工伤认定申请告知书.doc

工伤认定申请告知书

一、申请程序、期限：1、用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。2、用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
二、申报材料（材料均使用A4纸）
A、基础材料
1、《工伤认定申请表》1份。
2、《职工工伤事故备案表》48小时内快报（个人申报的不必提供）。
3、医院或医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院的提交住院病历（原件、复印件），属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书及住院病历（原件、复印件）。
4、用人单位的事故调查报告书（个人申报的不必提供）。
5、两人以上证人证言（手写），需提供证人身份证复印件、家庭详细地址、电话号码，证人须签字（按手印）。
6、工伤人员的身份证复印件。
7、劳动合同（或聘用合同）文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的有效证明材料。
8、其他相关证明材料。
9、企业营业执照复印件
B、其他相关材料
属于下列情形之一的，还应提交相关的证明材料：
1、个人申请工伤认定的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明。
2、职工死亡的，提交死亡证明；
3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
4、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
5、上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
6、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
7、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
8、属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
9、直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明。
10、代理人代表被代理人提出工伤认定申请的，提交授权委托书及代理人身份证复印件。
11、工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信、办理人身份证明。 咨询电话：[phone] 地址：火炬大厦1312室

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期： 年 月 日

填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、受伤害职工或亲属意见栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请、所填内容是否属实并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

职工姓名

性别

出生日期
年 月 日
身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作 时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病
危害岗位

接触职业病
危害时间

受伤害经过简述（可附页）

受伤害职工或亲属意见：

签字：

年　 月　 日

用人单位意见：

经办人签字
（公章）

年 　月　 日
社
会
保
险
行
政
部
门
审
查
资
料
和
受
理
意
见
经办人签字：

年 　 月　 日

负责人签字：

（公章）

年 月　 日

备注：

职工工伤事故备案表
单位全称（盖章）

法定代表人

单位性质

主管部门

联 系 人

联系电话

单位地址及邮编

职工姓名

性别

身份证号码

家庭住址

联系电话

社会保障号码

职业/工种/工作岗位

事故发生时间

参保情况

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断时间、诊断结论：

证人姓名、身份证号码

救治医疗单位名称

注：自事故发生之日起2日内由用人单位向统筹地区社会保险行政部门报送此表一份。如遇节假日或特殊情况，需24小时内电话通知人力资源和社会保障行政部门。
用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。如遇特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过30日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
淄博市企业职工伤（亡）事故调查报告

一、 企业名称：
二、 企业性质：
三、 企业地址:
四、 发生事故时间：
五、 发生事故地点：
六、 事故性质：
七、 伤害部位：
八、 伤（亡）人员情况：
姓名
性别
年龄
工种
工龄
本工种工龄
伤害
部位
伤害
种类
伤害程度
受过何种安全教育

九、事故经过：
十、事故分析：
十一：整改措施：
十二：调查人签字：

年 月 日