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医嘱书写法则
医嘱如同军事指挥者的作战令,是临床大夫对各种疾病作斗争的指令。能否打败疾病,医嘱至关重要。
怎样开医嘱,各级医院基本上有大抵统一的划定,现分述如下。
医嘱分持久医嘱以及临时医嘱,持久医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的
医疗措施,包括检查以及治疗等等。
持久医嘱第一项写照顾护士常规,如儒医内科照顾护士常规、儒医儿科照顾护士常规、昏迷照顾护士常规等等;第二项写照顾护士分级,如一级照顾护士、二级
照顾护士、三级照顾护士、出格照顾护士等;第三项写口腹,如流质、半流质、软食、普通口腹、慢性糖尿病口腹、低胆固醇口腹或禁食等;第四项写
病重或病逝危险,如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等;第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1 次/15分钟、记收支量、体位引流、雾化吸入等;第七项写经常使用口吃药,如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid等;第八项写注射用药,如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。"忌克"、"迟缓"一般简写成"st"、"缓 "。
临时医嘱按处理时间顺序写第一项:三大常规(血、尿、大便)、第二项血生化常规,第三项若需举行X线胸脯摄片、心电图检查,
心功效不全需立即静注西地兰0.4mg,则开第四项,准备第二天清晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项,准备第二天作胸腔穿刺则开
第六项,总之,按时间顺序依次书写。
医嘱书写的步伐与内容可看出1个临床大夫处理疾病的技能水平,包括责任心是否强,常识面是否广,诊断是否有规划性,鉴别诊断 是否合乎思维规律,处理是否及时恰当,用药是否合理等等。是以,开好医嘱是极其严肃、认真、科学、过细的医疗环节,也能够权衡一 个医院的技能水平与管理水平。怎样开好医嘱,是临床大夫必需掌握的一项极其重要的医疗手段。
书写医嘱的要求与划定:
1.医嘱天职白班与晚班两种,白班用蓝色,晚班用红色墨水,写清年、月、日,然后收写医嘱。
2.医嘱用汉字,拉丁文或英文书写,用蓝墨水书写,笔迹要清晰,不得潦草。
3.开写医嘱,开首不空格,应紧接日期线书写,如某项医嘱一行不克不及写完时,下一行应缩进1个字。
4.一名医师同时开数项医嘱时,在医嘱的第一格以及最后一项医嘱的同一格内分别签全名,注明时间,医嘱之间无空格。无处方权的
医师开医嘱后,应由较高等级医师检查核对并签全名于斜线上方,禁旷世签。如李某某/王某某。
5.药物写全名,不克不及肆意简化,注明剂量、用法,不克不及笼统写片、支、瓶等。
6.两种以上药物组成一项医嘱,如只停用此中一种药物时,应全遏制此项医嘱后,再重开其他未停药物。
7.更改医嘱时,应先遏制原医嘱后再重开医嘱。
8.一般环境下,医师不得下达口头医嘱,除非在急救或手术等紧迫环境时如下达口头医嘱,护士需复诵一遍,再经医师核对药物后
方可执行,并注明执行时间,过后医师必需尽量加快补写医嘱。
9.医嘱不得肆意涂改,某项医嘱因特殊原因更改或作废时,如尚未执行的医嘱,用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始叠合书写"作
废"或写"DC"并有医师署名。
10.医嘱应在每天上午下班前一小时开出,新进入医院、手术、急危患者除外。
处方的划定与要求:
