±15
+10
+12
-10
-12
-13
符合要求
2、沟槽宽度
±50
+35
+40
+35
+30
+40
符合要求
3、中心桩
位移
±20
+12
+15
+10
+13
-18
符合要求
检测结果
共检测　15　点，合格　　15　点，合格率　100　%
施工单位检查
评定结果

项目专业质检员：　　　　项目专业（质量）技术负责人：
监理单位
验收结论

监理工程师：
质量
等级

农村安全饮水工程
给水管道敷设、安装工序质量评定表
管道表02　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
单位工程名称
邢台市2011年第一批农村饮水安全工程
评定工程量

分部工程名称
永固
施工日期
2012年11月11日
至2012 年11月23日
单元工程名称、部位
村内管网土建工程
检验日期
2012年11月23日
施工执行标准
名称及编号
GB50268-97
施工单位
河北省内丘县天安建筑安装有限责任公司
主控项目
质量验收规范规定
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
1、管材及配件材质
生活饮用水管道选用的管材、管件、胶粘剂应具备卫生检验部门的检验报告或认证文件。
齐全、完整
符合要求
2、配管
按实测施工图进行配管，并进行预装配。
符合要求
符合要求
3、特殊位置配管
管道穿墙壁、楼板及嵌墙暗敷时，应符合规范4.1.7条规定（CECS41：92）。

一般项目mm
1、坐标位置
50

符合要求
2、标高
±15
-10
+5
+7
+10
+15
3、水平管道纵横方向弯曲
每　米
5
4
3
4
2
3
每10米
≯10

室外架空、地沟、埋地每10米
≯15
977
11
8
10
9
4、垂
直度
每　米
3
1
3
2
2
3
高度超过5米
≯10

10米以上，每10米
≯10

检测结果
共检测　　20　点，合格　20　点，合格率　100　%
施工单位检查
评定结果

项目专业质检员：　　　　　项目专业（质量）技术负责人：
监理单位
验收结论

监理工程师：
质量
等级

农村安全饮水工程
给水管道试压工序质量评定表
管道表03　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
单位工程名称
邢台市2011年第一批农村饮水安全工程
评定工程量

分部工程名称
永固
施工日期
2012年11月24日
至 2012 年11月27日
单元工程名称、部位
村内管网土建工程
检验日期
2012年11月27日
施工执行标准
名称及编号
GB50268-97
施工单位
河北省内丘县天安建筑安装有限责任公司
主

控

项

目
质量验收规范规定
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
1、试验压力（mpa）
应为工作压力的1.5倍，但不得小于0.6 mpa。
符合要求
符合要求
2、试压
　段长
≤1.0km
符合要求
符合要求
3、管道、附属物、
回　填
均合格，但接头部位必须明露。
符合要求
符合要求
4、试验
时间
对粘结连接的管道，在24h后进行。
符合要求
符合要求
5、加压
末端封堵，注水排气。手动泵升压时间不得小于10min。
符合要求
符合要求
6、稳压
升至规定试验压力后稳压1h,观察接头是否有漏水现象。
符合要求
符合要求
7、补压
稳压1h后，补压至规定的试验压力值，15min内的压力降不得超过0.05mpa。
符合要求
符合要求
检测结果
共检测7项，合格　7项，合格率　100　%
施工单位检查
评定结果

项目专业质检员：　　　　　项目专业（质量）技术负责人：
监理单位
验收结论

监理工程师：
质量
等级

注：①此工序为主要项目，按分部工程管线布设长度及管线布设平面图，分桩号（区间）进行试压，表格对应填写。②打压试验方法详见管道工程监理实施细则
农村安全饮水工程
给水管道沟槽回填工序质量评定表
管道表04　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
单位工程名称
邢台市2011年第一批农村饮水安全工程
评定工程量

