重庆莱森植发职工健康体检表.docx

职 工 职 业 健 康 体 检 表

（工伤保险用）

体 检 单 位：

单位社保编号：

个人社保编号：

姓 名： 性 别：
身份证号码： 婚姻状况：
工 种： 工 龄：

毒害种类和名称：

受检人签名 用人单位签章

年 月 日 年 月 日

一、 体征
项 目
检查结果
检查医师（签章）
备 注
一般情况
一般情况

脉率
次/分

血压
mmHg

五官
视力
裸视力
L R

矫正
L R

晶体

眼底

外耳

听力
左

有

鼻

口腔

咽喉

内科
心脏

肺

肝

脾

项 目
检查结果
检查医师（签章）
备 注
外科
甲状腺

浅表淋巴结

皮肤粘膜

神经系统
皮肤划纹症

膝反射

跟腱反射

肌力

肌张力

共济运动

感觉异常

三颤

病理反射

其它

十、化验及其它检查
项 目
化验结果
化验医师（签章）
备 注
血
白细胞×109

中性%

淋巴%

单核%

红细胞×1012/L

血红蛋白g/L

血小板×109/L

尿
尿蛋白

尿糖

红细胞

白细胞

管型

肝功能
ALT

HBSAg

乙肝二对半

胸部X线检查

心电图

B超（肝、胆、脾、肾）

脑电图

听、视觉诱发电位

神经肌电图

尿：铅砷镉锰氟

血：铅

尿：δ一氨基乙酰丙酸

血：锌原卟啉

尿：β2一微球蛋白

全血：胆碱酯酶（u）

肺功能
FVC %

FEV1 %

FEV1/FVC %

8

体
检
结
论
及
建
议

体检医院签章处

主检医师签字： 年 月 日