1.处方必需用蓝(黑)墨水书写,字体要清楚端正,不要潦草涂改,可用中文、英文、拉丁文开写处方。
2.药物品名称称按新版药典为准。
3.一张处方往往包括几种药物,每药名开写一行,剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。
4.药物的剂量一律用药典划定的计量制,固体以克为单位,液体以毫升为单位,处方中的mg,ug或iu必需写明,"克"可以省略,
但小数点前必需加零,整数后也必需加小数点以及零,以避免堕落。
5.强烈的毒性药品不得跨越一日极量,限局毒药不得跨越二日极量,麻药须用麻醉专用处方,并有麻醉处方权的医师具名后方生效,麻
醉药注射剂不跨越一日量,成瘾性药物连用不得跨越七天。
6.无处方权的学习医师(士)及实际练习医师必需在有处方权医师的指导下开处方,并具名后方可生效。
7.处方的内容禁绝涂改,必需批改者,应由医师在修改处署名。一张处方涂改两处以上者,应从头书写。
临床照顾护士
一般疾病照顾护士常规
第一节 内科急病的一般照顾护士常规
一、急诊患者根据病情义别送至急救室、监护室或察看室,并立即通知医师。
二、对意识清醒的患者,首先要举行精力慰藉,解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪,使之积极共同急救。向患者及其家眷
先容急诊的有关制度及环境。
3、连结室内环境的平静、整齐、空气流通。并根据病症性质,调治温湿润程度。每日按时空气消毒。
四、建立急病病历、测体温、脉搏、呼吸,每日4次,持续3日。体温在37﹒5℃以上者,每4小时测1次。体温没事了后改为每日测
2次。
5、密切察看神志、瞳孔、脸色、脉息、舌象、肉皮儿、汗出、四体勾当、二便、治疗成效、副反映等环境,做好记载。发明病情
突变时,立即给予应急对症处理,同时报告医师,并做好急救的准备事情。
6、 建立有效的静脉通道,做好输液、给药、配血、输血及相应准备。
7、在共同急救历程中,必需严肃、认真、迅速、及时、准确,各项操作按正规要求执行,做好记载,注明执行时间。
8、任何时间检查各种导管是否畅通,发明异样,及时处理,并注意察看引流物的量、色、味以及性质,做好记载。
9、根据病情给予正确卧位。对焦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定,防止发生意外。
十、对疑似吃毒药、诊断不明的昏迷患者,按病情及时网络各类相应标本(如呕吐物、尿液等)送检。
1一、 对诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂。
1二、 发明流行症应该及时做好隔离消毒以及流行症报告。
13、凡有关法令、刑事胶葛的患者,在急救的同时,应及时向有关部分报告。
1四、手术患者做好手术前肉皮儿准备及药物过敏测试,做好记载,通知手术室。
15、 凡转科、转院的垂危患者应该做好护送及交接受职务情。
16、做好晨晚间照顾护士,连结床罩位整齐、舒适。做好口腔、肉皮儿照顾护士,预防并发症。
17、 出院患者应予以出院指导,床罩位做好终末处理。
第二节 内科一般照顾护士常规
一、病室环境连结整齐、舒适、平静,空气新鲜。根据病症性质适当调治温湿润程度。
二、根据病种、病情摆设病室。护送患者至指定床位休息。当令向患者(及陪送家眷)先容病区环境及举措措施的施用方法,先容作
息时间、探视及相干制度,请患者积极共同。先容主管医师、护士。并按划定做好相干照顾护士事情。
3、根据患者的环境,作有关的健康、生宣传教育,使之对疾病、治疗、照顾护士以及催进健康常识有一定了解,以积极共同。
四、忌克丈量进入医院体温、脉搏、呼吸、血压及体重,察看舌象、脉息,扣问有关过敏史,做好记载。并通知医师。