分部工程名称
永固
施工日期
2012年11月27日
至2012年11月29日
单元工程名称、部位
村内管网土建工程
检验日期
2012年11月29日
施工执行标准
名称及编号
GB50268-97
施工单位
河北省内丘县天安建筑安装有限责任公司
主控项目
质量验收规范规定
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
1、回填土料及填筑工序
先用砂土或粒径不大于12mm的土壤回填至管顶上侧300mm处，给夯实后方可回填原土。
符合要求
符合要求
2、控制
　杂物
管周围严禁尖硬物与管壁接触。
管壁周围回填无尖硬无杂物
符合要求
3、灰土
土料过筛，不得含有杂质，粒径不超过15mm；熟石灰过筛，粒径不超过5mm，无生石灰颗粒，搅拌均匀。

一般项目
1、埋置
　　深度
　室外大于500mm。
符合要求
符合要求
室内大于300mm
符合要求
符合要求
越路大于700mm
符合要求
符合要求
2、夯实
铺料厚度每层≤200mm，分层夯实；素土、灰土干容重不小于设计值。
符合要求
符合要求
3、压实面平整度
管道两侧压实面高差不超过10cm.
符合要求
符合要求
检测结果
共检测　　6　　项，合格　　6　　项，合格率　100　%
施工单位检查
评定结果

项目专业质检员：　　　　　项目专业（质量）技术负责人：
监理单位
验收结论

监理工程师：
质量
等级

农村安全饮水工程蓄水池单元工程质量评定表
质量评定汇总表：04　　　　　　　　　　　　　　　　
单位工程名称
邢台市2011年第一批农村饮水安全工程
单元工程量

分部工程名称
永固
施工单位
河北省内丘县天安建筑安装有限责任公司
单元工程名称、部位
建筑工程
检验日期
2012年11月12日
项次
工序名称
质　量　等　级
1
水池质量
合格
2
水池抹灰
合格
3

4

总评：合格 2　项，合格率　　　100　　%
施工单位自评意见
质量等级
监理单位复核意见
质量等级
本分部工程的单元工程质量全部合格，合格率100%
合格
经查本分部工程的单元工程质量全部合格，符合设计要求。
合格
施
工
单
位

　　　　　2012年11月12日
监
理
单
位

　　　年　月　日

农村安全饮水工程水池质量评定表
水池表01　　　　　　　　　　　　　　　　　　
单位工程名称
邢台市2011年第一批农村饮水安全工程
评定工程量

分部工程名称
永固
施工日期
2012年11月4日
至 2012年11月9日
单元工程名称、部位
建筑工程
检验日期
2012年11月9日
施工执行标准
名称及编号
SL310-2004
施工单位
河北省内丘县天安建筑安装有限责任公司
主

控

项

目
序号
项 目
允许偏差
（㎜）
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
1
轴线位置
底板
15
8
5
6
7
14
符合要求
池壁、柱、梁
8
6
5
5
6
7
2
高 程
垫层、底板、
池壁、柱
±10
+7
+7
+5
+6
+9
符合要求
3
平面尺寸底板和池体的长宽
L≤20m
±20
-8
-6
-9
-9
-6
符合要求
20≤L≤50
±L/1000

4
截面尺寸
池壁、柱、顶板
+10 -5
+6
+7
+2
-4
+5
符合要求
洞、槽沟净空
±10
-6
-5
-5
-6
+8
5
垂直度
H≤5m
8
5
4
7
6
4
符合要求
5<H≤20
1.5H/1000

6
表面平整度
2m靠尺检查
10
9
5
6
7
6
符合要求
7
中心位置
预埋件、预埋管
5
4
4
2
3
4
符合要求
预留洞
10
9
4
6
3
8
检测结果
共检测　　7　项，合格　　7　项，合格率　100　　%
施工单位检查
评定结果