5、新进入医院患者丈量体温、脉搏、呼吸,每日3次,持续3日。体温没事了日后,改为每日次。若体温37﹒5℃以上者,改为每日4
次;体温39℃以上者改为每4小时1次;或遵医嘱执行。每日记载二便次数次,每周丈量体重1次,或遵医嘱执行。
6、需要书写照顾护士病历者,及时了解病情,准确、按时完成各项记载。
7、 按医嘱执行分级照顾护士。
8、 24小时留取三大常规(血、尿、便)标本送检。
9、重危患者按照医嘱须行特级照顾护士者,应制定照顾护士规划,认真实行,做好特护记载,并床头交交班。
十、时常到各处观察,及时了解、发明患者在糊口日常生活、口腹、睡眠以及情志等方面的照顾护士疑难题目,及时实行相应照顾护士措施。
1一、严密察看患者的神志、脸色、生命体征、舌脉息等变化。若发明病情突变,可先行应急处理,及时报告医师,并积极共同抢
救。
1二、 按照医嘱给予口腹,掌握口腹宜忌,并指导患者执行。
13、按照医嘱准确给药,做到发药到口。吃药的时间、温度以及方法,依病性、药性而定。注意察看吃药后的成效以及反映。并向患
者做好与药物有关常识的宣传教育,以取得共同。
1四、严格执行消毒隔离制度,预防院内交织传染。做好病床罩位的终末消毒处理。
15、 做好卫生宣传教育以及出院健康指导,并征求意见。
第五月节中秋年节 儿科一般照顾护士常规
一、病室环境连结清洁、舒适、平静;陈设简单,顺应患儿兴趣。根据病证性质调治病室温湿润程度。
二、根据病种、病情摆设病室。护送患儿至指定床位休息。当令向较大患儿或陪护家长先容病区环境及举措措施的施用方法,先容作
息时间、探视及相干制度,请患儿及家长共同。先容主管医师、护士。
3、根据患儿环境向患儿或家长作有关的健康卫生宣传教育,使之对疾病、治疗、照顾护士以及催进健康常识有一定了解,以极共同。
四、忌克丈量进入医院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重,(3岁之内酌情免测脉搏、呼吸、血压)察看舌象、脉息,向家长扣问患
儿有没有过敏史,做好记载。并通知医师。
5、新进入医院患儿每日丈量体温、脉搏、呼吸3次,持续3日,若体温37﹒5℃以上者,改为每日测4次;体温39℃以上者,每1~4
小时测体温1次;体温没事了日后,改为每日1次或遵医嘱执行。每日记载二便次数1次。
6、 每周测体重1次,重危患儿生命体征监视检测遵医嘱执行。
7、 按医嘱执行分级照顾护士。
8、 24小时留取三大常规(血、尿、便)标本送检。
9、危重患儿制定照顾护士规划,认真实行,做好记载,并床头交交班。
十、时常到各处观察,及时了解发明患儿在糊口日常生活、口腹、睡眠以及情志等方面的疑难题目,及时实行相应的照顾护士措施。
1一、严密察看患儿的神志、脸色、生命体征、囟门、形态、哭声、舌脉息、肉皮儿、二便等变化,若发明病情突变,可先行应急处
理,及时报告医师,并积极共同急救。
1二、 按医嘱给予口腹,掌握口腹宜忌,并指导患儿执行。
13、按医嘱准确给药,做到发药到口。吃药的时间、温度以及方法,依病性、药性而定。婴小儿童的煎药液50~100ml为宜,接纳少
量多次喂服。诠释以及注意察看吃药后的成效反映。
1四、严格执行消毒隔离制度,做好病床罩位的消毒处理,预防院内交织传染。
15、 做好卫生宣传教育以及出院健康指导,并征求意见。
第四节 妇科一般照顾护士常规
一、病室环境连结整齐、舒适、平静,空气新鲜。根据病症性质适当调治温湿润程度。
二、患者进入医院后按病情轻重,有没有传染送至指定的床位休息,向患者先容病区环境以及有关制度,先容主观医师、护士。
3、新进入医院及手术后患者测体温、脉搏、呼吸每日3次,持续3日;体温在37℃以上的者,每日丈量4次;体温达39℃以上及危重
患者,每4小时丈量1次,待体温没事了3日后改为每日1次;察看卵巢排卵功效的患者每日丈量根蒂根基体温。每日记载二便1次,每周测体
重、血压各一次。
四、 按医嘱举行分级照顾护士。
5、 24小时内留取三大常规标本送检。
6、时常到各处观察病房,及时了解患者的糊口日常生活、口腹、睡眠以及情志等环境,做好相应照顾护士。
7、严密察看患者神志、脸色、体温、脉息、呼吸、舌象、肉皮儿、汗出、二便、经血周期、阴道解除物及其流出量等环境,若发
现病情异样,立即报告大夫。并共同处理。
8、腹痛患者在未明确诊断时,禁用麻醉剂。大出血或疼痛剧烈时,应及时报告医师并做好输液、输血、急救及手术等准备事情
。
9、指导阴道分泌物多的患者每日清洁会阴;对不克不及自理者或留置导尿者,每日应予会阴部清洁消毒1~2次。
十、按医嘱给予相应食品,掌握口腹宜忌。急诊手术及呕吐频繁者,无医嘱前,暂禁食。
1一、加强情志照顾护士,消弭忧郁、焦虑、恐惧SL,怡情悦志,共同治疗。
1二、 按医嘱准确给药,察看药后成效以及反映。
13、 有传染者,执行流行症隔离常规。
1四、做好卫生宣传教育及出院指导,根据具体疾病,给予相应的有关常识的宣传以及指导。注意结合现实、通俗宜懂。
第五节 外科一般照顾护士常规
一、室环境连结整齐、舒适、平静,空气新鲜。根据病症性质适当调治温湿润程度。
二、根据病情摆设病室,护送患者到指定的床位休息,当令向患者(及陪护家眷)先容病区环境及举措措施的施用方法,先容作息时
间、探视及相干制度,请患者积极共同,先容主管医师、护士。
3、根据患者的环境,做有关的健康、卫生宣传教育,使之对疾病、治疗、照顾护士以及催进健康常识有一定的了解,以积极共同。
四、忌克丈量进入医院时的体温、脉搏、呼吸、血压及体重,察看舌象、脉息,扣问有没有过敏史,做好记载。并通知医师。
5、新进入医院患者每日丈量体温、脉搏、呼吸3次,持续3天。若体温37﹒5℃以上者改为每日4次,体温在39℃以上者改为每4小时
1次。体温没事了3日后,改为每日1次。手术患者每日测体温3次,持续3日。每日记载二便次数。
6、 24小时留取三大常规(血、尿、便)标本送检,并测定出凝血时间、血小板记数。共同大夫做好各项检查。
7、 按医嘱执行分级照顾护士。
8、 危重、大手术患者生命体征检验测定遵医嘱执行。
9、危重及大手术患者制定照顾护士规划,认真实行,做好记载,并床头交交班。
十、时常到各处观察,及时了解发明患者在糊口日常生活、口腹、睡眠以及情志等方面的照顾护士疑难题目,认真实行相应照顾护士措施。
1一、按医嘱给予口腹,严格掌握口腹宜忌。急诊进入医院手术患者在无医嘱前,暂不给予不论什么食品。
1二、 除特殊要求处理的创口,一般创口应连结敷料干燥,引流畅达,
若浸湿、脱落等应及时处理或报告医师,敷料按消毒隔离制度及时处理。
13、各种引流管应连结畅达,不受压、不脱落,注意引流液的量、性质及气味等。
1四、按医嘱准确给药,做到发药到口,吃药的时间、温度以及方法,依病情药性而定,注意吃药后成效以及反映。
15、 急性腹痛患者,诊断不明显时,禁用止痛剂或热罨。
16、 严格执行消毒隔离制度,做好病床罩位的终末消毒处理。
17、 手术患者做好手术准备、术后与麻醉后照顾护士。
18、 做好出院康复指导,并征求意见。
第六节 肛肠科一般照顾护士常规
一、室环境连结整齐、舒适、平静,空气新鲜。根据病症性质适当调治温湿润程度。
二、根据病种、病情摆设病室,护送患者到指定的床位休息,当令向患者(及陪护家眷)先容病区环境及举措措施的施用方法,先容
作息时间、探视及相干制度,请患者积极共同,先容主管医师、护士。
3、忌克丈量进入医院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重,察看舌象、脉息,扣问有没有过敏史,做好记载。并通知医师。