项目专业质检员：　　　　　项目专业（质量）技术负责人：
监理单位
验收结论

监理工程师：
质量
等级

注：L为底板和池体的长宽；H为池壁、柱的高度。

农村安全饮水工程水池抹灰工序质量评定表
水池表02　　　　　　　　　　　　　　　　　　
单位工程名称
邢台市2011年第一批农村饮水安全工程
评定工程量

分部工程名称
永固
施工日期
2012年11月10日
至2012年11月11日
单元工程名称、部位
建筑工程
检验日期
2012年11月11日
施工执行标准
名称及编号
SL310-2004
施工单位
河北省内丘县天安建筑安装有限责任公司
主控项目
项次
质量标准
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
1
砂浆标号或配合比
1:1:6
符合要求
符合要求
2
各抹灰层间粘结牢固无空鼓、裂缝起泡
粘结牢固无空鼓、裂缝起泡
符合要求
3
优良
表面光滑洁净、颜色均匀，线角平直，清晰美观、无抹纹
表面洁净、线角顺直、清晰，接茬平整，无明显抹纹
符合要求
合格
表面洁净、线角顺直、清晰，接茬平整，无明显抹纹
一般项目
项次
项 目
允许偏差（㎜）
实 测 值
优良
合格
1
表面平整
2
4
2
4
2
4
3
2
立面垂直
3
5
4
3
4
4
2
3
阴、阳角垂直
2
4
3
3
4
2
3
检测结果
共检测　　15　　点，合格　15　点，合格率　　100　　%
施工单位检查
评定结果

项目专业质检员：　　　　　项目专业（质量）技术负责人：
监理单位
验收结论

监理工程师：
质量
等级

分部工程验收申请报告
（承包［　 ］验报　　号）
合同名称：邢台市2011年第二、三批农村安全饮水项目　　　　　　　　　　　　　　　
合同编号：　　　　　　　
致：河北方舟工程项目管理有限公司
邢台市2011年第二、三批农村安全饮水项目工程项目已经按计划于　　　年　　月
日完工， 验收文件也已准备就绪，现申请验收。

□合同项目完工验收
□阶段验收
□单位工程验收
□分部工程验收
验收工程名称、编码
申请验收时间

附件：1．验收报告、资料。

承 包 人：河北省邢台市水利工程建安有限公司
项目经理：
日　　期：　　　年　　月　　日

监理审核意见：

监理机构：河北方舟工程项目管理有限公司
签 收 人：
日　　期：　　　年　　月　　日
说明：本表一式　　份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

农村安全饮水分部工程质量评定表
工程名称：邢台市2011年第二、三批农村安全饮水项目
合同编号：
分部工程名称

主要工程量

施工单位
河北省邢台市水利工程建安有限公司
开工日期

序号
单元工程名称
质量等级
单元工程个数
注
优良
合格
1
村内管网土建工程

2

3

4

5

6

7

单元工程共 个，其中优良 个，优良率 %
评定意见
质量等级

施工单位

监理单位

农村安全饮水单位工程质量评定表
工程名称：邢台市2011年第二、三批农村安全饮水项目
合同编号：
工程项目名称
邢台市2011年第二、三批农村安全饮水项目
施工单位
河北邢台市水利建安有限公司
单位工程名称
邢台市2011年第二、三批农村安全饮水项目
施工日期
年 月 日至
年 月 日
单位工程量

评定日期
年 月 日
序号
分部工程名称
质量等级
序号
分部工程名称
质量等级
合 格
优 良
合 格
优 良
1
李家凹

8
金店

2
磨凹

9
南关

3
落凹

10

4
西北岭

11

5
中平

12

6
小驿头

13

7
庄和

14

分部工程共 个，其中优良 个，优良率 %，合格 个，合格率 %。
施工单位自评等级：

施工单位：河北省邢台市水利工程建安
有限公司
项目经理：
年 月 日
监理单位复核等级：

监理单位：河北方舟工程项目管理
有限公司
监理单位负责人：
年 月 日

单位工程验收申请报告
（承包［　 ］验报　　号）
合同名称：邢台市2011年第二、三批农村安全饮水项目　　　　　　　　　　　　　　　
合同编号：　　　　　　　
致：河北方舟工程项目管理有限公司
邢台市2011年第二、三批农村安全饮水项目工程项目已经按计划于　　　年　　月
日完工， 验收文件也已准备就绪，现申请验收。

□合同项目完工验收
□阶段验收
□单位工程验收
□分部工程验收
验收工程名称、编码
申请验收时间

附件：1．验收报告、资料。