四、新进入医院患者每日丈量体温、脉搏、呼吸3次,持续3天。若体温37﹒5℃以上者改为每日4次,体温在39℃以上者改为每4小时
1次。体温没事了3日后,改为每日1次。每日记载二便次数1次。
5、 按医嘱执行分级照顾护士。
6、 24小时内留取三大常规(血、尿、便)标本送检,并测定出凝血时间及血小板记数。
7、危、重及大手术的患者制定照顾护士规划,认真实行,做好记载,并床头交交班。
8、时常到各处观察,及时了解发明患者的糊口日常生活、口腹、睡眠以及情志等方面的疑难题目,实行相应的照顾护士措施。需手术的患者,要做好
术前准备以及术后照顾护士及指导。
9、严密察看患者的神志、脸色、体温、脉搏、呼吸、舌象、脉息、肉皮儿、出汗、排便纪律及其性状等变化,若发明病情突变,
可先行应急处理,立即报告医师,并积极共同急救。
十、 按医嘱给予口腹,掌握口腹宜忌,并指导患者执行。
1一、 按医嘱准确给药,诠释以及察看吃药后的成效以及反映。
1二、 严格执行消毒隔离制度,预防院内交织传染。做好病床罩位
的终末消毒。
13、做好卫生宣传教育以及出院指导,并征求意见。
第七节 肉皮儿科一般照顾护士常规
一、病室环境连结整齐、舒适、平静,空气新鲜。根据病症性质适当调治温湿润程度。
二、根据病种、病情摆设病室,护送患者到指定的床位休息,当令向患者(及陪护家眷)先容病区环境及举措措施的施用方法,先容
作息时间、探视及相干制度,请患者积极共同,先容主管医师、护士长、责任护士。
3、新进入医院患者每日丈量体温、脉搏、呼吸3次,持续3天。若体温37﹒5℃以上者改为每日4次,体温在39℃以上者改为每4小时
1次。体温没事了3日后,改为每日1次。每日记载二便次数1次,入出院各测体重1次。重、危患者生命体征监视检测遵医嘱执行。
四、 按医嘱执行分级照顾护士。
5、 24小时内留取三大常规(血、尿、便)标本送检。
6、时常到各处观察病房,及时了解患者在口腹、情志、睡眠、糊口日常生活、二便等方面的照顾护士疑难题目,实行相应的照顾护士措施。
7、注意察看患者皮损形态、瘙痒部位、性质、程度,扣问病症的诱因、时间,做好相应的照顾护士措施。
8、 严密察看患者的神志、脸色、生命体征,舌象、脉息等变化。
9、按医嘱准确给药,并可根据证型不同,选择适宜的用药时间、温度与方法,诠释、察看吃药后的成效与反映。
十、根据病情,护士指导或协助患者举行药浴、湿敷、擦药等外治疗法时,应注意避风寒,防止伤风。注意察看药后有没有过敏、
疼痛或吸收中毒等征象的发生。如发明异样应及时报告医师。
1一、连结床铺清洁、平整,衣被宜绵软。紧张皮损者,直接接触肉皮儿的床罩、被套等,须颠末消毒后方可施用;继发传染者,应
按烫伤患者的照顾护士,床上用品每天改换并灭菌。
1二、 督促患者定期修剪指甲,制止抓破肉皮儿导致传染。
13、 遵医嘱给予相应的口腹,掌握口腹的宜忌,并指导患者执行。
1四、严格执行消毒隔离制度,做好床罩位的终末消毒处理,预防交织传染。对传染性皮炎应按流行症照顾护士常规执行。
15、 做好出院指导以及卫生宣传教育,并征求意见。
第八节 喉科一般照顾护士常规
一、患者进入医院后送至指定床位,向患者先容病区环境以及有关制度。先容主管医师护士。丈量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
二、病室环境连结清洁、舒适、平静、空气新鲜,根据病症的性质适当调治温湿润程度。
3、新患者进入医院每日测体温、脉搏、呼吸3次,持续3日。体温在37﹒5℃以上者,每日测4次;体温达39℃以上者,每4小时测1
次,待体温恢复没事了3日后,改为每日1次。每日记载二便1次。
四、 按医嘱举行分级照顾护士。
5、 24小时内留取三大常规标本送验。
6、时常到各处观察病房,及时了解患者的糊口日常生活、口腹、睡眠以及情志等环境,做好相应照顾护士。
7、严密察看患者的神志、脸色、声响、舌象、脉息、注意喉咙部黏膜的颜色、有没有肿胀、假膜及脓肿性分泌物。有呼吸坚苦者
,应严密察看呼吸。若发明病情突变,可先应急处理,并立即报告医师。
8、 按医嘱给予相应口腹,注意口腹宜忌。
9、按医嘱准确按时给药。里吃药应根据证型的不同,在吃药的时间温度方法上应遵循中药吃药原则。察看用药后成效以及反映,
做好记载。
十、 手术患者,做好手术前准备与手术后的照顾护士事情。
1一、 严格执行消毒隔离制度,防止发生交织传染。
1二、 定期做好卫生宣传教育以及出院指导。
第九节 骨伤科一般照顾护士常规
一、连结病室环境整齐、舒适、平静、空气新鲜。根据病症性质适当调治温、湿润程度。
二、接到患者进入医院通知后,应立即根据病情的需要选择并准备好病床,护送患者至指定床位,并协助摆好正确体位。危重患者应
立即转送ICU病房。
3、具体先容病区环境,有关规章制度:如查房、探视、作息制度等,先容主管医师以及护士,协助患者尽量加快顺应新的环境。
四、新进入医院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次,持续3日。体温在37﹒5℃以上者,每日测4次;体温达39℃以上者,每4小时测1
次,或遵医嘱。待体温恢复没事了3日后,改为每日1次。每日记载二便1次。
5、密切察看患者的神志、脸色、舌象、脉息及生命体征的变化,若有异样及时报告医师,并积极共同急救。
6、时常到各处观察病房,及时了解患者在糊口日常生活、口腹、睡眠、体位等方面的照顾护士疑难题目,实行相应的照顾护士。
7、根据患者的情志变化以及反映,举行相应的情志照顾护士,帮助患者尽量加快顺应新的脚色,处于接受治疗的最好状态。
8、 按医嘱给予相应的口腹,掌握口腹宜忌,并指导患者共同执行。
9、举行牵引、外固定的患者,执行相应照顾护士;手术患者按骨伤科手术照顾护士常规照顾护士。
十、按医嘱指导患者正确施用外治或里吃药,并察看用药成效及反映,做好记载。
1一、根据病情,指导并帮助患者举行合理有效的功效锻炼,使患者及家眷了解功效锻炼的意义、原则、方法及注意事变等。
1二、住院期间要对患者举行健康宣传教育。患者出院时做好出院指导。
第十节眼科一般照顾护士常规
一、者进入医院后,送至指定的床位休息。向患者先容病区环境与有关制度,先容主管的医师、护士。
二、室内连结整齐、平静、空气流通、光线柔以及以及偏暗,制止强光直射患眼及烟尘刺激,根据病症性质调治相宜的温、湿润程度。
3、促患者注意休息,知道并协助其摆设好糊口,做到日常生活有常。秋水应身分休息,忌看电视机,少阅报纸,尤其应制止在强光下 阅读。必要时出行佩戴有色秋水保护。
四、进入医院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次,持续3日。体温在37﹒5℃以上者,每日测4次;体温达39℃以上者,每4小时测1次 ,待体温恢复没事了3日后,改为每日1次。每日记载二便1次。
5、 医嘱举行分级照顾护士。
6、 24小时内,留取三大常规标本送验。
7、常到各处观察病房,及时了解患者的糊口日常生活、口腹、睡眠以及情志等环境,做好相应照顾护士。
8、 医嘱给予相应口腹,注意口腹宜忌。
9、切察看患眼的局部症状及神、色、脉、舌、二便以及随便症状的变化,若发明病情突变,立即报告医师,并共同处理。
十、格执行医嘱,准确按时滴用眼药。里吃药应该根据证型的不同,在吃药的时间、温度、方法上各有所异,察看用药的成效以及反映,做好记载。
1一、 术患者,做好手术前准备与手术后照顾护士。
1二、 严格执行消毒隔离制度,防止交织传染。
13、 做好卫生宣传教育以及出院指导。
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